银屑病的诊治指南解读(1)
【关键词】银屑病；糖皮质激素；外用；甲氨蝶呤；环孢菌素
银屑病是一种常见、易反复、病因复杂的慢性炎症性皮肤病，全世界范围内患病率为l%～3%，病情顽固，常需终身治疗。目前发现银屑病患者不仅仅是皮肤组织和关节受损，还常并发心血管疾病、肥胖、代谢综合征等。银屑病患者常出现焦虑、紧张等精神疾病状态，是一种反复发作的心-身失调的全身系统性疾病。银屑病的治疗过程漫长、复杂，指南提倡正规、安全和个体化治疗。
目前银屑病的治疗主要为药物治疗(分为外用药和内用药)、物理治疗、生物制剂治疗、心理治疗及祖国传统中医药治疗。银屑病可分为斑块型、点滴型、反相型、红皮病型和关节病型，各型的治疗有很大差异。银屑病如发生在头皮、面部、指甲需要采取特殊的治疗方法。银屑病发生在老年人、儿童和孕妇时治疗需特别谨慎。中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组制定了银屑病治疗指南，以规范银屑病的治疗，为患者提供最科学、最适合的治疗方案，以提高疗效，减少副作用，现就指南内容解读如下。
银屑病的外用药物治疗
外用治疗的药物主要为糖皮质激素、维A酸、维生素D3衍生物、角质促成剂、角质松解剂、钙调磷酸酶抑制剂、氟尿嘧啶等。应用时要根据皮疹的部位、性质等选择合适的药物和剂型。
长期用药的患者应采取间断式使用模式，以减少不良反应的风险。糖皮质激素应用较广，与角质松解剂水杨酸合用，可增加糖皮质激素的效能，推荐用在鳞屑较厚的银屑病斑块处；倍他米松与卡泊三醇合用，疗效比单独使用高，且在一个为期52周的临床研究中，没有发现明显的毒副作用，该方法推荐用在躯干和四肢，不能用在脸部或皮肤皱褶处。美国银屑病治疗指南和德国银屑病治疗指南均推荐倍他米松与卡泊三醇混合制剂治疗轻-中度银屑病，但鉴于中国的国情，推荐用于其他药物治疗不佳、顽固皮损的治疗。
目前应用较新的药物为他扎罗汀、他克莫司和吡美莫司(钙调磷酸酶抑制剂)。他扎罗汀有致畸性，不能用于孕妇，有潜在的光敏性，与光疗合用时，要谨慎。他克莫司和吡美莫司于2000年开始投入临床使用，主要用在脸部和皮肤皱褶处，缺少长期使用安全性的数据，可能会有潜在导致恶变发展的风险，但到目前为止没有临床证据表明外用钙调磷酸酶抑制剂增加患肿瘤的风险。
银屑病的内用药
甲氨蝶呤
甲氨蝶呤作为系统治疗银屑病的一线药物，具有疗效佳和成本低的特点。2008年，中国银屑病治疗指南中推荐甲氨蝶呤单独使用方法为：首次小剂量口服、肌内注射或静脉滴注，(2.5～5.0)mg/周，也用来评估服用后是否产生严重的骨髓抑制等毒副作用，尤其对于老年人，需要诱导剂量。如无异常，可逐渐增加剂量，平均剂量(10～15)mg/周，最大剂量不超过30 mg/周。随着症状的改善，逐渐减量，每4周减少2.5 mg。为降低使用剂量和毒副作用，甲氨蝶呤可与补骨脂素光化学疗法(PUVA)、窄谱中波紫外线(NB-UVB)光疗等联合使用。与秋水仙碱联合使用治疗全身泛发脓疱型银屑病；与环孢素联合使用治疗严重对药物不敏感的银屑病和银屑病关节炎。
甲氨蝶呤使用过程中需重点关注肝损害的发生，主要通过检测肝功能酶、肝脏组织活检，血清三型前胶原氨基端前肽(PIIINP)目前已经逐步取代肝活检用于评估肝纤维化。对于长期使用甲氨蝶呤的患者，因肝纤维化风险加大，应定期进行包括透明质酸、金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)和PIIINP的血清学监测，应用瞬时弹性成像技术、微泡超声技术、核磁共振影像等技术也可监测，以用于评估肝脏结构、功能及肝脏纤维化的程度。
维A酸类药物
维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物，其中阿维A是系统治疗银屑病的一线药物，治疗脓疱型、红皮病型银屑病疗效好。根据2008年中国银屑病治疗指南明确不同类型的银屑病，需要采用不同的治疗剂量，用药剂量范围在(0.25～1.00)mg/(kg·d)。
阿维A的优势在于与其他治疗手段联合使用及长期维持治疗要优于单独使用。2010年英国制定的阿维A皮肤科用药指南，推荐阿维A与PUVA或窄谱中波紫外线或卡泊三醇软膏合用治疗银屑病。阿维A不是免疫抑制剂，对免疫系统影响较小，没有剂量积蓄的限制，没有显著的肝、肾毒性，可用于慢性感染、免疫缺失的银屑病患者。
既往认为长期使用维A酸会导致脊柱前韧带钙化、骨刺增生等骨骼异常，但有几项关于采用维A酸类药物治疗后1年、3年、5年的随访研究，均未发现维A酸是骨骼发生异常改变的风险因素。
环孢菌素
环孢菌素被认为是非生物制剂系统性治疗药物中效能最高的，对于顽固难治的银屑病可快速起效。环孢素可用于患银屑病的孕妇，但有可能导致胎儿早产和体重过低，应慎重选择。环孢素的使用剂量是(2.53～5.0)mg/(kg·d)，连续使用要优于间断使用。环孢素治疗斑块型银屑病起效较快，但容易复发。病情控制后应逐渐减量或采用其他药物替换。对于体重范围在50～80 kg的轻-中度无禁忌证患者，可在饭前固定服用100 mg/d，该剂量有效安全。肥胖(BMI>30)的银屑病患者，低卡路里的饮食方式可增强环孢素的效能。环孢素具有肾毒性，与使用的剂量和时间有关。连续使用或间断使用的方式对于肾脏的损害没有明显的差异。由于环孢素积蓄剂量导致肾脏损害，使用时间要限定在1～2年，且对于使用者应每月监测血肌酐浓度，如高于正常值范围30%时，需立刻减量或停药。
银屑病的物理治疗
主要包括补骨脂素加长波紫外线疗法(PUVA)、长波紫外线、中波紫外线光疗(宽谱UVB和窄谱UVB)、准分子激光、浴疗等，可以与甲氨蝶呤、维甲酸、某些外用药和生物制剂联合使用。窄谱UVB与宽谱UVB及PUVA相比，安全性和有效性更高，并且可用于孕妇和儿童，作为泛发斑块型银屑病的一线治疗方法。开始剂量基于最小红斑量，另有研究报道对于多属于皮肤光反应m-Ⅳ型的亚洲人种，最小红斑量的确定可用光比色法来检测，该方法使窄谱UVB的临床应用更加便利。, http://www.100md.com(刘晓明)
银屑病是一种常见、易反复、病因复杂的慢性炎症性皮肤病，全世界范围内患病率为l%～3%，病情顽固，常需终身治疗。目前发现银屑病患者不仅仅是皮肤组织和关节受损，还常并发心血管疾病、肥胖、代谢综合征等。银屑病患者常出现焦虑、紧张等精神疾病状态，是一种反复发作的心-身失调的全身系统性疾病。银屑病的治疗过程漫长、复杂，指南提倡正规、安全和个体化治疗。
目前银屑病的治疗主要为药物治疗(分为外用药和内用药)、物理治疗、生物制剂治疗、心理治疗及祖国传统中医药治疗。银屑病可分为斑块型、点滴型、反相型、红皮病型和关节病型，各型的治疗有很大差异。银屑病如发生在头皮、面部、指甲需要采取特殊的治疗方法。银屑病发生在老年人、儿童和孕妇时治疗需特别谨慎。中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组制定了银屑病治疗指南，以规范银屑病的治疗，为患者提供最科学、最适合的治疗方案，以提高疗效，减少副作用，现就指南内容解读如下。
银屑病的外用药物治疗
外用治疗的药物主要为糖皮质激素、维A酸、维生素D3衍生物、角质促成剂、角质松解剂、钙调磷酸酶抑制剂、氟尿嘧啶等。应用时要根据皮疹的部位、性质等选择合适的药物和剂型。
长期用药的患者应采取间断式使用模式，以减少不良反应的风险。糖皮质激素应用较广，与角质松解剂水杨酸合用，可增加糖皮质激素的效能，推荐用在鳞屑较厚的银屑病斑块处；倍他米松与卡泊三醇合用，疗效比单独使用高，且在一个为期52周的临床研究中，没有发现明显的毒副作用，该方法推荐用在躯干和四肢，不能用在脸部或皮肤皱褶处。美国银屑病治疗指南和德国银屑病治疗指南均推荐倍他米松与卡泊三醇混合制剂治疗轻-中度银屑病，但鉴于中国的国情，推荐用于其他药物治疗不佳、顽固皮损的治疗。
目前应用较新的药物为他扎罗汀、他克莫司和吡美莫司(钙调磷酸酶抑制剂)。他扎罗汀有致畸性，不能用于孕妇，有潜在的光敏性，与光疗合用时，要谨慎。他克莫司和吡美莫司于2000年开始投入临床使用，主要用在脸部和皮肤皱褶处，缺少长期使用安全性的数据，可能会有潜在导致恶变发展的风险，但到目前为止没有临床证据表明外用钙调磷酸酶抑制剂增加患肿瘤的风险。
银屑病的内用药
甲氨蝶呤
甲氨蝶呤作为系统治疗银屑病的一线药物，具有疗效佳和成本低的特点。2008年，中国银屑病治疗指南中推荐甲氨蝶呤单独使用方法为：首次小剂量口服、肌内注射或静脉滴注，(2.5～5.0)mg/周，也用来评估服用后是否产生严重的骨髓抑制等毒副作用，尤其对于老年人，需要诱导剂量。如无异常，可逐渐增加剂量，平均剂量(10～15)mg/周，最大剂量不超过30 mg/周。随着症状的改善，逐渐减量，每4周减少2.5 mg。为降低使用剂量和毒副作用，甲氨蝶呤可与补骨脂素光化学疗法(PUVA)、窄谱中波紫外线(NB-UVB)光疗等联合使用。与秋水仙碱联合使用治疗全身泛发脓疱型银屑病；与环孢素联合使用治疗严重对药物不敏感的银屑病和银屑病关节炎。
甲氨蝶呤使用过程中需重点关注肝损害的发生，主要通过检测肝功能酶、肝脏组织活检，血清三型前胶原氨基端前肽(PIIINP)目前已经逐步取代肝活检用于评估肝纤维化。对于长期使用甲氨蝶呤的患者，因肝纤维化风险加大，应定期进行包括透明质酸、金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)和PIIINP的血清学监测，应用瞬时弹性成像技术、微泡超声技术、核磁共振影像等技术也可监测，以用于评估肝脏结构、功能及肝脏纤维化的程度。
维A酸类药物
维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物，其中阿维A是系统治疗银屑病的一线药物，治疗脓疱型、红皮病型银屑病疗效好。根据2008年中国银屑病治疗指南明确不同类型的银屑病，需要采用不同的治疗剂量，用药剂量范围在(0.25～1.00)mg/(kg·d)。
阿维A的优势在于与其他治疗手段联合使用及长期维持治疗要优于单独使用。2010年英国制定的阿维A皮肤科用药指南，推荐阿维A与PUVA或窄谱中波紫外线或卡泊三醇软膏合用治疗银屑病。阿维A不是免疫抑制剂，对免疫系统影响较小，没有剂量积蓄的限制，没有显著的肝、肾毒性，可用于慢性感染、免疫缺失的银屑病患者。
既往认为长期使用维A酸会导致脊柱前韧带钙化、骨刺增生等骨骼异常，但有几项关于采用维A酸类药物治疗后1年、3年、5年的随访研究，均未发现维A酸是骨骼发生异常改变的风险因素。
环孢菌素
环孢菌素被认为是非生物制剂系统性治疗药物中效能最高的，对于顽固难治的银屑病可快速起效。环孢素可用于患银屑病的孕妇，但有可能导致胎儿早产和体重过低，应慎重选择。环孢素的使用剂量是(2.53～5.0)mg/(kg·d)，连续使用要优于间断使用。环孢素治疗斑块型银屑病起效较快，但容易复发。病情控制后应逐渐减量或采用其他药物替换。对于体重范围在50～80 kg的轻-中度无禁忌证患者，可在饭前固定服用100 mg/d，该剂量有效安全。肥胖(BMI>30)的银屑病患者，低卡路里的饮食方式可增强环孢素的效能。环孢素具有肾毒性，与使用的剂量和时间有关。连续使用或间断使用的方式对于肾脏的损害没有明显的差异。由于环孢素积蓄剂量导致肾脏损害，使用时间要限定在1～2年，且对于使用者应每月监测血肌酐浓度，如高于正常值范围30%时，需立刻减量或停药。
银屑病的物理治疗
主要包括补骨脂素加长波紫外线疗法(PUVA)、长波紫外线、中波紫外线光疗(宽谱UVB和窄谱UVB)、准分子激光、浴疗等，可以与甲氨蝶呤、维甲酸、某些外用药和生物制剂联合使用。窄谱UVB与宽谱UVB及PUVA相比，安全性和有效性更高，并且可用于孕妇和儿童，作为泛发斑块型银屑病的一线治疗方法。开始剂量基于最小红斑量，另有研究报道对于多属于皮肤光反应m-Ⅳ型的亚洲人种，最小红斑量的确定可用光比色法来检测，该方法使窄谱UVB的临床应用更加便利。, http://www.100md.com(刘晓明)