眼袋整复术及其周边区域年轻化处理体会(2)
安奈德(昆明产)适量后消失。随访20例3个月至1年效果稳定。
5 讨论
5.1 本术式下睑皮肤切口改变的优点：下睑松弛的皮肤，眼轮匝肌的肥厚松弛，眶周脂肪突出和偶尔是骨骼(下眶缘突出)的老化状态，只有采取分层的广泛分离的皮肤瓣和眼轮匝肌瓣的方法，才能提供进入所有下眼睑结构的最好进路路径。皮肤切口在外眦处的改变，眼外侧皮肤切口的延伸部分应尽可能的水平，即在眶周外眦的水平线上，而不向外下方。优点：①有效防止外侧切口外下方延伸而使切口瘢痕收缩导致的外眦角牵拉下移；②外眦处切口水平方向向外延伸，有效地扩大了外眦处的分离范围，方便了颧突部位的分离和操作；③传统外眦处切口向外下的延伸把鱼尾纹区撇在了术区之外，通过切口方向的改变能方便地矫治鱼尾纹；④能方便地处理外眦韧带。“外眦折襞术”能方便地矫正轻度至中度下睑缘和眼周腱松弛。在外眦皮肤切口下，向内上稍作分离，用5-0可吸收线，束上外眦韧带，向外上方固定在眶外缘骨膜上，收紧打结固定，直到睑缘与眼球处于适当对合位置。
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5.2 本术式下睑眼轮匝肌处理的特点：下睑眼轮匝肌的切开在睫毛下保留4mm宽以上眼轮匝肌完整的连续性，不损伤眼裂的闭合功能，也能保留下睑的动态支持结构。眶隔前分离至眶下缘下2～3mm，外侧眼轮匝肌下分离在眶外缘骨膜上达颧突最高点处，充分分离和松解下眶缘皮肤韧带、王韧带和外眦皮肤韧带，使这些韧带产生的沟及凹陷现象消失，也能方便这些区域之上的组织最大程度地上移。眼轮匝肌的去除在鱼尾纹较明显的外眦处最多，略呈底在内、尖在外的三角形，即可解决鱼尾纹内重外轻的问题。解剖上，眼轮匝肌在外眦处及外眦外侧交叉愈着，结合致密，部分转化为外眦皮肤韧带，所以，外眦延伸的眼轮匝肌切口呈水平方向，眼轮匝肌切除悬吊固定愈合后的瘢痕组织与韧带组织相近似，所以，没有改变眶外缘区域的解剖，也无形态上的不良改变。眉梢的上提作用，眉梢部位上的额肌与其下的外眶部眼轮匝肌的拮抗作用保持其位置的平衡，眶外部眼轮匝肌的部分切断并与骨膜固定，一方面是解除了眉梢部位向下的拉力，另一方面解除了面中部对其向下的牵拉，所以，术后眉梢部位呈现为上提的效果。眼轮匝肌外眦处的一横、一竖二针的眶外缘骨膜的悬吊固定，一横针，加强了下睑区的静态支持结构，一竖针，有提升颧突区松弛了的眼轮匝肌眶部及颧突区组织的作用，也包含了眼轮匝肌下的“王韧带”的提紧作用。眼轮匝肌的悬吊不能过紧、过高，以肿胀麻醉下稍紧的肌张力固定，以防下睑退缩或手术眼畸形。
, 百拇医药
5.3 本术式下睑眶隔脂肪及眶隔膜处理的特点：对于眶隔脂肪的疝出，传统的方法多以去除眶隔脂肪的方法处理。眶隔脂肪有支撑眼球和保持下睑年轻丰满度的作用，笔者不主张去除。眶隔脂肪的疝出主要是下睑眶隔松弛的结果。有采取“弓状缘释放”眶隔脂肪及眶隔膜下移重置填充弓状沟的处理办法，也有在下睑板与下眶缘问去除脂肪间断缝合眶隔膜的方法。下睑睑板下的网状结构及门栓韧带是眶隔膜上的囊状筋膜的增厚部分，对眼球及内外眦韧带有支持作用，它的松弛也会引起眼球下降和眶脂肪的疝出。通过加强眶隔及网状结构、矫正其松弛的方法，就能解决眶隔脂肪的疝出问题。笔者采用横向的、从内眦到外眦水平方向的、连续的加强缝合。在垂直方向上，上、下挂上眶隔膜和网状结构，有双重作用：即垂直方向的连续折叠，收紧后内外水平方向也同时收紧，眶隔膜的均匀收紧，网状结构及门栓韧带也同时得到收紧，使眶隔膜和网状结构及门栓韧带恢复至正常的紧度，即刻可见膨出的眶隔脂肪平展，注意不可过紧或过松，两端打结要牢靠。
5.4 本术式面中部的提升：国外多采用内窥镜的骨膜下分离的办法，设备要求高，肿胀严重。李太颖等用附加口内切口的联合下睑缘切口的方法，在面中部骨膜下剥离的范围有限。面中部的老化主要是面中部皮肤的松弛，皮下组织主要是脂肪组织的萎缩塌陷、颧脂肪垫及颊脂肪垫的松弛下垂所致。临床中观察，骨膜上的这些组织移动度较大，皮肤与颧脂垫结合较紧密，而颧脂垫与其下的组织结合较疏松，所以，颧脂垫的上提固定是主要需解决的问题。本术式中通过对下眶缘皮肤韧带、王韧带、外眦皮肤韧带的切开分离及松解，外眦部的眼轮匝肌瓣(包含“王韧带”)的上提悬吊固定，相当于二代除皱术中的SMAS提紧。而对颧脂肪垫的进一步悬吊固定，则加强了面中部的提升效果，使得鼻唇沟的变浅更加明显。并且恢复了颧突部位的年轻化紧致轮廓。面中部及颧脂垫的强幅度上提，从而带动双侧口角的明显上移，矫正了双侧口角的下垂。同时，面中部的宽度既颧突部的外突度现行及以往的方法都是通过其它的手术方法另行处理，而本术式中，通过上提颧脂垫时悬吊点和固定点的处理，可以方便的改变颧突部的宽度。颧脂垫是面部皮下脂肪最厚的部位，正是因为它的厚度，所以颧脂垫上提时的轻度内移或外移，对颧突部的外凸度改变就很明显。不用再另外地做骨性的降颧突或通过假体置入来隆颧突了。
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5.5 下睑退缩问题：中面部下降是导致下睑退缩的原因之一，本术式提升了面中部，加强了下睑的支持结构，同时在力学原理上，使下睑区着力点外移至外眦处，本身就具有矫正下睑退缩的功能，更能预防其发生。
5.6 本术式由于剥离层次多，分离范围广泛，所以一定要加强术前凝血功能的检查及预防。术后加压包扎要妥善。观察中发现，球结膜水肿出现于下睑松弛较重的受术者，可能与下睑结膜囊过度松弛、由于下睑区提升提紧使其多余所致，一般均可自行消失，滴抗生素眼药水即可。术后下睑硬结，出现于术中出血偏多的受术者。在眼轮匝肌下眶隔膜前的积血不易吸收，易机化，有学者在缝合前每侧预先放入0.2ml强的松龙注射液预防硬结的发生，也能使术后下睑紧缩感大大减轻。若术后下睑出现硬结，则视硬结大小，在深层硬结内每侧注射0.1～0.3ml曲安奈德注射液即可消失。为达到下眼睑整形的最佳效果，眼袋整复术应注意与眼裂周围结构及面中部的平衡与协调。目前，由于国人的美学意识、经济原因及医者的综合技术等原因，还普遍局限于单一部位的手术效果，这常导致一些术后“畸形”或者呈现局部年轻化而产生面部的结构不和谐。正是基于以上考虑，本术式除了眼袋整复术的改进外，拓展了面中部提升术和外眦整形的去鱼尾纹术，使整个下睑区及其周边区域协调一致，达到了较大范围的年轻化改变，本术式经下睑切口，通过拓展，同时达到修复眼袋，提升面中部，变浅鼻唇沟，消除鱼尾纹，提升口角，上扬眉梢，调整面中部颧突宽窄的多重美容整复效果。多重的美容作用，符合美容外科发展原则及发展趋势。下睑区及面中部由于其结构的复杂性，需要临床医师们的不断探索研究。, 百拇医药(张聚栋)
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5.1 本术式下睑皮肤切口改变的优点：下睑松弛的皮肤，眼轮匝肌的肥厚松弛，眶周脂肪突出和偶尔是骨骼(下眶缘突出)的老化状态，只有采取分层的广泛分离的皮肤瓣和眼轮匝肌瓣的方法，才能提供进入所有下眼睑结构的最好进路路径。皮肤切口在外眦处的改变，眼外侧皮肤切口的延伸部分应尽可能的水平，即在眶周外眦的水平线上，而不向外下方。优点：①有效防止外侧切口外下方延伸而使切口瘢痕收缩导致的外眦角牵拉下移；②外眦处切口水平方向向外延伸，有效地扩大了外眦处的分离范围，方便了颧突部位的分离和操作；③传统外眦处切口向外下的延伸把鱼尾纹区撇在了术区之外，通过切口方向的改变能方便地矫治鱼尾纹；④能方便地处理外眦韧带。“外眦折襞术”能方便地矫正轻度至中度下睑缘和眼周腱松弛。在外眦皮肤切口下，向内上稍作分离，用5-0可吸收线，束上外眦韧带，向外上方固定在眶外缘骨膜上，收紧打结固定，直到睑缘与眼球处于适当对合位置。
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5.2 本术式下睑眼轮匝肌处理的特点：下睑眼轮匝肌的切开在睫毛下保留4mm宽以上眼轮匝肌完整的连续性，不损伤眼裂的闭合功能，也能保留下睑的动态支持结构。眶隔前分离至眶下缘下2～3mm，外侧眼轮匝肌下分离在眶外缘骨膜上达颧突最高点处，充分分离和松解下眶缘皮肤韧带、王韧带和外眦皮肤韧带，使这些韧带产生的沟及凹陷现象消失，也能方便这些区域之上的组织最大程度地上移。眼轮匝肌的去除在鱼尾纹较明显的外眦处最多，略呈底在内、尖在外的三角形，即可解决鱼尾纹内重外轻的问题。解剖上，眼轮匝肌在外眦处及外眦外侧交叉愈着，结合致密，部分转化为外眦皮肤韧带，所以，外眦延伸的眼轮匝肌切口呈水平方向，眼轮匝肌切除悬吊固定愈合后的瘢痕组织与韧带组织相近似，所以，没有改变眶外缘区域的解剖，也无形态上的不良改变。眉梢的上提作用，眉梢部位上的额肌与其下的外眶部眼轮匝肌的拮抗作用保持其位置的平衡，眶外部眼轮匝肌的部分切断并与骨膜固定，一方面是解除了眉梢部位向下的拉力，另一方面解除了面中部对其向下的牵拉，所以，术后眉梢部位呈现为上提的效果。眼轮匝肌外眦处的一横、一竖二针的眶外缘骨膜的悬吊固定，一横针，加强了下睑区的静态支持结构，一竖针，有提升颧突区松弛了的眼轮匝肌眶部及颧突区组织的作用，也包含了眼轮匝肌下的“王韧带”的提紧作用。眼轮匝肌的悬吊不能过紧、过高，以肿胀麻醉下稍紧的肌张力固定，以防下睑退缩或手术眼畸形。
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5.3 本术式下睑眶隔脂肪及眶隔膜处理的特点：对于眶隔脂肪的疝出，传统的方法多以去除眶隔脂肪的方法处理。眶隔脂肪有支撑眼球和保持下睑年轻丰满度的作用，笔者不主张去除。眶隔脂肪的疝出主要是下睑眶隔松弛的结果。有采取“弓状缘释放”眶隔脂肪及眶隔膜下移重置填充弓状沟的处理办法，也有在下睑板与下眶缘问去除脂肪间断缝合眶隔膜的方法。下睑睑板下的网状结构及门栓韧带是眶隔膜上的囊状筋膜的增厚部分，对眼球及内外眦韧带有支持作用，它的松弛也会引起眼球下降和眶脂肪的疝出。通过加强眶隔及网状结构、矫正其松弛的方法，就能解决眶隔脂肪的疝出问题。笔者采用横向的、从内眦到外眦水平方向的、连续的加强缝合。在垂直方向上，上、下挂上眶隔膜和网状结构，有双重作用：即垂直方向的连续折叠，收紧后内外水平方向也同时收紧，眶隔膜的均匀收紧，网状结构及门栓韧带也同时得到收紧，使眶隔膜和网状结构及门栓韧带恢复至正常的紧度，即刻可见膨出的眶隔脂肪平展，注意不可过紧或过松，两端打结要牢靠。
5.4 本术式面中部的提升：国外多采用内窥镜的骨膜下分离的办法，设备要求高，肿胀严重。李太颖等用附加口内切口的联合下睑缘切口的方法，在面中部骨膜下剥离的范围有限。面中部的老化主要是面中部皮肤的松弛，皮下组织主要是脂肪组织的萎缩塌陷、颧脂肪垫及颊脂肪垫的松弛下垂所致。临床中观察，骨膜上的这些组织移动度较大，皮肤与颧脂垫结合较紧密，而颧脂垫与其下的组织结合较疏松，所以，颧脂垫的上提固定是主要需解决的问题。本术式中通过对下眶缘皮肤韧带、王韧带、外眦皮肤韧带的切开分离及松解，外眦部的眼轮匝肌瓣(包含“王韧带”)的上提悬吊固定，相当于二代除皱术中的SMAS提紧。而对颧脂肪垫的进一步悬吊固定，则加强了面中部的提升效果，使得鼻唇沟的变浅更加明显。并且恢复了颧突部位的年轻化紧致轮廓。面中部及颧脂垫的强幅度上提，从而带动双侧口角的明显上移，矫正了双侧口角的下垂。同时，面中部的宽度既颧突部的外突度现行及以往的方法都是通过其它的手术方法另行处理，而本术式中，通过上提颧脂垫时悬吊点和固定点的处理，可以方便的改变颧突部的宽度。颧脂垫是面部皮下脂肪最厚的部位，正是因为它的厚度，所以颧脂垫上提时的轻度内移或外移，对颧突部的外凸度改变就很明显。不用再另外地做骨性的降颧突或通过假体置入来隆颧突了。
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5.5 下睑退缩问题：中面部下降是导致下睑退缩的原因之一，本术式提升了面中部，加强了下睑的支持结构，同时在力学原理上，使下睑区着力点外移至外眦处，本身就具有矫正下睑退缩的功能，更能预防其发生。
5.6 本术式由于剥离层次多，分离范围广泛，所以一定要加强术前凝血功能的检查及预防。术后加压包扎要妥善。观察中发现，球结膜水肿出现于下睑松弛较重的受术者，可能与下睑结膜囊过度松弛、由于下睑区提升提紧使其多余所致，一般均可自行消失，滴抗生素眼药水即可。术后下睑硬结，出现于术中出血偏多的受术者。在眼轮匝肌下眶隔膜前的积血不易吸收，易机化，有学者在缝合前每侧预先放入0.2ml强的松龙注射液预防硬结的发生，也能使术后下睑紧缩感大大减轻。若术后下睑出现硬结，则视硬结大小，在深层硬结内每侧注射0.1～0.3ml曲安奈德注射液即可消失。为达到下眼睑整形的最佳效果，眼袋整复术应注意与眼裂周围结构及面中部的平衡与协调。目前，由于国人的美学意识、经济原因及医者的综合技术等原因，还普遍局限于单一部位的手术效果，这常导致一些术后“畸形”或者呈现局部年轻化而产生面部的结构不和谐。正是基于以上考虑，本术式除了眼袋整复术的改进外，拓展了面中部提升术和外眦整形的去鱼尾纹术，使整个下睑区及其周边区域协调一致，达到了较大范围的年轻化改变，本术式经下睑切口，通过拓展，同时达到修复眼袋，提升面中部，变浅鼻唇沟，消除鱼尾纹，提升口角，上扬眉梢，调整面中部颧突宽窄的多重美容整复效果。多重的美容作用，符合美容外科发展原则及发展趋势。下睑区及面中部由于其结构的复杂性，需要临床医师们的不断探索研究。, 百拇医药(张聚栋)