新型农村合作医疗(1)
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在2003年抗击非典过程中严重地暴露出我国农村公共卫生体系和三级卫生服务网络存在的许多薄弱环节。农村卫生事业投入严重不足，医疗卫生体制改革严重滞后；农村三级卫生服务网络很不健全，运营困难；农村医疗卫生机构机制不活，设施陈旧，人浮于事，效率不高；农村卫生技术人才匮乏，服务水平和质量低下；农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折，全面萎缩。同许多发展中国家一样，我国目前的农村医疗卫生状况、农民健康状况令人担忧。传染病、地方病等仍严重危害着农民健康。全国乙型肝炎病人和病毒携带者有1亿多人，艾滋病病人和病毒感染者有84万人，其中艾滋病病人约8万人，大部分在农村。血吸虫病在局部地区有复发之势。一些地方病发病率仍然很高。农民因病致贫、因病返贫问题突出。所有这些不仅严重威胁着农民的健康，也严重影响了农村经济发展和社会稳定，制约了农民脱贫致富奔小康。因此，进一步解决新形势下的农村医疗卫生问题，成为我们面临的一项十分重大而紧迫的任务。
(摘自国务院副总理吴仪2003年12月4日在全国新型农村合作医疗试点工作会议上的讲话 )
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农村医疗——被人们遗忘的角落
在非典流行期间，许多人在为农村捏着一把汗，幸亏非典只是随着流动人口在大城市中肆虐。如果在农村中传播开，后果不堪设想。此时，人们才意识到平时几乎完全被忽视的农村医疗问题。我国是农业大国，农村人口有9亿，但是他们大多数缺乏最基本的医疗卫生保障。我国农村医疗卫生条件不容乐观。
在2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名。中国在“财务负担公平性”(卫生绩效评估中的一项指标)方面排名188位，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。而上世纪改革开放之前，中国由于实行合作医疗制度，在广大农村建立了各种不同层次的医疗卫生保健机构，使卫生状况显著改善、居民期望寿命显著增加，而被世界银行誉为成功的“卫生革命”。为何在中国经济高速向前发展的时候，我们的农村医疗卫生保健工作却停滞不前，甚至倒退？何以反差如此之大？人们不禁要问中国的农村医疗到底怎么了？
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在刚结束的全国政协十届二次会议上，方廷钰委员就大声疾呼，各界要关注农村公共卫生问题，他在题为《切实改善乡村医疗卫生条件》的发言中就指出了农村医疗卫生事业主要存在的几个问题：
投入严重不足，运转日见艰难
公共卫生事业是经济社会发展的一个重要组成部分，是政府的责任，决不是卫生部门的“独角戏”。卫生部门的任务很明确，一是制定政策，实行监督管理，二是提供优质服务，而卫生经费的投入毫无疑问应该以政府为主，决不能将其向社会或市场一推了之。但现在政府对基层农村卫生经费投入的现状如何呢?答案是人均不到城市的四分之一!他举出调研中的一个例子：一个30万人口的县级市，农民占了20万人。全县总卫生经费投入300多万元，15个乡的全部卫生经费投入为147.70万元，其中，退休人员的工资就占了126万，剩下的21万元还要维持232位在职人员的工资生计，结果举债800万元，其中欠药款300多万元，欠基建费200万元，欠工资55万元，欠集资款48万元，令人费解的是，他们竟然还欠世界银行的贷款100万元，有4个卫生院因无力偿还债务被起诉。有一个县全部乡(镇)卫生院在职人员工资差额补贴仅为29.19%，业务经费更是少得可怜，有就给一点，没有就让卫生院自己去挣；一些卫生院矛盾尖锐，上访频繁，已经影响到了社会安定。
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网络破损，卫生资源分散
县医院、乡(镇)卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络，用基层的话说“县是龙头，乡是枢纽，村是网底”。目前，县医院的日子还过得马马虎虎，但作为为农民提供基本预防和医疗保障的乡、村两级卫生机构，“枢纽不灵，网底不牢”的现象已经很严重了，再不好好管管，整个网络都有可能瘫痪。虽然有的地方已将乡(镇)卫生院的人员工资、业务经费划到县卫生行政部门管理，但历史欠账仍旧压得他们喘不过气来，许多卫生院实际上已经破产；村卫生所的情况更糟，要么承包给了个人，要么名存实亡。基层的卫生干部还反映，农村的计划生育和医疗卫生工作分属不同单位管辖，但许多计生办也在开展医疗服务，他们经费有保障，又有自己的医疗设备和医务人员，条件往往比卫生院还强，结果造成房屋、设备、人员等资源的重复浪费。
人才设备匮乏，重医轻防突出
方廷钰委员在某省进行调查时，发现那里的乡(镇)卫生院，有21%不能开展“三大常规”检查，23.7%不能开展婴儿接生，34%没有X光机，许多仍然靠血压计、听诊器和体温表“老三样”看病。有的卫生院房屋破旧，耗子成灾，七角钱一天的住院费也没人来住；有的卫生院各种检查化验还用手工操作，连一台半自动生化仪也买不起。调查还发现，大多数卫生院里，中专毕业生占多数，乡医中无学历的也有不少，最大的问题是人才不愿来，来了留不住。有所卫生院本来大专生有7人，由于工资低，条件差，又调走了4人，至于本科生更是稀少了。长此下去，乡、村卫生院(所)靠什么维持?基层的同志还反映，“非典”时期，乡、村两级卫生机构都倾尽人力物力，培训人员，调查巡诊，对疫区来的人进行隔离观察，全都是无偿的，后来也末见补偿，有的地方连一人5角钱的卫生预防保健费都取消了。在这种情况下，农村两级卫生网不得不把工作重点从预防为主转向治疗为主，重医轻防的现象突出，但农民又看不起病，门诊和住院率低，卫生院为了生存只能走以药养医的道路。
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断裂的社会与统一的医疗市场——农村医疗不能承受之“重”
农村基本医疗保障恶化的症结何在？清华大学社会学系教授孙立平先生在他的《断裂社会中的农村医疗》一文中指出，断裂的社会与统一的医疗市场的并存是症结的关键。这种断裂的表现之一就在城乡之间。按国际劳工组织发表的1995年36个国家的资料，绝大多数国家的城乡人均收入比都小于1.6，只有3个国家超过了2，中国是其中之一。在此后的几年中，我国城乡之间在收入上的差距更是有增无减。按照有关部门公布的资料，目前我国城乡居民人均收入的差距是3倍，据国务院发展研究中心一个课题组的研究是4倍多，而权威部门未公开发表的研究结论则是将近6倍。如此之大的城乡差距在世界上也是少见的，巨大的收入差距事实上已经使得城市和农村成为两个截然不同的生活世界。
问题在于，在这样一个断裂的社会中，医疗市场却是统一的，医药和医疗的价格是依据城市的标准制定的。甚至诸如什么是疾病、什么样的疾病是可以治疗或不能治疗的、什么样的疾病要进行何种方式的治疗等问题，也是由这个以城市为标准的医疗系统界定出来的。绝大多数农民享受不到医疗社会保障且缺少最基本的医疗条件。与此同时，大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里。在1999年，我国卫生总费用第一次达到世界卫生组织规定的最低标准即占GDP的5%。也就是说，目前我国每年在医疗卫生上的总花费大约是5000亿元，平均每人约400元。但稍微分析一下就可以知道，在这5000亿元中，大部分是属于国家财政投入到城市或由城市居民自己支付的。因此，如果单算城市部分，城市居民的人均卫生医疗费用会大大超过400元或GDP的5%(这个比例可能是畸高的)，而农村居民会远远低于这个数字。这种医疗资源的配置不仅直接造成资源分配的不平等，而且由于拉高医疗市场中的价格而进一步恶化了贫困群体的就医条件。
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更重要的是，断裂的社会与统一医疗市场的并存，不仅使得农民看不起病，而且也使得任何在农村建立医疗社会保障的措施失去可能。无论是合作医疗制度还是其他医疗社会保障制度，除了国家财政可以提供一些补助之外，大部分费用仍然需要农村自己承担。而在城乡过大的收入差距与统一医疗市场并存的背景之下，这样的合作医疗或医疗社会保障制度是无论如何也无法承担这个由统一的医疗市场所决定的价格而带来的经济重负的。如果再考虑到另外两个因素：一是中国人口中的70%左右在农村，农村人口的绝对数在9亿左右；二是由于体制的以及其他的种种因素，造成医疗价格的畸高。可以说，如果不解决这个问题，任何农村医疗社会保障制度都会被这个市场中的价格所压垮。
中国社会科学院经济研究所副所长朱玲认为，问题主要出在基本医疗保健服务的分配和供给方面。
第一，城乡之间医疗保健资源分配不均等的状况加剧。1998年与1978年相比，我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。全国第二次卫生服务调查结果显示，1997年我国农村年人均医疗费226.8元，与1992年相比，每人门诊费用增加了3.3倍，住院费用增加了2.1倍，远远超过同期农民收入增长。难怪国家在此期间虽然对农村三级卫生网投资不少，农民还在抱怨就医不便药品太贵。这说明，仅仅是由于投资没有完全落到农民最需要的地方，这类项目就难以收到预期的社会效果。
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第二、政府对药品销售环节管理监督不力难以遏制肆意违规加价的行为。在药品涨价速度高于农民收入平均增长速度的情况下，低收入人群的医疗服务可得性必定下降。农民反映说：“现在家里人生病只能小病硬扛，大病等死!”这种强烈的愤慨听来令人震撼。
第三，公共卫生机构的运行主要依赖于收费由于医疗服务定价偏低，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品。至于村庄里的个体乡村医生，尽管多半就是原来的卫生员或赤脚医生，但由于其收入直接与医疗服务供给和药品销售挂钩，也不再能胜任一些具有社会目标的职能。原因在于他们对利润的追求既与群体预防和健康教育一类的公共保健活动目标不相容，又与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。
第四，疾病预防项目的公共投资不足加之预防保健网的部分私有化和市场化，健康教育活动开展不力。自经济改革始，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小。减少的趋势以1978年—1993年期间最为明显，从0.11下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年不过人均1.3元(World Bank，1997数据)。如果考虑到此间通货膨胀的因素，这实际上呈现的也是下降趋势。
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近20年来，由于人口流动增加、生活方式和饮食结构变化以及环境恶化等原因，农村常见病多发病已扩展到非传染性慢性疾病。无论何等人家，但凡有人患此类疾病，多半都会使全家生活水平因连续不断的医药支出而下降，有些家庭还因此陷入贫困。倘若患者恰恰是主要劳动力，那就连维持家庭正常收入水平都成了问题。这正是近年来贫困问题研究中时常提到的因病致贫的情形。这些疾病的发生率原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫活动范围，并未延伸到非传染病预防领域，农村健康教育的经费无保障，基层卫生人员的培训又不足，故而难以开展有效的卫生宣传咨询活动。
路在何方？——走出农村医疗困境的探讨
孙立平先生认为重建农村公共医疗体系的一个基本前提，就是建立一个低价格运行的农村医疗卫生体系的运行机制。对如何建立起这样低价格运行的农村医疗卫生体系的运行机制，他认为首先这个机制以及在这个机制基础上建立的农村医疗卫生体系，没有国家的投入是决然建立不起来的。改变政府医疗投入在城乡之间严重失衡的现象，加大对农村医疗卫生的投入。
如何使政府的这种投入能够产生预期的效果？他提出这样几种设想：第一，建立一种半商业性质、半社会保障性质的农村居民医疗保险，部分解决农民的大病医疗问题。第二，直接向农民发放医疗券。这种医疗券可以按照一定数额每年向农民发放。农民在就医时可以用医疗券支付一定比例的医疗费用。对于医疗券本身，可以全家合起来使用，如果年内没有用完，可以跨年使用。第三，以基金项目运作的方式，改善农村的公共卫生条件，解决包括饮用水、厕所等在内的对农民健康有直接影响的环境问题。
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