读经典做临床在于对医道的“悟”与“仿”(3)
五味子酸敛以护肾阴，使本方为温散寒饮而不伤正气。统观本方外解表寒，能温通三焦，有治上中下三焦寒饮之功效。大青龙汤证之“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。大青龙汤乃风寒束表，津液郁滞，里有郁热，故取解表清里之法，令汗出邪解，犹如龙升雨降，郁热顿除。“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。大青龙汤为发汗之剂，麻黄味甘温，桂枝味辛热。故以甘辛相合而为发散之剂。甘草味甘平，杏仁味甘苦，苦甘为助，佐麻黄以发表，大枣味甘温，生姜味辛温辛甘相合，佐桂枝以解肌。是以石膏为使，昧甘辛微寒，质重而又专达肌表者，清热除烦。犹如春热而烦躁，雷雨解而致和焉。人之汗以天地之雨名之，譬若亢热已极，一雨而凉。利小便或下而调水道，津液与人身之元气是互相生化的。在心肺阳气的作用下，水经肾的气化作用化而为气，然后布散全身，护卫肌表。使脏腑活动得以正常进行，从而促成津液的化生。水化为气，气化为水，元气和津液存在着密切的关系。一旦水的通调发生障碍，便会影响到气的功能，引起气的病变，甚则可累及于血。正如清·唐宗海《血证论·阴阳水火气血论》所说“治气即是治水，治水即是治气。”五苓散证之太阳表邪未解，循经内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，或在太阳表证期间膀胱气化机能低下，饮水过多，不及气化，水液内留阻遏膀胱气化机能。津液不能输布上承则口渴、消渴或渴欲饮水。废水不能排泄则小便不利或小便少。水畜下焦，气机蕴遏故少腹苦里急。水邪上逆，阻滞中焦气机则心下痞。水邪上逆，胃失和降则渴欲饮水，水人则吐。治宜外疏内利，通阳化气利水。五苓散主之。本方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成。具有利水渗湿，温阳化气之功效。从而达到津液和调，气化如常，表里双解。猪苓汤证之下利而热渴，是阴虚而水热互结，非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者，是水气所犯使然；水气犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停而津不上布则渴；阴虚有热，上扰神明则心烦不得眠。小便不利是水热互结于下焦，津液不得下通也。故治当育阴清热利水。猪苓汤主之。二苓泽泻甘淡渗湿利水，阿胶甘平育阴以润燥，滑石清热通窍以利小便。又滑石，白色通肺，滋少阴之源也。泽泻、阿胶，咸先人肾，壮少阴之体；二苓、滑石，淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。大陷胸汤(丸)证，因误下邪热内陷，或未经误下，邪热内入与水饮相互搏结而形成结胸证。关脉沉说明水饮结于心下，寸浮关沉之脉，提示热与有形之痰水结于胸膈。大陷胸汤为泻热逐水之峻剂，其中甘遂辛苦而寒，能泻热，又能泻水逐饮，长于泻胸腹之积水，如《本草逢原》记载“水道利，则水气散；谷道利，则宿积除。甘遂行水气则逐宿积，故利水谷道”。大黄苦寒，泻热、荡实。芒硝软坚，破水热之结。大黄配甘遂能清热泻下，峻逐水饮；芒硝助甘遂能逐水荡涤邪热。三药相伍，泻热逐水之力迅猛，可使水热之结，从大便泻下无余。因甘遂有毒，泻下峻猛，故须中病即止，不可过量，故方后注有“得快利，止后服”之告诫。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之(135)。”伤寒六七日，虽未经误下，邪气亦可由表传里，热与水结而成实，产生热实结胸证。大结胸为水热互结，法当泻热逐水破结，治用大陷胸汤。若“水结在胸胁”者，可用大陷胸汤泻热逐水破结。柯韵伯说：“热入里是结胸之因，水结是结胸之本”，二者缺一不成结胸。张隐庵还特别提出：“大结胸之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。”大结胸证，为外邪入里，热与水结于胸胁。证见膈内疼痛拒按，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹，手不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热。治当泻热逐水，用大陷朐汤。这类热实结胸证，病情类似少阳兼阳明里实证，病位涉及胸胁，故治宜大陷胸汤。“太阳病，重发汗而后下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之(137)。”太阳病若重发汗，已伤津液，复攻下，津液大伤，而致邪热内陷，水热互结形成大结胸证。因达经误治津伤胃燥，故有五六日不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热等阳明腑实证的表现。这是热实结胸的重证，可用大陷胸汤荡涤水热实邪。温化而调水道，如苓桂术甘汤证之“伤寒，若吐、若下后。心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯：筝桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤证主治心下有痰饮，胸胁支满，目眩，及伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘草崇脾土以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化，则痰饮悉蠲矣，水饮旋从小便去。桂枝去桂加茯苓白术汤证，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然服桂枝汤或下之，虽不切中病情，而病气亦已衰矣。兹为脾虚水停，太阳经府被水邪所遏。头项强痛，翕翕发热，而脉不云浮，亦不恶寒恶风，翕翕乃微开微阖之象，是未可与头痛发热并论者，独水停心下满而微痛、无汗而小便不利，邪无从出，为是证之关键。盖太阳为寒水之府，头顶乃太阳经脉之所至，若非水停心下，前服桂枝汤即强痛可除。其不除者，半由寒水之不下行电。无汗忌桂，无表无需乎桂，故去之。茯苓利小便，故加之。水气因阳气不充而停，不益其气，病机不转，故加白术益气而除湿。术益气而除湿，故加之。虽然甘壅之白术，非满痛之心下所宜，其所以得收其效者，独赖有芍药以敛之耳。况术为脾家准对之药，得芍药自疾趋而入脾，得茯苓又相协而利水，水行则满痛必除。真武汤证于《伤寒论》中凡两见.一见于太阳中篇，一见于少阴篇。真武，水神之名。以之名方，治水之意寓焉。太阳为寒水之经，少阴乃主水之脏，皆关乎水，故叫真武汤。水气为病，或上凌心火，或中淹脾土.或泛溢皮腠，或闭塞经络。阻碍气机升降，影响津液运行。故悸动，瞑眩，瞩动，振振欲擗之状出焉，腹痛下利，小便不利，肢重疼痛，或咳或呕之症等。欲治水先当培土固堤，故用白术；再当疏浚通流，故用茯苓；水寒则凝，当温化之，故用附子；又当推行宣泄，用生姜为使；木植而后土固，土固而后水藏，白芍者，囤土藏水使不流失之木也。利枢机调和水道，小柴胡汤，和枢机、解郁结、畅三焦、达气机。使少阳经气调和，气机得以扭转，有助于命门之火的发越。三焦隶属少阳，用小柴胡汤可调和少阳，疏利三焦，使三焦水道通畅，可调和律液。故可治“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”仲景对于伤寒水道的辨治如此精审，是很好的示范。
故读经典在于知“道”悟“道”，然后才能贯“道”。“读书不得一贯理，不知圣学真心传。治病不得一贯理，不知医, http://www.100md.com(杨友发)
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