喉全切术后1例食管前壁巨大缺损的治疗
病例介绍:患者，男，44岁，因声嘶1年，呼吸困难并进行性加重15 天入院。入院检查发现声襞后分约0.8 cm×1.0 cm新生物，颈部未扪及肿大的淋巴结，新生物取活检证实为高分化鳞癌。患者经过气管切开以及积极术前准备后于入院后13天全麻下行喉全切术，术中见左侧声带，室带以及甲状软骨板内侧被侵犯，外侧波及梨状窝，后分越过中线达右声带突后缘。切除喉体后Y形缝合食管，前壁并逐层缝合颈前诸层后加压包扎(未行颈清扫)。术后3天气管造瘘口有少许渗液，味臭，伤口愈合满意，体温38.1℃，进食流质无不适，考虑为造口处局限的感染，予以气管内滴药，加强吸痰后上述症状缓解，术后第八天拆线见气管造瘘口又有大量渗液，味臭，拔出气管插管探察其上方见食管前壁和颈前肌之间有大量积脓，遂分离皮肤、皮下以及肌肉层后见食管吻合口及前壁坏死组织覆盖，食管水肿明显，行敞开换药，术后9天坏死组织脱落后见食管上自吻合口，下达气管造瘘口水平前壁约10 cm缺损，即行胃管留置，鼓励少量多次高营养胃管进食，局部换药加红外线照射后，伤口炎症逐渐减轻，渗液减少，新鲜肉芽长出。术后1月清除多余肉芽组织见残存食管黏膜外翻性生长，遂自食管入口处缝合食管前壁黏膜，每3天1次，每次约2 cm，术后45天食管，黏膜完整愈合，无狭窄后再分期缝合肌层肉芽与颈前诸层，术后54天伤口完全愈合出院。随访2年患者进食如常人。
讨论：本例的缺损原因考虑为术后前壁缺血合并感染所致，因食管情况特殊，创伤后易狭窄且瘘口不易愈合，若转移肌肉瓣治疗创伤较大而且在感染的环境下容易再次坏死和狭窄，而且食管入口处的吻合难度也较大，所以治疗过程要相对长而不能急于求成。在控制炎症和保证营养供给的前提下，利用食管黏膜的可再生性和生长较快的生物学特点，逐步缝合食管黏膜、肌层、颈前诸层。这样既保证食管的通畅性又避免了再次因为缺血、感染而形成瘘口和瘢痕以及更严重的后果。同时，例的成功也为食管入口处的肿瘤、周围肿瘤侵犯食管等疾病的手术切除提供了一种可能，即使一期愈合不成功，也有二期完全愈合的机会。总之，在把握治疗原则的条件下，综合、细致、耐心以及治疗的个体化是最终成功的关键。
收稿日期：2007-03-15, http://www.100md.com(刘勇恩 蔻瑛莉)
讨论：本例的缺损原因考虑为术后前壁缺血合并感染所致，因食管情况特殊，创伤后易狭窄且瘘口不易愈合，若转移肌肉瓣治疗创伤较大而且在感染的环境下容易再次坏死和狭窄，而且食管入口处的吻合难度也较大，所以治疗过程要相对长而不能急于求成。在控制炎症和保证营养供给的前提下，利用食管黏膜的可再生性和生长较快的生物学特点，逐步缝合食管黏膜、肌层、颈前诸层。这样既保证食管的通畅性又避免了再次因为缺血、感染而形成瘘口和瘢痕以及更严重的后果。同时，例的成功也为食管入口处的肿瘤、周围肿瘤侵犯食管等疾病的手术切除提供了一种可能，即使一期愈合不成功，也有二期完全愈合的机会。总之，在把握治疗原则的条件下，综合、细致、耐心以及治疗的个体化是最终成功的关键。
收稿日期：2007-03-15, http://www.100md.com(刘勇恩 蔻瑛莉)