妊娠合并糖尿病(2)
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4 GDM诊断标准和分级
GDM的OGTT诊断标准仍不统一，见表1，目前国际上主要采用ADA、美国糖尿病资料小组(NDDG)、WHO等制定的诊断标准，香港特区及欧洲大多数国家采用WHO标准。我国亦多借鉴国外诊断标准，主要采用NDDG或ADA诊断标准，WHO的GDM诊断标准低于NDDG和ADA标准，美国诊断GDM的金标准仍然是100 gOGTT。符合下述任何一项标准，即可诊断GDM：(1)妊娠期2次或2次以上FPG≥5.8 mmol/L(105 mg/dl)。(2)50gGCT，FPG≥5.8 mmol/L(105mg/dl)，1 hPG≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(3)WHO75 g OGTT两项标准中任一达到或超过。(4)ADA、NDDG、Carpenter和Coustan标准中2项或2项以上结果达到或超过标准，即诊断为GDM；1项结果达到或超过标准，诊断为G1GT。
GDM的分级标准，见表2，A1级单纯用饮食治疗即可控制血糖正常，A2级需要加用胰岛素治疗。
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5 妊娠合并糖尿病的治疗
5.1 糖尿病育龄妇女的医疗监护和关怀：糖尿病育龄妇女妊娠最关注的是如何减少胎儿畸形、自然流产、巨大儿、胎死宫内及新生儿并发症。据研究，大于80%糖尿病育龄妇女糖化血红蛋白(HbA1C)达到正常水平后才怀孕，胎儿主要先天畸形发生率(1%~1.7%)明显低于已妊娠后才启动糖尿病治疗的妇女(1.4%~10.9%)，提示怀孕前的糖尿病治疗能够降低胎儿先天性畸形的危险，为了减少胎儿畸形发生率，ADA建议所有糖尿病育龄妇女的标准医疗监护应包括：(1)进行婴儿畸形和血糖控制不良的相关教育，明确糖尿病的病情程度，确定能否妊娠及妊娠时机。(2)应用有效避孕方法，直到血糖控制良好后再怀孕。怀孕前的医疗关怀包括：(1)妊娠前把血糖控制好，并参加家庭计划生育(E)。(2)妊娠前HbA1C应接近正常(高于正常值上限
5.2 饮食控制和运动：饮食控制和运动是治疗GDM的主要方法，理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，使胎儿生长发育正常，大多数(85%)GDM患者经合理饮食和适当运动，都能将血糖控制在正常范围，使GDM患者及其胎儿有较好的预后，避免使用胰岛素(INS)治疗或减少INS用量。按孕前标准理想体重(身高≤165 cm或>160 cm)，身高分别减105 cm或100 cm，不同妊娠期计算每天所需的总热量(150~180 KS/kg)，其中碳水化合物需占总热卡值的45%~55%，蛋白质占20%2~5%，脂肪占25%~30%，提高膳食可溶性纤维含量(如水果中的果胶，海带，紫菜中的藻胶。某些豆类中的胍胶和魔芋茎块中的魔芋粉等)，可溶性纤维有控制餐后血糖上升幅度、改善葡萄糖耐量和降低胆固醇的作用。减少单糖和食盐的摄入。应实行少量、多餐制。总之饮食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度安排。
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妇女孕前或孕期经常保持运动可减少GDM发生，可降低GDM孕妇产后发生T2DM的机率，可改善不良妊娠结局，减少巨大儿的发生率，还具有改善糖、脂代谢，提高INS敏感性及反应性等多种有益作用。ADA推荐患者进行积极的体育锻炼，主要是有氧运动(散步、快步走、游泳、跳舞等)，对GDM患者，由于妊娠的特殊状态，运动量及运动的种类因人而异，不提倡过度的剧烈活动，但要求每周3~5次，每次30 min的运动，一般使心率保持在120次/分以内。
5.3 INS治疗：INS是大分子蛋白，不能透过胎盘，是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择。以下是INS治疗的指征：A2级GDM，虽然经过饮食及运动治疗，血糖仍不易达标，专家认为FPG≥5.3 mmol/L(因超孕龄新生儿在FPG≥5.3 mmol/L者中比FPG<5.3 mmol/L者中高3倍)、2hPG≥6.7 mmol/L或1hPG≥7.8 mmol/L(因按此标准有30%～50% GDM患者饮食治疗失败需药物治疗)即开始治疗。控制饮食后出现酮症，增加热量血糖控制又超标者。INS的选择应根据INS作用特点，分别选择不同的INS制剂见表3。INS治疗方案可参考表4。
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INS用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考，INS开始用量可按血糖、孕周、体重的不同而异。一般从小剂量开始，根据病情、孕期进展及血糖监测结果进行增减，通常血糖水平每升高1mmol/L加用INS 3~4 u，每次调整剂量后应观察2~3 d，INS剂量调整不宜太频繁。INS用量，孕24~32周、32~36周、36~40周分别为0.8、0.9、1.0 u/(kg·d)。由于早餐后血糖升高显著，剂量分配应早餐前INS总量2/3或1/2，余下的1/3或1/2用于午、晚餐前。孕期血糖控制目标尚存有争议，血糖达标为平均血糖5～5.8 mmol/L，FPG 3.3~5 mmol/L，餐后2hPG<6.0 mmol/L，HbA1C在正常值上限以内。
5.4 口服降糖药(OHAS)：OHAS适应于拒绝使用INS治疗或IR明显的GDM患者或T2DM合并妊娠患者。由于第一代磺脲类药物可以透过胎盘影响胎儿血糖代谢，甚至有诱发低血糖的可能，且具有一定致畸作用，所以口服降糖药一直未被应用于GDM的治疗。近期口服降糖药是治疗GDM研究热点，第二代磺脲类药物格列本脲(优降糖)与血清蛋白结合高达99%，在血清中以结合状态存在，胎盘透过性最低，从理论上来讲该药可以在孕期安全应用。进一步格列本脲与INS治疗的对比研究，口服格列本脲的81%~84%孕妇血糖控制较满意，脐血中未检测到该药，母儿并发症如早产率、分娩方式的选择、新生儿体重均无统计意义，同时发现该药不良反应很少，无症状性低血糖发生率远远低于INS治疗，显示了格列本脲在GDM治疗中的有效性和安全性。口服使用方便，治疗所需费用也低于INS，国内外已将该药用于妊娠期，有可能逐渐成为GDM、INS治疗的代替品。二甲双胍虽然可以通过胎盘，但因迄今研究尚未证明对胎儿有不良作用，故也适合替代INS治疗GDM和T2DM。2006年欧洲围生医学会妊娠合并糖尿病诊治规范中，已经将口服降糖药列为妊娠期控制血糖的方法之一。美国食品和药物管理局(FDA)将二甲双胍和格列本脲列为B类孕妇用药，说明尚未发现该药对孕妇有危险的证据，特别是对于妊娠中晚期患者应用相对安全。
收稿日期：2008-04-30, 百拇医药(雷丽芳 饶邦复)