急诊处理自发性鼻出血683例(1)
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急诊，如何有效提高治愈率，减少患者痛苦，一直以来是广大耳鼻咽喉科医师所关注的问题。现回顾性分析杭州市第一人民医院耳鼻咽喉科2000年1月至2009年8月急诊处理自发性鼻出血患者683例的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2009年8月间，因自发性鼻出血收住院或急诊留观患者683例。男438例，女245例；年龄11～85岁，(58.9±17.7)岁；合并高血压208例(30.5%)。所有患者均为单侧鼻出血。首次就诊治疗384例，近期(7 d之内)曾鼻腔局部治疗后再出血(凡士林纱条填塞55例，高膨胀海绵填塞93例，碘仿纱条填塞62例，肾上腺素棉片填塞57例，合并后鼻孔纱球32例)299例。所有患者均行鼻窦CT、血常规、凝血功能检查。鼻-鼻咽良/恶性肿瘤出血、合并严重血液病及其他凝血功能障碍者不在此研究之列。683例中，采取传统鼻腔高膨胀海绵填塞止血265例(高膨胀海绵组)，急诊鼻内镜下可吸收性止血纱布+医用耳脑胶/康派特医用胶418例(鼻内镜+医用耳脑胶组293例，鼻内镜+康派特医用胶组125例)。
, 百拇医药
1.2 止血材料
高分子条形吸血膨胀海绵：上海申丁公司生产。可吸收止血纱布(速即纱)：美国Fohnson+Fohnson Fntl公司生产。医用耳脑胶：广州白云医用胶有限公司生产，α-氰基丙烯酸正辛酯为主体胶。康派特医用胶：北京瞬康医用胶有限公司生产，涂抹型，主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯。
1.3 治疗方法
传统高膨胀海绵填塞止血法：先用1%丁卡因(含1∶ 1 000肾上腺素)棉片麻醉收敛鼻腔黏膜，前鼻镜直视下判断鼻腔内的出血部位，重点观察棉片上有新鲜血液对应部位，根据可能的出血位点，将涂有金霉素眼膏的高分子条形吸血膨胀海绵插入鼻腔。
急诊鼻内镜下可吸收性止血纱布+医用耳脑胶/康派特医用胶止血法：患者均采用局部麻醉，鼻内镜辅助下急诊鼻出血止血术。患者取平仰卧位，0°或30°鼻内镜下沿血流方向边吸边寻找出血点，1%丁卡因(含1∶ 1 000肾上腺素)棉片表面麻醉并收敛鼻腔黏膜5～10 min后，分次替换2～3次，观察鼻腔内的出血部位。如仍有活跃性出血，取小块肾上腺棉片分次按压出血处黏膜，吸干表面出血。枪状镊夹住0.5 cm2小片单层速即纱，迅速平铺于已收敛干洁的出血点，持吸胶管将医用耳脑胶或康派特医用胶在出血点上方(约0.5 cm)轻挤1～2滴胶液于速即纱表面，胶液呈四周流溢分布，固化成胶冻膜，保持30 s，观察5～10 min。
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对于伴有高血压患者，由心内科医师会诊，控制血压。嘱患者避免用力倒吸或擤鼻，避免咳嗽、打喷嚏、便秘。
1.4 观察指标及随访
全部病例随访1～3个月，行前鼻镜和/或鼻内镜复查。观察指标为疗效(治愈/无效)、住院时间、医生治疗满意度及患者不适度。医生治疗满意度调查：采用0～10视觉评分量表，0为极其不满意，10为非常满意，0～10为治疗满意度进行性提高。患者不适度调查：亦采用0～10视觉评分量表，0为无不适，10为感到极其不适舒适且非常痛苦，0～10为不适程度进行性加重。
1.5 统计学方法
使用SPSS 11.0统计软件。计量资料符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示，多组样本均数组间比较采用成组设计的单因素方差分析，当多组间差别有统计学意义时，进一步采用q检验行两两比较。率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
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2 结果
2.1 患者一般资料比较
经统计学检验，三组在年龄、收缩压、舒张压及凝血功能国际标准化比值差异无统计学意义(均P>0.05)，且在性别、高血压构成比方面相匹配，差异亦无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
2.2 疗效评价比较
本研究采用一次治愈率来评价疗效，鼻内镜+医用耳脑胶组和鼻内镜+康派特医用胶组的一次治愈率均明显高于高膨胀海绵填塞组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而两组医用胶之间的一次治愈率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 平均住院时间比较
高膨胀海绵填塞组的平均住院时间长于鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而两组医用胶之间的平均住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.4 主观视觉评分值比较
高膨胀海绵填塞组的医生治疗满意度评分值均低于鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而后两组间的医生治疗满意度评分值差异无统计学意义(P>0.05)；三组间患者治疗不适度评分值的差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中高膨胀海绵填塞组的不适度评分值最高，见表2。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症之一，据报道，美国每年至少有80万患者因鼻出血就诊于急诊室[1]。难治性鼻出血，如何确定出血点及明确病因是有效控制出血的关键。对于不能观察到明确出血部位的患者，采取前鼻镜下鼻腔填塞有一定的盲目性，其成功率仅为40%～70%[2]。本研究通过比较三种止血方法、材料的止血效果及医生治疗满意度发现，高膨胀海绵填塞组的一次治愈率及医生治疗满意度均低于鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组。笔者认为与以下因素有关：急诊鼻内镜辅助下止血具有视野明亮、清晰、放大和多角度直视的优点，且操作安全、精确，此外，急诊探查更易观察到当时出血部位，几乎能够发现所有活动性出血点，对出血暂时静止的黏膜破损、糜烂也有较好的识别作用；运用医用化学胶点状粘贴止血能避免鼻腔填塞物在填入和取出鼻腔时对鼻黏膜的损伤。研究结果还显示，鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组的平均住院时间均低于高膨胀海绵填塞组，这可能与鼻内镜下可吸收性止血纱布+医用胶止血能显著提高鼻出血的一次治愈率有关，尤其对难治性鼻出血患者。, 百拇医药(金卫东 滕尧树 李勇)
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2009年8月间，因自发性鼻出血收住院或急诊留观患者683例。男438例，女245例；年龄11～85岁，(58.9±17.7)岁；合并高血压208例(30.5%)。所有患者均为单侧鼻出血。首次就诊治疗384例，近期(7 d之内)曾鼻腔局部治疗后再出血(凡士林纱条填塞55例，高膨胀海绵填塞93例，碘仿纱条填塞62例，肾上腺素棉片填塞57例，合并后鼻孔纱球32例)299例。所有患者均行鼻窦CT、血常规、凝血功能检查。鼻-鼻咽良/恶性肿瘤出血、合并严重血液病及其他凝血功能障碍者不在此研究之列。683例中，采取传统鼻腔高膨胀海绵填塞止血265例(高膨胀海绵组)，急诊鼻内镜下可吸收性止血纱布+医用耳脑胶/康派特医用胶418例(鼻内镜+医用耳脑胶组293例，鼻内镜+康派特医用胶组125例)。
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1.2 止血材料
高分子条形吸血膨胀海绵：上海申丁公司生产。可吸收止血纱布(速即纱)：美国Fohnson+Fohnson Fntl公司生产。医用耳脑胶：广州白云医用胶有限公司生产，α-氰基丙烯酸正辛酯为主体胶。康派特医用胶：北京瞬康医用胶有限公司生产，涂抹型，主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯。
1.3 治疗方法
传统高膨胀海绵填塞止血法：先用1%丁卡因(含1∶ 1 000肾上腺素)棉片麻醉收敛鼻腔黏膜，前鼻镜直视下判断鼻腔内的出血部位，重点观察棉片上有新鲜血液对应部位，根据可能的出血位点，将涂有金霉素眼膏的高分子条形吸血膨胀海绵插入鼻腔。
急诊鼻内镜下可吸收性止血纱布+医用耳脑胶/康派特医用胶止血法：患者均采用局部麻醉，鼻内镜辅助下急诊鼻出血止血术。患者取平仰卧位，0°或30°鼻内镜下沿血流方向边吸边寻找出血点，1%丁卡因(含1∶ 1 000肾上腺素)棉片表面麻醉并收敛鼻腔黏膜5～10 min后，分次替换2～3次，观察鼻腔内的出血部位。如仍有活跃性出血，取小块肾上腺棉片分次按压出血处黏膜，吸干表面出血。枪状镊夹住0.5 cm2小片单层速即纱，迅速平铺于已收敛干洁的出血点，持吸胶管将医用耳脑胶或康派特医用胶在出血点上方(约0.5 cm)轻挤1～2滴胶液于速即纱表面，胶液呈四周流溢分布，固化成胶冻膜，保持30 s，观察5～10 min。
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对于伴有高血压患者，由心内科医师会诊，控制血压。嘱患者避免用力倒吸或擤鼻，避免咳嗽、打喷嚏、便秘。
1.4 观察指标及随访
全部病例随访1～3个月，行前鼻镜和/或鼻内镜复查。观察指标为疗效(治愈/无效)、住院时间、医生治疗满意度及患者不适度。医生治疗满意度调查：采用0～10视觉评分量表，0为极其不满意，10为非常满意，0～10为治疗满意度进行性提高。患者不适度调查：亦采用0～10视觉评分量表，0为无不适，10为感到极其不适舒适且非常痛苦，0～10为不适程度进行性加重。
1.5 统计学方法
使用SPSS 11.0统计软件。计量资料符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示，多组样本均数组间比较采用成组设计的单因素方差分析，当多组间差别有统计学意义时，进一步采用q检验行两两比较。率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
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2 结果
2.1 患者一般资料比较
经统计学检验，三组在年龄、收缩压、舒张压及凝血功能国际标准化比值差异无统计学意义(均P>0.05)，且在性别、高血压构成比方面相匹配，差异亦无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
2.2 疗效评价比较
本研究采用一次治愈率来评价疗效，鼻内镜+医用耳脑胶组和鼻内镜+康派特医用胶组的一次治愈率均明显高于高膨胀海绵填塞组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而两组医用胶之间的一次治愈率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 平均住院时间比较
高膨胀海绵填塞组的平均住院时间长于鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而两组医用胶之间的平均住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.4 主观视觉评分值比较
高膨胀海绵填塞组的医生治疗满意度评分值均低于鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而后两组间的医生治疗满意度评分值差异无统计学意义(P>0.05)；三组间患者治疗不适度评分值的差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中高膨胀海绵填塞组的不适度评分值最高，见表2。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症之一，据报道，美国每年至少有80万患者因鼻出血就诊于急诊室[1]。难治性鼻出血，如何确定出血点及明确病因是有效控制出血的关键。对于不能观察到明确出血部位的患者，采取前鼻镜下鼻腔填塞有一定的盲目性，其成功率仅为40%～70%[2]。本研究通过比较三种止血方法、材料的止血效果及医生治疗满意度发现，高膨胀海绵填塞组的一次治愈率及医生治疗满意度均低于鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组。笔者认为与以下因素有关：急诊鼻内镜辅助下止血具有视野明亮、清晰、放大和多角度直视的优点，且操作安全、精确，此外，急诊探查更易观察到当时出血部位，几乎能够发现所有活动性出血点，对出血暂时静止的黏膜破损、糜烂也有较好的识别作用；运用医用化学胶点状粘贴止血能避免鼻腔填塞物在填入和取出鼻腔时对鼻黏膜的损伤。研究结果还显示，鼻内镜+医用耳脑胶组与鼻内镜+康派特医用胶组的平均住院时间均低于高膨胀海绵填塞组，这可能与鼻内镜下可吸收性止血纱布+医用胶止血能显著提高鼻出血的一次治愈率有关，尤其对难治性鼻出血患者。, 百拇医药(金卫东 滕尧树 李勇)