乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义(3)
在危重病患者中， 由于呼吸衰竭、低氧，休克、心力衰竭等组织低灌注，导致组织缺血缺氧，组织无氧代谢增加，而机体组织清除乳酸能力下降，使血乳酸水平明显升高。因此，血乳酸水平是反映危重患者组织氧供需平衡的重要指标[7]。在休克时，组织低灌注和低氧升高了乳酸的生成，外源性和内源性儿茶酚胺引起肝脏血管收缩、肝脏灌注减低而降低了乳酸的代谢清除。关于脓毒症高乳酸血症是由于生成增加还是清除减少，仍然存在争议[8]。在脓毒症休克，LA是多因素的，包括，全身低灌注，微血管破坏引起局部低灌注，细胞线粒体氧利用损害等。局部微血管损害和线粒体功能异常在脓毒症LA的发病机制中起着重要的作用。过多的儿茶酚胺可能通过降低局部肝脏血流损害了肝脏的乳酸代谢。在脓毒症中，高乳酸血症与炎症反应的严重性和高代谢状态相关，即使在没有低氧时也可以发生高乳酸血症[8]。
在合并糖尿病酮症酸中毒时，酮体抑制肝脏对乳酸的摄取，此外，当服用苯乙双胍治疗时，苯乙双胍在外周组织升高了糖酵解，抑制丙酮酸氧化，升高了内脏乳酸的生成并降低了肝脏的乳酸清除[9]。可见，使用血乳酸可以更好地监测组织水平的灌注是否充分，反映机体组织缺氧程度。本研究中，按照乳酸水平进行分层，随着乳酸水平的上升，pH失代偿程度加重，碱缺失(base excess， BE)增高，APACHEⅡ评分增加，其病死率也在上升，乳酸和初始APACHEⅡ评分的相关系数r=0.868。高乳酸血症死亡组患者pH、HCO3-、BE显著低于存活组，乳酸均值明显高于存活组(P<0.01)；在严重高乳酸血症患者，存在同样的情况，且死亡组6 h乳酸清除率显著低于存活组，而APACHEⅡ评分显著高于存活组(P<0.05)。LA 比单纯高乳酸血症，能更好地预测严重脓毒症和脓毒症休克患者院内死亡，即在使用乳酸预测脓毒症患者预后时，必须考虑酸碱平衡对机体所产生的影响[10]；本研究对Lac>5 mmol/L的74例患者进行分析，pH失代偿者病死率显著高于代偿者(P<0.01)，与上述文献结论一致。
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BE和乳酸在数学上具有镜相关系，BE和乳酸一样可以准确反映休克程度。在休克代偿期， BE和乳酸较其他生理指标，如心率、平均动脉压、心排血量、混合静脉血氧饱和度等，更能敏感地反映血容量的实际丧失。《严重创伤出血的处理》2007、2010欧洲指南[11-12]明确指出监测乳酸、BE是评价和监测失血量、休克组织灌注的敏感指标，并可预测创伤后并发症及死亡发生率。在血容量不足、缺血缺氧的患者中，BE水平持续降低，与危重患者的病死率及器官衰竭密切相关。乳酸联合CRP分层对急诊可疑感染患者的预后评估具有重要价值[13]。Raghavan[14]研究表明，在严重脓毒症和脓毒症休克血管内皮细胞损伤，微血栓形成导致微循环功能障碍，氧需和氧供失衡，组织缺血缺氧，乳酸产生增多，BE值降低。在严重脓毒症和脓毒症休克血流动力学指标改变之前，已存在组织低灌注和缺氧，乳酸水平已经升高，如果BE值恢复较快则预后较好[15-16]。
血乳酸水平已经证实为评估疾病严重程度及预后的重要指标，短期内恢复正常者预后良好。然而，在危重病患者中，影响乳酸浓度的因素较多，如肝肾功能障碍使乳酸清除下降，灌注不良影响乳酸转运等，所以单纯监测某一时刻的血液乳酸浓度尚不能准确反映机体组织动态的氧合状态、疾病的严重性变化以及对治疗的反应。因此，推荐进行连续动态的监测乳酸变化，从而提出了乳酸清除率的概念[17]。早期血乳酸浓度持续升高，提示组织细胞灌注和氧合无改善，病情进展恶化。如临床诊治得当，组织灌注和氧合很快好转，乳酸清除率升高，乳酸浓度下降，则病情好转[18]；在心肺功能不全的患者，动态监测乳酸水平，2 h乳酸清除率可以明确治疗是否恰当并识别预后较差的危重患者，便于及早采取更积极的治疗措施[19]。乳酸清除率与严重脓毒症和脓毒症休克患者的促炎、抗炎、凝血、凋亡等生物标记密切相关，进而和多器官功能不全、预后密切相关[20]。在脓毒症患者低乳酸清除率者比高乳酸清除率者具有更高的脓毒症休克发生率和病死率[17]。本研究也证实了危重病患者的预后与早期血乳酸清除率关系密切，高、低清除率两组患者年龄、性别、BE、乳酸差异均无统计学意义(P>0.05)， 而高清除率组治疗6 h后APACHEⅡ评分、病死率显著低于低清除率组(P<0.01)，早期乳酸清除率与治疗6 h后APACHEⅡ评分呈显著负相关( r=-0. 823，P<0. 01)。存活组的乳酸清除率显著高于死亡组(P<0.01)。由此可见，早期动态监测乳酸可以作为评价治疗效果和预测预后的重要指标。
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APACHEⅡ评分系统已广泛用于评价疾病严重程度、判断预后。本研究中，随乳酸水平的上升，APACHEⅡ评分增加，病死率也随之上升；在高、低乳酸清除率组间，虽然初始APACHEⅡ评分无显著差异，但治疗6 h后APACHEⅡ评分出现显著差异，高清除率组评分显著低于低清除率组。可见APACHEⅡ评分与乳酸、乳酸清除率均存在相关性。在临床工作中，乳酸是监测危重疾病进展或好转的指标，不亚于中心静脉血氧饱和度[21]。早期乳酸清除与脓毒症器官功能恢复及预后密切相关[20]。碳酸氢盐治疗LA存在争议[20，22-23]，使用碳酸氢盐因为清除了乳酸这个有价值的临床监测点，因此具有不利的影响[2]。可见，联合乳酸、早期血乳酸清除率、动态APACHEⅡ评分，能更好地评价危重病患者的预后，更好地指导临床治疗。
, http://www.100md.com(高伟波 曹宝平 陈子涛 朱继红)
在合并糖尿病酮症酸中毒时，酮体抑制肝脏对乳酸的摄取，此外，当服用苯乙双胍治疗时，苯乙双胍在外周组织升高了糖酵解，抑制丙酮酸氧化，升高了内脏乳酸的生成并降低了肝脏的乳酸清除[9]。可见，使用血乳酸可以更好地监测组织水平的灌注是否充分，反映机体组织缺氧程度。本研究中，按照乳酸水平进行分层，随着乳酸水平的上升，pH失代偿程度加重，碱缺失(base excess， BE)增高，APACHEⅡ评分增加，其病死率也在上升，乳酸和初始APACHEⅡ评分的相关系数r=0.868。高乳酸血症死亡组患者pH、HCO3-、BE显著低于存活组，乳酸均值明显高于存活组(P<0.01)；在严重高乳酸血症患者，存在同样的情况，且死亡组6 h乳酸清除率显著低于存活组，而APACHEⅡ评分显著高于存活组(P<0.05)。LA 比单纯高乳酸血症，能更好地预测严重脓毒症和脓毒症休克患者院内死亡，即在使用乳酸预测脓毒症患者预后时，必须考虑酸碱平衡对机体所产生的影响[10]；本研究对Lac>5 mmol/L的74例患者进行分析，pH失代偿者病死率显著高于代偿者(P<0.01)，与上述文献结论一致。
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BE和乳酸在数学上具有镜相关系，BE和乳酸一样可以准确反映休克程度。在休克代偿期， BE和乳酸较其他生理指标，如心率、平均动脉压、心排血量、混合静脉血氧饱和度等，更能敏感地反映血容量的实际丧失。《严重创伤出血的处理》2007、2010欧洲指南[11-12]明确指出监测乳酸、BE是评价和监测失血量、休克组织灌注的敏感指标，并可预测创伤后并发症及死亡发生率。在血容量不足、缺血缺氧的患者中，BE水平持续降低，与危重患者的病死率及器官衰竭密切相关。乳酸联合CRP分层对急诊可疑感染患者的预后评估具有重要价值[13]。Raghavan[14]研究表明，在严重脓毒症和脓毒症休克血管内皮细胞损伤，微血栓形成导致微循环功能障碍，氧需和氧供失衡，组织缺血缺氧，乳酸产生增多，BE值降低。在严重脓毒症和脓毒症休克血流动力学指标改变之前，已存在组织低灌注和缺氧，乳酸水平已经升高，如果BE值恢复较快则预后较好[15-16]。
血乳酸水平已经证实为评估疾病严重程度及预后的重要指标，短期内恢复正常者预后良好。然而，在危重病患者中，影响乳酸浓度的因素较多，如肝肾功能障碍使乳酸清除下降，灌注不良影响乳酸转运等，所以单纯监测某一时刻的血液乳酸浓度尚不能准确反映机体组织动态的氧合状态、疾病的严重性变化以及对治疗的反应。因此，推荐进行连续动态的监测乳酸变化，从而提出了乳酸清除率的概念[17]。早期血乳酸浓度持续升高，提示组织细胞灌注和氧合无改善，病情进展恶化。如临床诊治得当，组织灌注和氧合很快好转，乳酸清除率升高，乳酸浓度下降，则病情好转[18]；在心肺功能不全的患者，动态监测乳酸水平，2 h乳酸清除率可以明确治疗是否恰当并识别预后较差的危重患者，便于及早采取更积极的治疗措施[19]。乳酸清除率与严重脓毒症和脓毒症休克患者的促炎、抗炎、凝血、凋亡等生物标记密切相关，进而和多器官功能不全、预后密切相关[20]。在脓毒症患者低乳酸清除率者比高乳酸清除率者具有更高的脓毒症休克发生率和病死率[17]。本研究也证实了危重病患者的预后与早期血乳酸清除率关系密切，高、低清除率两组患者年龄、性别、BE、乳酸差异均无统计学意义(P>0.05)， 而高清除率组治疗6 h后APACHEⅡ评分、病死率显著低于低清除率组(P<0.01)，早期乳酸清除率与治疗6 h后APACHEⅡ评分呈显著负相关( r=-0. 823，P<0. 01)。存活组的乳酸清除率显著高于死亡组(P<0.01)。由此可见，早期动态监测乳酸可以作为评价治疗效果和预测预后的重要指标。
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APACHEⅡ评分系统已广泛用于评价疾病严重程度、判断预后。本研究中，随乳酸水平的上升，APACHEⅡ评分增加，病死率也随之上升；在高、低乳酸清除率组间，虽然初始APACHEⅡ评分无显著差异，但治疗6 h后APACHEⅡ评分出现显著差异，高清除率组评分显著低于低清除率组。可见APACHEⅡ评分与乳酸、乳酸清除率均存在相关性。在临床工作中，乳酸是监测危重疾病进展或好转的指标，不亚于中心静脉血氧饱和度[21]。早期乳酸清除与脓毒症器官功能恢复及预后密切相关[20]。碳酸氢盐治疗LA存在争议[20，22-23]，使用碳酸氢盐因为清除了乳酸这个有价值的临床监测点，因此具有不利的影响[2]。可见，联合乳酸、早期血乳酸清除率、动态APACHEⅡ评分，能更好地评价危重病患者的预后，更好地指导临床治疗。
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