创伤救治体系建设的问题与对策(1)
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.05.002
作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科
通信作者：白祥军，Email：baixiangjun@hotmail.com
创伤是一种古老的疾病，随着时代的发展，创伤非但没有销声匿迹，反而成为现代发达社会的常见疾病之一。但随着社会的安宁、战争的减少、科技的进步，尤其是汽车工业的快速发展，创伤的致伤因素、致伤机理、致伤人群、致伤部位与程度等发生了剧烈的变化，与之相对应的创伤救治策略与组织也发生了改变。在面对现代创伤时该如何给予及时而有效的救治是摆在我们面前的问题。很显然，这一问题的改变需要卫生行业、医疗机构、医生的协同推动，它是一个系统工程，不能顾此失彼。
1我国创伤流行病学现状
, 百拇医药
创伤是一个全球性的问题，WHO健康报告显示2013年创伤导致的死亡人数约占全球总死亡人数的10%。WHO还预测创伤将与心血管疾病和精神疾病一起成为2020年人类的前三位死亡原因[1]。创伤在我国居民死因中的排序也呈现出明显的上升趋势，20世纪50年代居第九位，70年代居第七位，到了21世纪已稳居前五位[2]。更令人担忧的是青壮年是创伤的好发人群，易造成幼年丧父、中年丧偶和老年丧子的悲剧。中青年人群作为社会及家庭的中坚力量，突发创伤导致的死亡对社会及家庭都是沉重的打击，带来的精神及经济上的负担居所有疾病之首。最新发布的中国卫生统计年鉴显示，2012年15～50岁中国居民每10万人中就有197人死于创伤，仅次于恶性肿瘤位列该年龄段疾病病死率排名的第2位[3]。笔者对华中科技大学同济医学院附属同济医院近8年收治的创伤患者的统计分析也发现，21～30岁、31～40岁和41～50岁是创伤的三个高发年龄段，三者之和约占到总创伤患者的80%。
2000年以前道路交通伤害的伤亡人数以每10年翻一番的速度上升，在2003年首次超过自杀成为我国第一伤害死因，之后的十余年其一直都在创伤致伤因素中占最大比例。在总的疾病谱中，交通伤也从1990年的第10位跃升到2013年我国人群死因的第3位[4]。官方报道2012年我国交通事故伤亡人数超过30万，且其中死亡人数比例达到21%[5]。不难理解交通伤发生率和病死率的大幅提升与国民收入提高，汽车拥有量增加有直接关系，但也并非完全正相关，因为统计数据表明，相比于城市，交通伤病死率的增加在农村地区更为常见，而病死率最高的省份是经济相对滞后的西藏、宁夏和新疆等西部省份[6]。专家还预测在2000至2020年间，高收入国家交通伤死亡人数会下降27%，而中/低收入国家会增加83%[7]。究其原因可能与经济落后地区道路建设滞后、交通管理不力、急诊医疗匮乏、交通安全意识薄弱、交通法制观念淡薄等有关。
, 百拇医药
原卫生部发布的《中国伤害预防报告》指出我国每年约发生各类伤害3.3亿人次，死亡人数约70～75万，占0.2%。每年因伤就医的急门诊量8500万人次、住院量1800万人次、致残110万人次、直接医疗费用650亿元，因伤休工经济损失60多亿元[6]。由此可见，死亡仅仅是创伤病例的冰山一角，而非致死性创伤的个人和社会危害更为深重。伤害病死率占中国人口死亡总数的11.0%，但因大多数伤害死亡者相对年轻，其潜在寿命损失占到总死亡人数的24.0%，潜在劳动力损失年数占总死亡人数的26.0%，占全部伤残调整寿命年的17.0%，这些指标均明显高于癌症和心血管疾病[8]。因此，创伤仍然是我们需要防控的主要疾病之一，需要政府、社会与医疗行业等给予重视。
2现代创伤致伤机理与伤情发生变化
创伤总体的变化特点是由过去传统的低能量伤、单发伤转变为当前的高能量伤、多发伤。现代社会生活节奏快，人们携带能量巨大，比如现代高速交通工具和高层建筑分别使人承载了惊人的动能和势能，一旦发生意外，高能量瞬间作用于人体可伤及多部位和多脏器，易造成群体伤、多发伤和危重伤。笔者对本院近20年的创伤致伤机制进行统计分析后发现，交通事故、高处坠落和锐器伤始终位列前三位，且三者相加所占比例接近90%，比较客观地反映了当前的社会问题及与之相对应的创伤特点。多发伤是各处局部损伤与全身反应不停演变和进行性发展的复杂病理生理过程。结合笔者所在医院近8年收治入院的6889例创伤患者的病例资料总结出现代多发伤具有如下特点：(1)致伤因素多，机制复杂。除了前文提到的交通伤、坠落伤和锐器伤这三种主要致伤因素外，还有诸如摔跌、殴击、挤压、重物砸伤、火器伤、爆震伤等受伤机制。(2)伤情重，变化快。现代高能量伤的特点决定了多发伤病情往往危重，本研究中ISS≥16分的重伤患者比例为69%，其中ISS≥25的特重创伤者达36%。受伤部位、损伤器官多导致伤情复杂、变化快，死亡患者中约有38%的死亡时间在伤后48 h内，即所谓的伤后第二个死亡高峰，这些患者往往来不及完成辅助检查及手术。(3)诊断困难，易漏诊误诊。由于伤情危重、生命体征不稳定，很多患者不能承受过多的搬动而无法完成必要的辅助检查;昏迷患者，没有主诉也无法配合体检;严重的损伤往往得到重视和处理，而一些不严重或潜在的损伤则未被发现。(4)并发症多。创伤后剧烈的全身应激、炎症反应造成循环、呼吸、免疫、内分泌等多系统功能紊乱，进而导致休克、感染、脏器和栓塞这四个方面的创伤后并发症，是早期幸存者院内治疗中面临的严重威胁。(5)救治困难，救治次序及侧重点存在矛盾。多发伤患者每一处损伤都可能致命，即使不致命的，多处损伤并非简单叠加，综合在一起常常成几何倍数增长而威胁生命，而且各部位损伤的处理原则可能还存在矛盾，甚至正好相反，这些因素均大大增加了救治难度。, 百拇医药(白祥军 刘涛)
作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科
通信作者：白祥军，Email：baixiangjun@hotmail.com
创伤是一种古老的疾病，随着时代的发展，创伤非但没有销声匿迹，反而成为现代发达社会的常见疾病之一。但随着社会的安宁、战争的减少、科技的进步，尤其是汽车工业的快速发展，创伤的致伤因素、致伤机理、致伤人群、致伤部位与程度等发生了剧烈的变化，与之相对应的创伤救治策略与组织也发生了改变。在面对现代创伤时该如何给予及时而有效的救治是摆在我们面前的问题。很显然，这一问题的改变需要卫生行业、医疗机构、医生的协同推动，它是一个系统工程，不能顾此失彼。
1我国创伤流行病学现状
, 百拇医药
创伤是一个全球性的问题，WHO健康报告显示2013年创伤导致的死亡人数约占全球总死亡人数的10%。WHO还预测创伤将与心血管疾病和精神疾病一起成为2020年人类的前三位死亡原因[1]。创伤在我国居民死因中的排序也呈现出明显的上升趋势，20世纪50年代居第九位，70年代居第七位，到了21世纪已稳居前五位[2]。更令人担忧的是青壮年是创伤的好发人群，易造成幼年丧父、中年丧偶和老年丧子的悲剧。中青年人群作为社会及家庭的中坚力量，突发创伤导致的死亡对社会及家庭都是沉重的打击，带来的精神及经济上的负担居所有疾病之首。最新发布的中国卫生统计年鉴显示，2012年15～50岁中国居民每10万人中就有197人死于创伤，仅次于恶性肿瘤位列该年龄段疾病病死率排名的第2位[3]。笔者对华中科技大学同济医学院附属同济医院近8年收治的创伤患者的统计分析也发现，21～30岁、31～40岁和41～50岁是创伤的三个高发年龄段，三者之和约占到总创伤患者的80%。
2000年以前道路交通伤害的伤亡人数以每10年翻一番的速度上升，在2003年首次超过自杀成为我国第一伤害死因，之后的十余年其一直都在创伤致伤因素中占最大比例。在总的疾病谱中，交通伤也从1990年的第10位跃升到2013年我国人群死因的第3位[4]。官方报道2012年我国交通事故伤亡人数超过30万，且其中死亡人数比例达到21%[5]。不难理解交通伤发生率和病死率的大幅提升与国民收入提高，汽车拥有量增加有直接关系，但也并非完全正相关，因为统计数据表明，相比于城市，交通伤病死率的增加在农村地区更为常见，而病死率最高的省份是经济相对滞后的西藏、宁夏和新疆等西部省份[6]。专家还预测在2000至2020年间，高收入国家交通伤死亡人数会下降27%，而中/低收入国家会增加83%[7]。究其原因可能与经济落后地区道路建设滞后、交通管理不力、急诊医疗匮乏、交通安全意识薄弱、交通法制观念淡薄等有关。
, 百拇医药
原卫生部发布的《中国伤害预防报告》指出我国每年约发生各类伤害3.3亿人次，死亡人数约70～75万，占0.2%。每年因伤就医的急门诊量8500万人次、住院量1800万人次、致残110万人次、直接医疗费用650亿元，因伤休工经济损失60多亿元[6]。由此可见，死亡仅仅是创伤病例的冰山一角，而非致死性创伤的个人和社会危害更为深重。伤害病死率占中国人口死亡总数的11.0%，但因大多数伤害死亡者相对年轻，其潜在寿命损失占到总死亡人数的24.0%，潜在劳动力损失年数占总死亡人数的26.0%，占全部伤残调整寿命年的17.0%，这些指标均明显高于癌症和心血管疾病[8]。因此，创伤仍然是我们需要防控的主要疾病之一，需要政府、社会与医疗行业等给予重视。
2现代创伤致伤机理与伤情发生变化
创伤总体的变化特点是由过去传统的低能量伤、单发伤转变为当前的高能量伤、多发伤。现代社会生活节奏快，人们携带能量巨大，比如现代高速交通工具和高层建筑分别使人承载了惊人的动能和势能，一旦发生意外，高能量瞬间作用于人体可伤及多部位和多脏器，易造成群体伤、多发伤和危重伤。笔者对本院近20年的创伤致伤机制进行统计分析后发现，交通事故、高处坠落和锐器伤始终位列前三位，且三者相加所占比例接近90%，比较客观地反映了当前的社会问题及与之相对应的创伤特点。多发伤是各处局部损伤与全身反应不停演变和进行性发展的复杂病理生理过程。结合笔者所在医院近8年收治入院的6889例创伤患者的病例资料总结出现代多发伤具有如下特点：(1)致伤因素多，机制复杂。除了前文提到的交通伤、坠落伤和锐器伤这三种主要致伤因素外，还有诸如摔跌、殴击、挤压、重物砸伤、火器伤、爆震伤等受伤机制。(2)伤情重，变化快。现代高能量伤的特点决定了多发伤病情往往危重，本研究中ISS≥16分的重伤患者比例为69%，其中ISS≥25的特重创伤者达36%。受伤部位、损伤器官多导致伤情复杂、变化快，死亡患者中约有38%的死亡时间在伤后48 h内，即所谓的伤后第二个死亡高峰，这些患者往往来不及完成辅助检查及手术。(3)诊断困难，易漏诊误诊。由于伤情危重、生命体征不稳定，很多患者不能承受过多的搬动而无法完成必要的辅助检查;昏迷患者，没有主诉也无法配合体检;严重的损伤往往得到重视和处理，而一些不严重或潜在的损伤则未被发现。(4)并发症多。创伤后剧烈的全身应激、炎症反应造成循环、呼吸、免疫、内分泌等多系统功能紊乱，进而导致休克、感染、脏器和栓塞这四个方面的创伤后并发症，是早期幸存者院内治疗中面临的严重威胁。(5)救治困难，救治次序及侧重点存在矛盾。多发伤患者每一处损伤都可能致命，即使不致命的，多处损伤并非简单叠加，综合在一起常常成几何倍数增长而威胁生命，而且各部位损伤的处理原则可能还存在矛盾，甚至正好相反，这些因素均大大增加了救治难度。, 百拇医药(白祥军 刘涛)