箱庭疗法改善ADHD儿童情绪行为问题的个案研究(1)
〔关键词〕ADHD；箱庭疗法；情绪行为问题
注意力缺陷多动障碍( attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是常见的儿童期发展障碍。又称“轻微脑损伤或功能障碍”“儿童期运动机能亢奋反应”等，在中国称为“多动症”。我国学者何侃调查指出，我国儿童注意力缺陷多动障碍的发生率为4.31%～5.83%，居于学龄儿童精神障碍发病率的首位[1]。
ADHD儿童的临床表现为完成任务时注意力持续时间短，容易分心，手上的动作过多，不能安静地坐着，这样导致他们无法正常学习，各种情绪和行为问题也伴随产生，严重时会影响成年后的工作和生活[2]。目前，针对这类儿童的干预主要有心理干预、家庭干预、社会技能训练、感觉统合训练等[3]。其中箱庭疗法作为一种心理干预方法，在ADHD儿童的治疗中受到广泛关注。
“箱庭疗法”，又称为“沙盘游戏”。来访者在沙具架上选择自己喜欢的或厌恶的沙具，在咨询师的陪伴下任意的在沙箱中创作作品，咨询师通过沙具与来访者交流，理解了来访者赋予的象征意之后，体验来访者的情绪情感，促进来访者的心理发展与变化[4] 。
, 百拇医药
箱庭疗法在ADHD儿童治疗中具有一定的优势：首先，游戏是儿童与外部世界沟通的天然通道，游戏是激发儿童兴趣的载体，也是培养儿童自我控制的载体[5]，箱庭游戏的这种特殊制作过程和治疗形式可以较大程度地吸引儿童(尤其是ADHD儿童)的注意力，走进他们的内心世界。其次，针对ADHD 儿童专注力低、自制力弱及多动多话的问题，咨询师要与其进行咨询并没有那么顺利，而箱庭游戏可以给ADHD儿童创造放松的环境，不需要太多的语言交流就可以将其注意力聚焦在咨询中。最后，儿童的认知发展水平比较低，抽象难懂的语言无法真正帮助他们认识到自己的问题，运用沙具、沙子这些工具可以将无法靠认知理解的问题转化成可见的形态。所以此次研究，我们尝试将箱庭疗法应用到ADHD儿童的治疗中。
一、对象与方法
(一)对象
1.基本情况
小K，男，10岁，小学五年级学生，出生时早产，身高1.20米，身材比同龄人偏矮。无重大身体疾病。于2014年(孩子8岁)在山西省儿童医院PPVT儿童智力测试中，言语智商正常，感觉统合能力正常。但是在儿童多动症诊断量表中，小K被初步诊断为轻度注意力缺陷多动症，轻度抽动。之后小K一直接受相应的药物治疗。父亲和母亲都是公职人员，平时忙于工作，无暇顾及孩子。这次由母亲主动带儿子到某校心理咨询室寻求帮助。
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父母和教师主诉：注意力难以集中：无法持续性地将注意力放在当下的任务中，学习和生活中经常犯粗心的毛病。活动过多：无法耐心待在安静的场合。行为冲动：经常与同学、教师发生矛盾纠纷。学习困难：听课效率低，完成作业拖拉，质量也不高。品性问题：经常辱骂老师与同学，破坏他人物品。
2.评估与诊断
通过观察法、访谈法和问卷法收集小K的资料。其中咨询师运用了Conners儿童行为评定量表父母問卷对小K进行了进一步的测试确认，在冲动多动、品行问题、多动指数、焦虑指数四个维度上的得分分别为2.81、1.8、2.47、2.05，均高于临界值。综合评估结果显示，小K具有情绪行为问题。
(二)研究工具
箱庭工具：尺寸为57cm×72cm×7cm的沙箱，沙箱的底部和内部周围均为蓝色。
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箱庭记录工具：个体沙盘记录表和家庭沙盘记录表、照相机、计时器。
测评工具： Conners儿童行为评定量表(父母问卷)。
(三)干预过程
1.商定目标
小K是轻度ADHD儿童，他的情绪行为问题较严重。与小K父母协商之后，本次干预先从情绪行为问题入手，逐步改善小K的注意力不集中、多动冲动等问题。
2.实施
共实施19次箱庭治疗。其中个体箱庭12次，配合7次家庭箱庭。
二、结果
(一)箱庭干预阶段的结果分析
, 百拇医药
阶段1(第1～3次)：问题呈现
初始箱庭往往既能呈现来访者的问题，也揭示治愈的可能和方向[6]。小K的初始作品(图1)的主题是：暗杀好学生。他来了之后一点都不陌生，说话时嗓门很大。咨询师用简短的指导语引入，刚开始他很犹豫，好像并不知道自己要摆什么，一直在把玩沙具，他将自己选好的沙具全部抱在手里，直到手里放不下，然后随意放到沙箱里，去找其他的沙具。在制作作品中，沙具经常被移动好几次。从箱庭作品中可以看出，初始沙盘中出现碉堡、军事防御、栅栏等防御工具，表现为防御主题。左上角是攻击正在学习的学生，是一个攻击性的主题。沙盘中出现的摩托、各种汽车可能是小K的力量和能量[4]。第3次的箱庭作品(图2)的主题为：餐馆聚餐，天蛛捣乱。与小K的交流中得知，小K在作品中的自我像是天蛛，天蛛是极具攻击性的，但又受到了其他动物的围困，这是一个攻击主题，也是一个创伤主题的作品。在第1～3次作品摆放过程中，小K经常移动沙具的位置，这也是注意力缺陷多动障碍儿童沙盘制作的特点。
, http://www.100md.com 综上所述并结合小K对自己箱庭的描述，阶段1的作品呈现了攻击和防御的创伤性主题，反映了其存在情绪行为等问题，初步推断小K的心理有冲突，影响了心理健康。但三次作品都有汽车、摩托等交通工具，显示内心充满能量，餐馆的出现也呈现了滋养的潜能。
阶段2(第4～10次)：斗争冲突
第4～10次，这个阶段小K呈现了一系列斗争冲突的场景，冲突场面从一个人的战斗变成了敌我双方的场面。战争反映出小K将内心压抑的情绪表达出来，及他的人际关系状况、处理人际关系的态度和方式[4]。第5次的箱庭作品(图3)主题为：撞死老师。箱庭作品中小K将所有的攻击都指向了老师，他选择了象征战斗和战争的玩具(如坦克、大炮、挖掘机、推土机、机枪等)来制作攻击老师的沙盘场景，宣泄他的不良情绪。第10次的箱庭作品(图4)主题为：现代人大战原始人。小K注意力从对教师的攻击转移到了其他地方，并最后以正义的一方胜利。箱庭作品中象征着防御的沙具(碉堡，军事防御)被栅栏代替，反映了小K正在探索自己，打开自己。在这个阶段，小K移动玩具的次数变少。, http://www.100md.com(马志强?梁晓燕?王素萍?殷琪)
注意力缺陷多动障碍( attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是常见的儿童期发展障碍。又称“轻微脑损伤或功能障碍”“儿童期运动机能亢奋反应”等，在中国称为“多动症”。我国学者何侃调查指出，我国儿童注意力缺陷多动障碍的发生率为4.31%～5.83%，居于学龄儿童精神障碍发病率的首位[1]。
ADHD儿童的临床表现为完成任务时注意力持续时间短，容易分心，手上的动作过多，不能安静地坐着，这样导致他们无法正常学习，各种情绪和行为问题也伴随产生，严重时会影响成年后的工作和生活[2]。目前，针对这类儿童的干预主要有心理干预、家庭干预、社会技能训练、感觉统合训练等[3]。其中箱庭疗法作为一种心理干预方法，在ADHD儿童的治疗中受到广泛关注。
“箱庭疗法”，又称为“沙盘游戏”。来访者在沙具架上选择自己喜欢的或厌恶的沙具，在咨询师的陪伴下任意的在沙箱中创作作品，咨询师通过沙具与来访者交流，理解了来访者赋予的象征意之后，体验来访者的情绪情感，促进来访者的心理发展与变化[4] 。
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箱庭疗法在ADHD儿童治疗中具有一定的优势：首先，游戏是儿童与外部世界沟通的天然通道，游戏是激发儿童兴趣的载体，也是培养儿童自我控制的载体[5]，箱庭游戏的这种特殊制作过程和治疗形式可以较大程度地吸引儿童(尤其是ADHD儿童)的注意力，走进他们的内心世界。其次，针对ADHD 儿童专注力低、自制力弱及多动多话的问题，咨询师要与其进行咨询并没有那么顺利，而箱庭游戏可以给ADHD儿童创造放松的环境，不需要太多的语言交流就可以将其注意力聚焦在咨询中。最后，儿童的认知发展水平比较低，抽象难懂的语言无法真正帮助他们认识到自己的问题，运用沙具、沙子这些工具可以将无法靠认知理解的问题转化成可见的形态。所以此次研究，我们尝试将箱庭疗法应用到ADHD儿童的治疗中。
一、对象与方法
(一)对象
1.基本情况
小K，男，10岁，小学五年级学生，出生时早产，身高1.20米，身材比同龄人偏矮。无重大身体疾病。于2014年(孩子8岁)在山西省儿童医院PPVT儿童智力测试中，言语智商正常，感觉统合能力正常。但是在儿童多动症诊断量表中，小K被初步诊断为轻度注意力缺陷多动症，轻度抽动。之后小K一直接受相应的药物治疗。父亲和母亲都是公职人员，平时忙于工作，无暇顾及孩子。这次由母亲主动带儿子到某校心理咨询室寻求帮助。
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父母和教师主诉：注意力难以集中：无法持续性地将注意力放在当下的任务中，学习和生活中经常犯粗心的毛病。活动过多：无法耐心待在安静的场合。行为冲动：经常与同学、教师发生矛盾纠纷。学习困难：听课效率低，完成作业拖拉，质量也不高。品性问题：经常辱骂老师与同学，破坏他人物品。
2.评估与诊断
通过观察法、访谈法和问卷法收集小K的资料。其中咨询师运用了Conners儿童行为评定量表父母問卷对小K进行了进一步的测试确认，在冲动多动、品行问题、多动指数、焦虑指数四个维度上的得分分别为2.81、1.8、2.47、2.05，均高于临界值。综合评估结果显示，小K具有情绪行为问题。
(二)研究工具
箱庭工具：尺寸为57cm×72cm×7cm的沙箱，沙箱的底部和内部周围均为蓝色。
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箱庭记录工具：个体沙盘记录表和家庭沙盘记录表、照相机、计时器。
测评工具： Conners儿童行为评定量表(父母问卷)。
(三)干预过程
1.商定目标
小K是轻度ADHD儿童，他的情绪行为问题较严重。与小K父母协商之后，本次干预先从情绪行为问题入手，逐步改善小K的注意力不集中、多动冲动等问题。
2.实施
共实施19次箱庭治疗。其中个体箱庭12次，配合7次家庭箱庭。
二、结果
(一)箱庭干预阶段的结果分析
, 百拇医药
阶段1(第1～3次)：问题呈现
初始箱庭往往既能呈现来访者的问题，也揭示治愈的可能和方向[6]。小K的初始作品(图1)的主题是：暗杀好学生。他来了之后一点都不陌生，说话时嗓门很大。咨询师用简短的指导语引入，刚开始他很犹豫，好像并不知道自己要摆什么，一直在把玩沙具，他将自己选好的沙具全部抱在手里，直到手里放不下，然后随意放到沙箱里，去找其他的沙具。在制作作品中，沙具经常被移动好几次。从箱庭作品中可以看出，初始沙盘中出现碉堡、军事防御、栅栏等防御工具，表现为防御主题。左上角是攻击正在学习的学生，是一个攻击性的主题。沙盘中出现的摩托、各种汽车可能是小K的力量和能量[4]。第3次的箱庭作品(图2)的主题为：餐馆聚餐，天蛛捣乱。与小K的交流中得知，小K在作品中的自我像是天蛛，天蛛是极具攻击性的，但又受到了其他动物的围困，这是一个攻击主题，也是一个创伤主题的作品。在第1～3次作品摆放过程中，小K经常移动沙具的位置，这也是注意力缺陷多动障碍儿童沙盘制作的特点。
, http://www.100md.com 综上所述并结合小K对自己箱庭的描述，阶段1的作品呈现了攻击和防御的创伤性主题，反映了其存在情绪行为等问题，初步推断小K的心理有冲突，影响了心理健康。但三次作品都有汽车、摩托等交通工具，显示内心充满能量，餐馆的出现也呈现了滋养的潜能。
阶段2(第4～10次)：斗争冲突
第4～10次，这个阶段小K呈现了一系列斗争冲突的场景，冲突场面从一个人的战斗变成了敌我双方的场面。战争反映出小K将内心压抑的情绪表达出来，及他的人际关系状况、处理人际关系的态度和方式[4]。第5次的箱庭作品(图3)主题为：撞死老师。箱庭作品中小K将所有的攻击都指向了老师，他选择了象征战斗和战争的玩具(如坦克、大炮、挖掘机、推土机、机枪等)来制作攻击老师的沙盘场景，宣泄他的不良情绪。第10次的箱庭作品(图4)主题为：现代人大战原始人。小K注意力从对教师的攻击转移到了其他地方，并最后以正义的一方胜利。箱庭作品中象征着防御的沙具(碉堡，军事防御)被栅栏代替，反映了小K正在探索自己，打开自己。在这个阶段，小K移动玩具的次数变少。, http://www.100md.com(马志强?梁晓燕?王素萍?殷琪)
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