基于学校综合干预对ADHD儿童症状改善的实践研究(1)
〔摘要〕对14名注意缺陷多动障碍(ADHD)儿童进行五个月的综合干预，探讨综合干预对ADHD儿童症状的改善效果。结果表明，综合干预可以有效改善ADHD儿童的注意力、多动/冲动问题以及对立违抗性问题，提高ADHD儿童的作业完成情况，但是对于其焦虑和抑郁情况改善并不明显。
〔关键词〕ADHD；运动；医教结合
〔中图分类号〕 G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684(2017)36-0014-05
一、引言
注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)，是儿童期最常见的神经发育性障碍之一，表现为注意力集中困难，不分场合的过度活动和情绪冲动。ADHD患者常伴有学习障碍、对立违抗障碍、情绪障碍及适应障碍等共患病，对患者的学业、职业和社会生活等方面产生广泛而消极的影响，是正常儿童出现此类障碍几率的5～10倍[1]。
, 百拇医药
中华医学会研究报告显示，在我国的学龄儿童中，ADHD患病率为4.31%～5.83%，估计全国约有ADHD患儿1461万～1979万人。而国内知名ADHD专家王玉凤教授估计，目前仅5%ADHD患儿被诊断并接受治疗[2]。在我校，平均每班有1～2名这样的儿童，耗费了老师们绝大多数的时间和精力。这些ADHD儿童因为存在过度的多动、冲动，注意力不集中，不遵守纪律，学习成绩差等问题，让老师头疼、家长无奈，最终因自卑、孤独而被边缘化。
目前多动症的治疗方法主要分为两类。一是医学治疗。研究表明，单一的药物治疗虽然能够在某种程度上控制儿童的多动症状，但是不能有效改进他们的学业成就，提高他们应对实际问题的能力。有些药物会影响或抑制儿童的身体发育，用药剂量控制及疗效评价在精确与可靠性上的要求等问题都使得治疗效果大打折扣。二是心理疗法，主要包括支持疗法、行为矫正法、感觉统合治疗、心理行为疗法、沙盘游戏疗法( 箱庭疗法) 等，主要从亲子关系、学校表现和儿童情绪等方面进行。此类干预对于儿童自我控制、适应社会等方面具有积极作用，但是对于ADHD注意缺陷多动障碍的本质症状的干预效果并不明显，且存在能否长期保持有效性的问题。基于这一现状，近年来有学者提出，将药物治疗、行为干预以及生活方式三方面共同整合干预，对于ADHD的治疗具有建设性意义。
, 百拇医药
行为导向艺术治疗是结合行为改变技术的原则和艺术治疗，所进行的辅导治疗方式。由于艺术治疗具有降低防御，缓解各种不良情绪的功能，使得艺术疗法在特殊儿童的干预与治疗中广泛应用。众多关于艺术治疗与特殊儿童的研究表明，艺术治疗更能符合儿童的心理发展特征。而行为导向艺术治疗不仅对儿童的行为问题具有辅导效果[3]，同时也能提升学习障碍儿童的注意力，还能够发展ADHD儿童的教室管理能力。因此在实践领域针对ADHD儿童实施艺术治疗，扩展了ADHD儿童的干预与治疗的方法[4]。
人类的健身行为作为一种积极的生活方式，其良性的身心效益也开始为临床实践所关注。有研究表明，个体有氧性质的运动参与对执行功能各成分存在积极影响，这种效应尤其表现在某些执行功能成分(如工作记忆)表现较差的群体[5]。由于ADHD通常伴随执行功能障碍，可以推测体力活动可能对伴有执行功能障碍的ADHD同样存在潜在的积极影响。目前已有研究证明了这一假设，研究表明，规律性的健身行为对ADHD儿童的工作记忆有积极影响，而且有氧性质体力活动所具有的愉悦性及身体自我效能的感知提升等都可能对ADHD 儿童的行为症状产生积极影响[6]。运动干预由于简便易行，无副作用的优势，近年来日益受到重视，开始广泛地运用到ADHD儿童的干预中。
, 百拇医药
在本研究中，我们将采取行为导向的艺术治疗和运动干预相结合的综合干预的方法，与上海市儿童医学中心共同合作，提出“医教结合”ADHD干预方案，专业的医生进入学校对ADHD学生进行筛查、诊断，指导学校开展运动干预和艺术治疗活动。这对于探索注意缺陷多动障碍的生态化干预治疗方案，具有实践意义，同時也对我国ADHD治疗领域的尝试和完善，具有迫切的现实意义。
二、方法
(一)研究对象
1.筛查
以上海市静安区闸北第一中心小学1～5年级学生为基础样本，由上海市儿童健康中心的医生进入学校指导教师运用SNAP-IV问卷进行普测。根据普测问卷数据，通过归类教师(班主任)阳性指标、家长阳性指标、教师家长共同阳性指标，初步筛选出总体指标较高的学生。
2.确诊
, 百拇医药
针对教师家长共同阳性指标高的学生，由学校专职心理老师与其家长进行ADHD科普性讲解与沟通，并签订家长知情同意书后，转交上海市儿童健康中心，由专业医生进一步进行评估诊断，以美国精神协会DSM-IV作为诊断标准，并进行韦氏儿童智力测定。
3.样本确定
为了更好地开展干预活动，本研究最终只选取了三年级ADHD儿童作为干预对象。三年级作为小学的中年级，已经基本适应了小学的生活，且相对高年级的学生来说有更多的课外时间可以参加干预活动，能更好地进行干预活动的同时又排除了学生因不适应环境而对研究结果造成的干扰。基于医教结合的研究理念，本研究在知情同意的原则下，根据家长与儿童的自身意愿，最终确定15人加入干预治疗项目，在干预过程中1名学生由于自身原因退出，最终有14名学生完成为期五个月的干预活动，其中女生4人，男生10人，平均年龄10.75岁。在干预期间，有3名儿童一直坚持服用药物。其入组条件包括：①符合DSM-IV中ADHD的诊断标准及亚型标准；②韦氏儿童智力测验总智商(WISC- IV)>80，男女不限；③排除精神分裂、精神发育迟滞或其他精神障碍。
(二)研究工具
1.SNAP-IV父母/教师评估量表
采用SNAP-IV父母/教师评估量表对ADHD儿童的干预前后治疗效果进行对比评估。该量表共包括26个问题，由8个ODD(Oppositional defiant disorder)项目、9个注意缺陷项目和9个多动/冲动项目组成。每题采用四级评分制(0～3分)，由父母与教师分别在干预前后进行填写。, 百拇医药(王慧)
〔关键词〕ADHD；运动；医教结合
〔中图分类号〕 G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684(2017)36-0014-05
一、引言
注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)，是儿童期最常见的神经发育性障碍之一，表现为注意力集中困难，不分场合的过度活动和情绪冲动。ADHD患者常伴有学习障碍、对立违抗障碍、情绪障碍及适应障碍等共患病，对患者的学业、职业和社会生活等方面产生广泛而消极的影响，是正常儿童出现此类障碍几率的5～10倍[1]。
, 百拇医药
中华医学会研究报告显示，在我国的学龄儿童中，ADHD患病率为4.31%～5.83%，估计全国约有ADHD患儿1461万～1979万人。而国内知名ADHD专家王玉凤教授估计，目前仅5%ADHD患儿被诊断并接受治疗[2]。在我校，平均每班有1～2名这样的儿童，耗费了老师们绝大多数的时间和精力。这些ADHD儿童因为存在过度的多动、冲动，注意力不集中，不遵守纪律，学习成绩差等问题，让老师头疼、家长无奈，最终因自卑、孤独而被边缘化。
目前多动症的治疗方法主要分为两类。一是医学治疗。研究表明，单一的药物治疗虽然能够在某种程度上控制儿童的多动症状，但是不能有效改进他们的学业成就，提高他们应对实际问题的能力。有些药物会影响或抑制儿童的身体发育，用药剂量控制及疗效评价在精确与可靠性上的要求等问题都使得治疗效果大打折扣。二是心理疗法，主要包括支持疗法、行为矫正法、感觉统合治疗、心理行为疗法、沙盘游戏疗法( 箱庭疗法) 等，主要从亲子关系、学校表现和儿童情绪等方面进行。此类干预对于儿童自我控制、适应社会等方面具有积极作用，但是对于ADHD注意缺陷多动障碍的本质症状的干预效果并不明显，且存在能否长期保持有效性的问题。基于这一现状，近年来有学者提出，将药物治疗、行为干预以及生活方式三方面共同整合干预，对于ADHD的治疗具有建设性意义。
, 百拇医药
行为导向艺术治疗是结合行为改变技术的原则和艺术治疗，所进行的辅导治疗方式。由于艺术治疗具有降低防御，缓解各种不良情绪的功能，使得艺术疗法在特殊儿童的干预与治疗中广泛应用。众多关于艺术治疗与特殊儿童的研究表明，艺术治疗更能符合儿童的心理发展特征。而行为导向艺术治疗不仅对儿童的行为问题具有辅导效果[3]，同时也能提升学习障碍儿童的注意力，还能够发展ADHD儿童的教室管理能力。因此在实践领域针对ADHD儿童实施艺术治疗，扩展了ADHD儿童的干预与治疗的方法[4]。
人类的健身行为作为一种积极的生活方式，其良性的身心效益也开始为临床实践所关注。有研究表明，个体有氧性质的运动参与对执行功能各成分存在积极影响，这种效应尤其表现在某些执行功能成分(如工作记忆)表现较差的群体[5]。由于ADHD通常伴随执行功能障碍，可以推测体力活动可能对伴有执行功能障碍的ADHD同样存在潜在的积极影响。目前已有研究证明了这一假设，研究表明，规律性的健身行为对ADHD儿童的工作记忆有积极影响，而且有氧性质体力活动所具有的愉悦性及身体自我效能的感知提升等都可能对ADHD 儿童的行为症状产生积极影响[6]。运动干预由于简便易行，无副作用的优势，近年来日益受到重视，开始广泛地运用到ADHD儿童的干预中。
, 百拇医药
在本研究中，我们将采取行为导向的艺术治疗和运动干预相结合的综合干预的方法，与上海市儿童医学中心共同合作，提出“医教结合”ADHD干预方案，专业的医生进入学校对ADHD学生进行筛查、诊断，指导学校开展运动干预和艺术治疗活动。这对于探索注意缺陷多动障碍的生态化干预治疗方案，具有实践意义，同時也对我国ADHD治疗领域的尝试和完善，具有迫切的现实意义。
二、方法
(一)研究对象
1.筛查
以上海市静安区闸北第一中心小学1～5年级学生为基础样本，由上海市儿童健康中心的医生进入学校指导教师运用SNAP-IV问卷进行普测。根据普测问卷数据，通过归类教师(班主任)阳性指标、家长阳性指标、教师家长共同阳性指标，初步筛选出总体指标较高的学生。
2.确诊
, 百拇医药
针对教师家长共同阳性指标高的学生，由学校专职心理老师与其家长进行ADHD科普性讲解与沟通，并签订家长知情同意书后，转交上海市儿童健康中心，由专业医生进一步进行评估诊断，以美国精神协会DSM-IV作为诊断标准，并进行韦氏儿童智力测定。
3.样本确定
为了更好地开展干预活动，本研究最终只选取了三年级ADHD儿童作为干预对象。三年级作为小学的中年级，已经基本适应了小学的生活，且相对高年级的学生来说有更多的课外时间可以参加干预活动，能更好地进行干预活动的同时又排除了学生因不适应环境而对研究结果造成的干扰。基于医教结合的研究理念，本研究在知情同意的原则下，根据家长与儿童的自身意愿，最终确定15人加入干预治疗项目，在干预过程中1名学生由于自身原因退出，最终有14名学生完成为期五个月的干预活动，其中女生4人，男生10人，平均年龄10.75岁。在干预期间，有3名儿童一直坚持服用药物。其入组条件包括：①符合DSM-IV中ADHD的诊断标准及亚型标准；②韦氏儿童智力测验总智商(WISC- IV)>80，男女不限；③排除精神分裂、精神发育迟滞或其他精神障碍。
(二)研究工具
1.SNAP-IV父母/教师评估量表
采用SNAP-IV父母/教师评估量表对ADHD儿童的干预前后治疗效果进行对比评估。该量表共包括26个问题，由8个ODD(Oppositional defiant disorder)项目、9个注意缺陷项目和9个多动/冲动项目组成。每题采用四级评分制(0～3分)，由父母与教师分别在干预前后进行填写。, 百拇医药(王慧)