冠心病合并糖尿病患者经皮冠脉介入术后的护理(1)
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0214-02
糖尿病(DM)是冠心病(CHD)的独立危险因素，是CHD的等危疾病；而CHD是DM主要的大血管并发症，两者有着共同的发病机制，常同时存在，形成恶性循环。欧洲心脏病调查表明，高达2/3的CHD患者合并DM[包括糖调节受损(IGR)或DM]。中国CHD住院患者的糖代谢异常调查显示，CHD住院患者中DM检出率为52.9%，IGR检出率为24.0%，总的糖代谢异常检出率为76.9%[1]。DM患者是急性冠状动脉综合征(ACS)的高危人群，女性患者尤甚[2]，DM患者合并ACS不同于非DM者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块形成，常有溃疡、钙化等，且CHD合并DM患者多合并有高血压、血脂异常、凝血异常等，更加剧ACS的发生发展[1,3-4]。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interventions，PCI)已经成为治疗CHD的重要手段，在我国日趋普及。我院心内科自2005年11月至2008年11月对274例CHD合并DM的患者行PCI，现就治疗后的临床观察及护理进行了总结，并报道如下。
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1 病例资料
1.1 一般资料：选取2005年11月至2008年11月入住我院行PCI的CHD合并DM患者。本组274例，其中男157例，女117例，年龄25～92岁，平均年龄为(66.40±9.49)岁，平均体重指数(BMI)为(24.50±3.25)kg/m2。冠状动脉的前降支、回旋支和右冠状动脉为冠状系统的三支动脉，根据造影结果将主要分支中任何一支狭窄≥75%的患者确定为CHD，该组患者中单支病变82例(占29.93%)，双支病变102例(占37.22%)，三支病变90例(占32.85%)。患者DM病史3个月至20余年，平均(6.31±5.40)年，均为2型DM，DM诊断标准为WHO1999年的诊断标准。排除标准：1型DM患者、糖耐量异常患者、妊娠DM等患者。
1.2 手术方法所有患者在导管室均采用标准Judkins法作冠状动脉造影，其中桡动脉径路者251例(占91.60%)，股动脉径路者23例(占8.40%)。
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2 结果
本组274例中，局部穿刺部位出血6例(占2.19%)，血肿10例(占3.65%)，未发生术后高血糖及造影剂肾病，经及时对症处理后均得到有效控制，术后恢复良好，顺利出院。
3 护理
2.1 一般护理：PCI术后患者即转入CCU病房予常规心电监护，严密监测生命体征，尤其是血压、心率的变化，常规检查十二导联心电图，复查血、尿常规，连续3天测体温每日3次，并按医嘱予抗生素预防感染，做好护理记录。
2.2 加强血糖的监测与控制
2.2.1 输液护理术后指测血糖1次，根据血糖值及时调整胰岛素和/或降糖口服药的用量。PCI术前需要输注抗生素以及水化，若静脉输入含糖液体会明显影响血糖变化，所以医生在补液时多使用林格氏液和生理盐水，必须使用葡萄糖液者，在含糖液体中加入相应剂量的胰岛素，并在输注过程中严格控制输注速度，尽量减少患者血糖的波动。
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2.2.2 饮食护理PCI术于局麻下进行，一般术后即可进食。CHD合并DM的患者饮食应清淡、易消化、低盐、低脂，少量多餐，忌吸烟及饮浓茶，同时还要注意蔬菜、水果、完整的谷物、豆类蛋白等的摄取，适当补充锌、硒等微量元素，此外，对于一部分已经习惯适量饮酒的患者，如果其血糖、血脂等代谢指标控制较佳者，不强调戒酒，但要适度，绝不可酗酒[5]。
运动护理经桡动脉PCI治疗途径因其独特优势已成为PCI治疗的一种理想入径[6]。经股动脉PCI者术后下肢制动12～24h，故需卧床12～24h，而经桡动脉PCI者可下床活动，但必须尽量避免患者无意识的活动术侧肢体(尤其是右上肢)而导致穿刺部位的出血。
血管并发症的护理主要包括穿刺局部的出血及血肿，多与穿刺部位欠妥、重复穿刺，术中应用抗凝药物，术后压迫不当或肢体过度活动及患者自身因素(DM、高血压等)有关。王丽姿[7]等报道15例介入术后重度股动脉出血的患者中疾病因素所致者占53.33%，与医务人员操作有关者占46.67%。且患者的出血量与血肿大小不一定成正比，如患者消瘦、皮下组织较疏松，血液即易渗入皮下组织；而对于肥胖者，因皮下组织丰富，组织间隙小，则血液容易由穿刺口渗出。对于CHD合并DM此类高危患者，护士首先有针对性、有目的性的进行观察和护理；其次，做好患者及其家属的宣教工作，引导患者及其家属积极去感知和识别伤口出血，不仅可及时发现并发症，提高治疗和护理的效果，也增加了患者及其家属的参与度，有利于提高患者及其家属的满意度。若局部发生出血立即徒手压迫止血20～30分钟，加压包扎，并减少肢体活动，血肿一般可在1～2周吸收，有的可形成硬结，持续存在。股动脉径路者，如穿刺点高于腹股沟韧带以上，不易压迫止血，血肿可向腹膜后扩散，形成腹膜后血肿，患者可表现为穿刺点同侧腹痛，或腰疼，低血压，严重者可发生出血性休克，血色素下降，腹部CT可确诊，一旦发生应严格绝对卧床、输血、停抗凝药，必要可行外科缝合出血点。本组患者中，未有发生腹膜后血肿者。
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造影剂肾病的护理造影剂可造成患者的肾脏损害，目前虽多选择非离子型造影剂[8]，造影剂肾病发生率相对较低，但对于合并DM的CHD患者还需要警惕其危险性。PCI术前术后重视水化疗法的应用，鼓励患者适量多饮水，以促进造影剂的排出，但不宜过急过多，以免胃膨胀，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心力衰竭。术后2～5天复查患者的肾功能。
用药护理PCI的病因学治疗作用十分有限，所以对于接受PCI治疗的患者，术后应结合药物控制血压、血脂及血糖水平。迄今为止，已证实四类药物可降低PCI术后患者的心血管事件发生率，包括阿司匹林、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂[9-10]。护士按医嘱用药的同时，应严密观察药物的作用及其副作用，并做好药物的宣教工作：①为减轻或避免阿司匹林的胃肠道反应，应强调饭后服药；②服用他汀类降脂药者定期复查肝功能，若发生肌无力、肌触痛等，应及时报告医生，予停药并协助处理，以免进展为急性肾衰和横纹肌溶解症；③ACEI主要副作用为无痰干咳，发生率为5%左右，对于不能耐受，影响患者正常生活者，可考虑停用并改用血管紧张素受体拮抗剂。此外，ACEI对DM患者有降糖作用，应密切监测血糖变化，相应调整降糖药物的剂量；④β-受体阻滞剂在ACS治疗中的作用已被充分肯定，但β-受体阻滞剂能掩盖患者的低血糖症状，应引起护理人员的高度重视。
心理护理CHD合并DM患者多为久病的中老年患者，患者思想负担较重，情绪波动较大，多有不同程度的焦虑、恐惧。作为患者的密切接触者，护士应全面收集资料，评估患者的文化程度、经济因素及心理社会因素(如人格特点、行为类型、生活方式等)，有针对性地进行相关疾病知识的宣教，在术前宣教的基础上完善PCI围手术期的宣教工作，继续认真做好术后宣教，指导患者抬高患术侧肢体，解释局部压迫制动的重要性，消除患者的疑虑，还可请PCI术后的病友现身说法，提高患者对PCI术的认知，使其积极配合术后处理。, 百拇医药(郭红)
糖尿病(DM)是冠心病(CHD)的独立危险因素，是CHD的等危疾病；而CHD是DM主要的大血管并发症，两者有着共同的发病机制，常同时存在，形成恶性循环。欧洲心脏病调查表明，高达2/3的CHD患者合并DM[包括糖调节受损(IGR)或DM]。中国CHD住院患者的糖代谢异常调查显示，CHD住院患者中DM检出率为52.9%，IGR检出率为24.0%，总的糖代谢异常检出率为76.9%[1]。DM患者是急性冠状动脉综合征(ACS)的高危人群，女性患者尤甚[2]，DM患者合并ACS不同于非DM者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块形成，常有溃疡、钙化等，且CHD合并DM患者多合并有高血压、血脂异常、凝血异常等，更加剧ACS的发生发展[1,3-4]。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interventions，PCI)已经成为治疗CHD的重要手段，在我国日趋普及。我院心内科自2005年11月至2008年11月对274例CHD合并DM的患者行PCI，现就治疗后的临床观察及护理进行了总结，并报道如下。
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1 病例资料
1.1 一般资料：选取2005年11月至2008年11月入住我院行PCI的CHD合并DM患者。本组274例，其中男157例，女117例，年龄25～92岁，平均年龄为(66.40±9.49)岁，平均体重指数(BMI)为(24.50±3.25)kg/m2。冠状动脉的前降支、回旋支和右冠状动脉为冠状系统的三支动脉，根据造影结果将主要分支中任何一支狭窄≥75%的患者确定为CHD，该组患者中单支病变82例(占29.93%)，双支病变102例(占37.22%)，三支病变90例(占32.85%)。患者DM病史3个月至20余年，平均(6.31±5.40)年，均为2型DM，DM诊断标准为WHO1999年的诊断标准。排除标准：1型DM患者、糖耐量异常患者、妊娠DM等患者。
1.2 手术方法所有患者在导管室均采用标准Judkins法作冠状动脉造影，其中桡动脉径路者251例(占91.60%)，股动脉径路者23例(占8.40%)。
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2 结果
本组274例中，局部穿刺部位出血6例(占2.19%)，血肿10例(占3.65%)，未发生术后高血糖及造影剂肾病，经及时对症处理后均得到有效控制，术后恢复良好，顺利出院。
3 护理
2.1 一般护理：PCI术后患者即转入CCU病房予常规心电监护，严密监测生命体征，尤其是血压、心率的变化，常规检查十二导联心电图，复查血、尿常规，连续3天测体温每日3次，并按医嘱予抗生素预防感染，做好护理记录。
2.2 加强血糖的监测与控制
2.2.1 输液护理术后指测血糖1次，根据血糖值及时调整胰岛素和/或降糖口服药的用量。PCI术前需要输注抗生素以及水化，若静脉输入含糖液体会明显影响血糖变化，所以医生在补液时多使用林格氏液和生理盐水，必须使用葡萄糖液者，在含糖液体中加入相应剂量的胰岛素，并在输注过程中严格控制输注速度，尽量减少患者血糖的波动。
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2.2.2 饮食护理PCI术于局麻下进行，一般术后即可进食。CHD合并DM的患者饮食应清淡、易消化、低盐、低脂，少量多餐，忌吸烟及饮浓茶，同时还要注意蔬菜、水果、完整的谷物、豆类蛋白等的摄取，适当补充锌、硒等微量元素，此外，对于一部分已经习惯适量饮酒的患者，如果其血糖、血脂等代谢指标控制较佳者，不强调戒酒，但要适度，绝不可酗酒[5]。
运动护理经桡动脉PCI治疗途径因其独特优势已成为PCI治疗的一种理想入径[6]。经股动脉PCI者术后下肢制动12～24h，故需卧床12～24h，而经桡动脉PCI者可下床活动，但必须尽量避免患者无意识的活动术侧肢体(尤其是右上肢)而导致穿刺部位的出血。
血管并发症的护理主要包括穿刺局部的出血及血肿，多与穿刺部位欠妥、重复穿刺，术中应用抗凝药物，术后压迫不当或肢体过度活动及患者自身因素(DM、高血压等)有关。王丽姿[7]等报道15例介入术后重度股动脉出血的患者中疾病因素所致者占53.33%，与医务人员操作有关者占46.67%。且患者的出血量与血肿大小不一定成正比，如患者消瘦、皮下组织较疏松，血液即易渗入皮下组织；而对于肥胖者，因皮下组织丰富，组织间隙小，则血液容易由穿刺口渗出。对于CHD合并DM此类高危患者，护士首先有针对性、有目的性的进行观察和护理；其次，做好患者及其家属的宣教工作，引导患者及其家属积极去感知和识别伤口出血，不仅可及时发现并发症，提高治疗和护理的效果，也增加了患者及其家属的参与度，有利于提高患者及其家属的满意度。若局部发生出血立即徒手压迫止血20～30分钟，加压包扎，并减少肢体活动，血肿一般可在1～2周吸收，有的可形成硬结，持续存在。股动脉径路者，如穿刺点高于腹股沟韧带以上，不易压迫止血，血肿可向腹膜后扩散，形成腹膜后血肿，患者可表现为穿刺点同侧腹痛，或腰疼，低血压，严重者可发生出血性休克，血色素下降，腹部CT可确诊，一旦发生应严格绝对卧床、输血、停抗凝药，必要可行外科缝合出血点。本组患者中，未有发生腹膜后血肿者。
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造影剂肾病的护理造影剂可造成患者的肾脏损害，目前虽多选择非离子型造影剂[8]，造影剂肾病发生率相对较低，但对于合并DM的CHD患者还需要警惕其危险性。PCI术前术后重视水化疗法的应用，鼓励患者适量多饮水，以促进造影剂的排出，但不宜过急过多，以免胃膨胀，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心力衰竭。术后2～5天复查患者的肾功能。
用药护理PCI的病因学治疗作用十分有限，所以对于接受PCI治疗的患者，术后应结合药物控制血压、血脂及血糖水平。迄今为止，已证实四类药物可降低PCI术后患者的心血管事件发生率，包括阿司匹林、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂[9-10]。护士按医嘱用药的同时，应严密观察药物的作用及其副作用，并做好药物的宣教工作：①为减轻或避免阿司匹林的胃肠道反应，应强调饭后服药；②服用他汀类降脂药者定期复查肝功能，若发生肌无力、肌触痛等，应及时报告医生，予停药并协助处理，以免进展为急性肾衰和横纹肌溶解症；③ACEI主要副作用为无痰干咳，发生率为5%左右，对于不能耐受，影响患者正常生活者，可考虑停用并改用血管紧张素受体拮抗剂。此外，ACEI对DM患者有降糖作用，应密切监测血糖变化，相应调整降糖药物的剂量；④β-受体阻滞剂在ACS治疗中的作用已被充分肯定，但β-受体阻滞剂能掩盖患者的低血糖症状，应引起护理人员的高度重视。
心理护理CHD合并DM患者多为久病的中老年患者，患者思想负担较重，情绪波动较大，多有不同程度的焦虑、恐惧。作为患者的密切接触者，护士应全面收集资料，评估患者的文化程度、经济因素及心理社会因素(如人格特点、行为类型、生活方式等)，有针对性地进行相关疾病知识的宣教，在术前宣教的基础上完善PCI围手术期的宣教工作，继续认真做好术后宣教，指导患者抬高患术侧肢体，解释局部压迫制动的重要性，消除患者的疑虑，还可请PCI术后的病友现身说法，提高患者对PCI术的认知，使其积极配合术后处理。, 百拇医药(郭红)