老年人缺血性肠病27例临床表现和误诊分析(1)
[摘要] 目的 探讨老年人缺血性肠病的临床特点、误诊原因，提高对本病的认识和治疗效果。 方法 回顾性分析27例缺血性肠病的伴随疾病、临床表现、误诊原因、内镜特点及治疗方法。 结果 27例中有9例误诊，误诊率为33.3%，25例给予内科保守治疗，手术和肠系膜血管溶栓治疗各1例，均治愈和缓解。 结论 缺血性肠病以腹痛、便血、腹泻为主要表现，缺乏特异性，误诊率高，在老年人有高血压、心血管病、房颤及糖尿病时发病率高。及时完善肠系膜血管造影及结肠镜检查，早期诊断，及时综合治疗是决定预后的关键。
[关键词] 老年人；缺血性肠病；早期诊断；电子结肠镜
[中图分类号] R574 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)05(b)-0184-02
缺血性肠病(ischemic bowel diseases)是一种少见疾病，是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足所致的肠壁缺血性损害，分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)三种类型。动脉痉挛、动脉硬化或动脉低灌注、动脉栓塞或血栓形成、静脉阻塞及肠腔内压增高等是常见的诱发因素。临床上好发于老年人，常因缺乏特异的临床表现和医生对本病的认识不足而易导致误诊、漏诊。我院在2006年1月～2011年7月共收治27例缺血性肠病患者，现就病例资料和误诊分析报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例患者中男11例，女16例，年龄60～85岁，平均66.7岁。23例有相关基础疾病，合并高血压18例，冠心病11例，房颤5例，糖尿病9例，同时有高血压及糖尿病7例，肝硬化门脉高压2例，慢性阻塞性肺疾病3例，无基础病史4例。
1.2 临床表现
27例患者均有不同程度的腹痛，腹痛主要位于中下腹和左侧腹部，以胀痛为主。体检以压痛为主，早期无腹膜刺激征，表现为症状与体征不符。随病情进展2例出现腹膜刺激征及肠麻痹。7例伴有恶心、呕吐，13例伴有不同程度的腹胀，腹泻17例，大便次数每天8～12次，大便带血23例(血便7例，黑便5例，便潜血阳性11例)，2例伴有发热、乏力等全身中毒症状。
1.3 辅助检查
, 百拇医药
25例患者外周血白细胞升高(10.1×109～22.0×109/L)，23例血红蛋白不同程度下降。血淀粉酶升高4例(119～214 U/L)，D-二聚体升高2例(391～1 952 μg/L)，便潜血阳性11例。行B超检查11例，CT检查25例，均未发现血管闭塞直接征象。CT检查7例可见不同程度的肠壁增厚及肠腔狭窄，2例有腹腔渗出。行肠系膜上动脉造影1例，明确为肠系膜上动脉分支血栓形成。2例腹部平片见气液平面。除2例患者有腹膜炎未行结肠镜检查外，25例患者行电子结肠镜检。内镜下可见病变多呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限多清楚，可见瘀点性出血、水肿、黏膜脆性增加、血管网消失、坏死、出现形状不规则及深浅不等的溃疡，溃疡可为纵向，深者可累及肌层。1例肠腔明显狭窄，镜身通过困难。病理活检表现为黏膜及黏膜下层坏死，腺体结构破坏，溃疡，可见炎症反应，淋巴组织增生。病变部位位于左半结肠23例，累计右半结肠2例。
1.4 诊断和治疗方法
2例有腹膜炎患者，其中1例经剖腹探查确诊确诊为肠系膜上动脉栓塞，由于部分小肠已经坏死，切除小肠2.1 m。另1例行肠系膜上动脉造影确诊为血栓形成，给予经导管溶栓治疗。余25例经结肠镜检查诊断，采用内科综合治疗。给予禁食、胃肠减压、补充血容量、复方丹参及罂粟碱静滴、防止肠道继发细菌感染、肠外营养支持等及伴发疾病的治疗。
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2 结果
本组27例患者中误诊9例，误诊率为33.3%。误诊为急性肠梗阻和急性胰腺炎各1例，误诊为急性肠炎和溃疡性结肠炎各3例，误诊乙状结肠肿瘤1例。1例为肠系膜动脉栓塞，部分肠管坏死，行坏死肠管切除，1例为肠系膜动脉血栓形成，经动脉导管溶栓，术后均恢复良好。余25例缺血性结肠炎患者经内科综合治疗后，临床症状消失，大便正常，复查肠镜病变消失，溃疡愈合。
3 讨论
3.1 增强对缺血性肠病的认识是早期诊断、及时治疗、改善预后的关键
缺血性肠病由于少见和缺乏特异的临床表现、实验室检出指标和辅助检查手段，导致临床上误诊和漏诊率高，文献报道误诊率可高达63.4%以上[1-2]。AMI病情进展快，很快发展成肠管坏疽、穿孔、腹膜炎，可发生多器官功能衰竭，预后极差[3]。本组2例AMI患者，1例出现腹膜炎后经手术探查确诊，另1例经肠系膜血管造影诊断，均出现了早期误诊，25例IC患者中误诊7例。增强对本病的认识是早期诊断，使患者得到及时治疗的关键。随着社会人口的日益老龄化，对于年龄大于60岁、突发急性腹痛、腹泻伴便血者，尤其伴有心脑血管疾病、房颤及糖尿病的患者，应考虑为本病的可能。对诊断不清的急腹症患者，特别是腹痛的症状与体征不相符的患者，应及时完善相关检查，特别CT、肠系膜血管造影、电子结肠镜检查等。出现腹膜炎仍不能确诊，应积极手术探查，以免误诊、漏诊、贻误最佳治疗时机。
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3.2 缺血性肠病误诊分析
本组2例AMI患者均起病急，有剧烈腹痛，伴频繁呕吐、腹泻、便血，继而出现肠梗阻、肠坏死，就诊后B超和CT检查均无特异性发现。1例误诊为肠梗阻，在出现腹膜炎、麻痹性肠梗阻后经剖腹探查确诊为肠系膜上动脉分支栓塞。另1例误诊为急性胰腺炎，经肠系膜上动脉造影后诊断为血栓形成。2例患者在发病初期均有腹痛重于体征，1例伴有高血压、冠心病、心房纤颤，另1例患伴有高血压、糖尿病，发病后很快出现肠鸣音减弱。由于血管闭塞部位未在肠系膜上动脉主干，B超、CT检查无阳性发现。以上特点均符合AMI疾病的三联征，即剧烈急性腹痛而无相应的体征、器质性心脏病合并心房纤颤和胃肠道排空障碍，应高度警惕AMI并尽早进行血管造影检查。肠系膜血管造影是诊断的金标准，但阴性不能完全除外小分支阻塞和非闭塞性血管缺血。在25例IC中，误诊为急性肠炎和溃疡性结肠炎各3例，误诊为乙状结肠肿瘤1例，误诊率为28.0%。误诊主要发生在此组病例的早期，由于医生缺乏对本病的认识和镜下认知，6例误诊为炎性肠病，1例由于溃疡深大，肠管壁增厚，管腔狭窄，误诊为肿瘤。分析误诊的主要原因：①对本病的临床特点认识不足，临床症状、实验室和普通影像学缺乏特异性。②缺乏对AMI三联征的认识。③未能及时行肠系膜血管造影检查。④对结肠镜下表现认识不足。病变部位与正常肠段分界清楚，是缺血性肠病的重要特征。, http://www.100md.com(王娟 侯学忠 关斌 王忱)
[关键词] 老年人；缺血性肠病；早期诊断；电子结肠镜
[中图分类号] R574 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)05(b)-0184-02
缺血性肠病(ischemic bowel diseases)是一种少见疾病，是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足所致的肠壁缺血性损害，分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)三种类型。动脉痉挛、动脉硬化或动脉低灌注、动脉栓塞或血栓形成、静脉阻塞及肠腔内压增高等是常见的诱发因素。临床上好发于老年人，常因缺乏特异的临床表现和医生对本病的认识不足而易导致误诊、漏诊。我院在2006年1月～2011年7月共收治27例缺血性肠病患者，现就病例资料和误诊分析报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
27例患者中男11例，女16例，年龄60～85岁，平均66.7岁。23例有相关基础疾病，合并高血压18例，冠心病11例，房颤5例，糖尿病9例，同时有高血压及糖尿病7例，肝硬化门脉高压2例，慢性阻塞性肺疾病3例，无基础病史4例。
1.2 临床表现
27例患者均有不同程度的腹痛，腹痛主要位于中下腹和左侧腹部，以胀痛为主。体检以压痛为主，早期无腹膜刺激征，表现为症状与体征不符。随病情进展2例出现腹膜刺激征及肠麻痹。7例伴有恶心、呕吐，13例伴有不同程度的腹胀，腹泻17例，大便次数每天8～12次，大便带血23例(血便7例，黑便5例，便潜血阳性11例)，2例伴有发热、乏力等全身中毒症状。
1.3 辅助检查
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25例患者外周血白细胞升高(10.1×109～22.0×109/L)，23例血红蛋白不同程度下降。血淀粉酶升高4例(119～214 U/L)，D-二聚体升高2例(391～1 952 μg/L)，便潜血阳性11例。行B超检查11例，CT检查25例，均未发现血管闭塞直接征象。CT检查7例可见不同程度的肠壁增厚及肠腔狭窄，2例有腹腔渗出。行肠系膜上动脉造影1例，明确为肠系膜上动脉分支血栓形成。2例腹部平片见气液平面。除2例患者有腹膜炎未行结肠镜检查外，25例患者行电子结肠镜检。内镜下可见病变多呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限多清楚，可见瘀点性出血、水肿、黏膜脆性增加、血管网消失、坏死、出现形状不规则及深浅不等的溃疡，溃疡可为纵向，深者可累及肌层。1例肠腔明显狭窄，镜身通过困难。病理活检表现为黏膜及黏膜下层坏死，腺体结构破坏，溃疡，可见炎症反应，淋巴组织增生。病变部位位于左半结肠23例，累计右半结肠2例。
1.4 诊断和治疗方法
2例有腹膜炎患者，其中1例经剖腹探查确诊确诊为肠系膜上动脉栓塞，由于部分小肠已经坏死，切除小肠2.1 m。另1例行肠系膜上动脉造影确诊为血栓形成，给予经导管溶栓治疗。余25例经结肠镜检查诊断，采用内科综合治疗。给予禁食、胃肠减压、补充血容量、复方丹参及罂粟碱静滴、防止肠道继发细菌感染、肠外营养支持等及伴发疾病的治疗。
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2 结果
本组27例患者中误诊9例，误诊率为33.3%。误诊为急性肠梗阻和急性胰腺炎各1例，误诊为急性肠炎和溃疡性结肠炎各3例，误诊乙状结肠肿瘤1例。1例为肠系膜动脉栓塞，部分肠管坏死，行坏死肠管切除，1例为肠系膜动脉血栓形成，经动脉导管溶栓，术后均恢复良好。余25例缺血性结肠炎患者经内科综合治疗后，临床症状消失，大便正常，复查肠镜病变消失，溃疡愈合。
3 讨论
3.1 增强对缺血性肠病的认识是早期诊断、及时治疗、改善预后的关键
缺血性肠病由于少见和缺乏特异的临床表现、实验室检出指标和辅助检查手段，导致临床上误诊和漏诊率高，文献报道误诊率可高达63.4%以上[1-2]。AMI病情进展快，很快发展成肠管坏疽、穿孔、腹膜炎，可发生多器官功能衰竭，预后极差[3]。本组2例AMI患者，1例出现腹膜炎后经手术探查确诊，另1例经肠系膜血管造影诊断，均出现了早期误诊，25例IC患者中误诊7例。增强对本病的认识是早期诊断，使患者得到及时治疗的关键。随着社会人口的日益老龄化，对于年龄大于60岁、突发急性腹痛、腹泻伴便血者，尤其伴有心脑血管疾病、房颤及糖尿病的患者，应考虑为本病的可能。对诊断不清的急腹症患者，特别是腹痛的症状与体征不相符的患者，应及时完善相关检查，特别CT、肠系膜血管造影、电子结肠镜检查等。出现腹膜炎仍不能确诊，应积极手术探查，以免误诊、漏诊、贻误最佳治疗时机。
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3.2 缺血性肠病误诊分析
本组2例AMI患者均起病急，有剧烈腹痛，伴频繁呕吐、腹泻、便血，继而出现肠梗阻、肠坏死，就诊后B超和CT检查均无特异性发现。1例误诊为肠梗阻，在出现腹膜炎、麻痹性肠梗阻后经剖腹探查确诊为肠系膜上动脉分支栓塞。另1例误诊为急性胰腺炎，经肠系膜上动脉造影后诊断为血栓形成。2例患者在发病初期均有腹痛重于体征，1例伴有高血压、冠心病、心房纤颤，另1例患伴有高血压、糖尿病，发病后很快出现肠鸣音减弱。由于血管闭塞部位未在肠系膜上动脉主干，B超、CT检查无阳性发现。以上特点均符合AMI疾病的三联征，即剧烈急性腹痛而无相应的体征、器质性心脏病合并心房纤颤和胃肠道排空障碍，应高度警惕AMI并尽早进行血管造影检查。肠系膜血管造影是诊断的金标准，但阴性不能完全除外小分支阻塞和非闭塞性血管缺血。在25例IC中，误诊为急性肠炎和溃疡性结肠炎各3例，误诊为乙状结肠肿瘤1例，误诊率为28.0%。误诊主要发生在此组病例的早期，由于医生缺乏对本病的认识和镜下认知，6例误诊为炎性肠病，1例由于溃疡深大，肠管壁增厚，管腔狭窄，误诊为肿瘤。分析误诊的主要原因：①对本病的临床特点认识不足，临床症状、实验室和普通影像学缺乏特异性。②缺乏对AMI三联征的认识。③未能及时行肠系膜血管造影检查。④对结肠镜下表现认识不足。病变部位与正常肠段分界清楚，是缺血性肠病的重要特征。, http://www.100md.com(王娟 侯学忠 关斌 王忱)