儿童青少年高血压：一个亟待重视的问题(1)
在采访之前，记者曾获悉，孙英贤教授等人完成的《我国农村高血压流行趋势及低成本综合干预预防脑卒中研究》研究成果，曾荣获2010年国家科技进步二等奖。
据了解，高血压病已成为我国慢性疾病患病之首，患者超过2亿人，其并发症心脑血管疾病为我国居民首位死亡原因。2002年全国居民营养与健康现状调查显示，城乡患病率已无差别，而农村人口占58%，农村居民患病现状更为严峻。中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授获奖的这个项目，是我国农村地区最大规模的心血管流行病学及干预研究，在辽宁省科技攻关重点项目、国家“十一五”项目等的资助下，历时9年，旨在探明当前我国农村高血压、脑卒中发病现状，寻找一条适合我国农村实际的治疗高血压，预防脑卒中方案。
但在采访中，孙英贤教授却在简单介绍完这项荣获国家级奖项的科研课题后，把话题转向了他更为忧心和关注的我国在儿童青少年高血压诊断及防治方面所面临的严峻现实……
高漏诊率：
, 百拇医药
我国儿童青少年高血压的一大问题
孙英贤教授首先介绍说：“高血压是威胁人类健康的主要疾病之一，目前已经成为全球性问题。尽管近年来儿童及青少年高血压患病率显著上升，其诊断及防治的相关工作仍相对滞后。儿童青少年高血压易发展为成人高血压，且易造成多种靶器官损害，严重影响儿童青少年生长发育，必须给予足够重视。”
孙英贤教授进一步介绍说：“近几十年来，我国乃至全球高血压的患病年龄，均有年轻化趋势，随之而来的一个结果是儿童及青少年高血压患病率的逐年上升。儿童青少年高血压常无症状，或者高血压症状多不典型，因此，部分临床医师往往对其缺乏警惕或者认识不足，因而经常导致治疗延误。我希望在临床工作中，相关医师要提高警惕，熟悉常见危险因素，仔细评估病史、体格检查及物理检查结果，制定合理的诊断路径和有效的治疗方案……”
孙英贤教授还介绍说，鉴于这种局面，ESC (欧洲心脏学会)及ESH (欧洲高血压学会) 早在2009年，即共同制订并发布了有关儿童青少年高血压方面的诊治指南。该指南提出，合理诊断和防治儿童及青少年高血压至关重要。因为儿童及青少年高血压会造成诸多不良后果。比如发展为成人高血压、引起左室肥厚、认知功能障碍、肾脏损害、动脉粥样硬化等，因此，在诊断和防治问题上，具有相当的重要性及紧迫性。
, 百拇医药
提及我国儿童青少年高血压的诊断标准，孙英贤教授说：“到目前为止，我们国内尚无一个统一的、公认的标准；而且在国际上，由于人种差异、经济发展状况不一等因素，各国儿童青少年的身体指标也不同，所以各个国家的高血压诊断标准也不一样。目前在临床上，大部分研究使用的是美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告制定的一个诊断标准。此外，由于以同年龄、性别及身高儿童血压的百分位数作为参照相对复杂，实用性相对差，一些新的诊断方法便不断涌现。也是在2009年，国外学者David提出了一个简化表格，将血压诊断量表的476个数值减少到64个，对需要进一步检查的儿童及青少年进行筛查。2011年，Q Lu等人的研究表明，血压、身高比值诊断青少年高血压的敏感性及特异性都比较高，这是临床实践中诊断儿童青少年高血压的、既简单又实用的一种新方法。”
孙英贤教授继续介绍说：“在国外，已经有诸多研究表明儿童青少年血压目前一直呈显著上升趋势。在以前，学界认为儿童及青少年高血压的患病率远远低于成人，但近年来的多项专项研究发现：儿童及青少年高血压患病率并不低。儿童高血压总体患病率，国外一则资料表明已约为3%至5%。但在我国，因国土幅员辽阔，东西部经济环境的差异较大，而且，我国民族众多，各民族的生活习惯也有着很大差别，所以，我国各地区、各民族的儿童青少年高血压患病率差异较大，大约在2%至20%不等，基本上相差10倍。这为我国制定统一的防治儿童青少年高血压规划带来了极大的困难。而且，我们在了解患病率的同时，更应重视的是儿童青少年高血压的‘高漏诊率’。”
, 百拇医药
孙英贤教授进一步介绍说：“美国曾经在14187例3岁至18岁的儿童青少年中开展了一项检测研究，其最终的结果显示，高血压的漏诊率为74%，相比之下高血压前期的漏诊率高达89%。从这项研究还可以看出：在现实中，儿童青少年高血压的患病率，很可能远比该项研究得出的数字要高得多!由此反观我国儿童青少年高血压的临床漏诊率问题，肯定也是十分严峻的。”
患儿高血压，与多种并发症关系密切
孙英贤教授认为，在儿童青少年高血压的诊断问题上，首先面临的就是测量血压这个普遍问题；尤其是儿童，在以往的临床工作中，医生或家属经常因为儿童的哭闹不配合等原因，选择使用相对方便的电子血压计，这会在某种程度上造成测量结果不一致。因为不同厂家生产的电子血压计的血压计算方式不同。即使是青少年，不同年龄儿童及肥胖儿童也应使用适当尺寸的袖带，否则将会影响血压的真实性。而且美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告建议使用听诊方法测量血压，其推荐的血压诊断量表是基于听诊方法，并不适合于电子血压计测量结果参照；而动态血压监测是高血压诊治中的重要手段之一，用来确定“白大衣高血压”，以评估血压变化情况及降压药效果等。
, http://www.100md.com
“2008年，美国心脏协会发表专家共识，建议在儿科临床实践中应用动态血压监测，并对各项指标做出了具体说明。”孙英贤教授解释说，“但由于其需要特殊设备及操作人员，且正常参考值资料有限，目前尚未在临床上得到广泛的应用。”
孙英贤教授接着说：“但是，由于儿童青少年高血压并发症较多，决不能忽视，所以在临床实践中，一定要注意客观全面的评估。实际上，评估儿童青少年高血压是有一定规律可循的，因为其存在一些轨迹现象。比如2008年发表在《循环》杂志上的一篇meta分析文章，就对这一现象及其相关因素做了系统的研究和分析，其结果表明，儿童青少年高血压的轨迹现象确实存在，而且其相关程度与基础年龄及随访时间有关。国外学者Amir Tirosh等人的研究发现，基线血压为130-139/85-89mmHg的青少年，在成人时期高血压的发病率为：男性14.53%，女性4.94%，与基线血压在100/70mmHg以下的同龄人相比，发病率约升高3倍，即男性为5.66%，女性为1.41%；另有学者Eran Israeli等人也得到了相似的结果。他们的研究结果还表明：其随访的时间越长，发病率就越高。我们从这些研究结果中可以综合看出，儿童时期的血压与成人时期的血压，关系是十分密切的，所以，对于儿童青少年时期的早期降压治疗，就显得十分重要了……”, 百拇医药(刘志学)
据了解，高血压病已成为我国慢性疾病患病之首，患者超过2亿人，其并发症心脑血管疾病为我国居民首位死亡原因。2002年全国居民营养与健康现状调查显示，城乡患病率已无差别，而农村人口占58%，农村居民患病现状更为严峻。中国医科大学附属第一医院心内科主任孙英贤教授获奖的这个项目，是我国农村地区最大规模的心血管流行病学及干预研究，在辽宁省科技攻关重点项目、国家“十一五”项目等的资助下，历时9年，旨在探明当前我国农村高血压、脑卒中发病现状，寻找一条适合我国农村实际的治疗高血压，预防脑卒中方案。
但在采访中，孙英贤教授却在简单介绍完这项荣获国家级奖项的科研课题后，把话题转向了他更为忧心和关注的我国在儿童青少年高血压诊断及防治方面所面临的严峻现实……
高漏诊率：
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我国儿童青少年高血压的一大问题
孙英贤教授首先介绍说：“高血压是威胁人类健康的主要疾病之一，目前已经成为全球性问题。尽管近年来儿童及青少年高血压患病率显著上升，其诊断及防治的相关工作仍相对滞后。儿童青少年高血压易发展为成人高血压，且易造成多种靶器官损害，严重影响儿童青少年生长发育，必须给予足够重视。”
孙英贤教授进一步介绍说：“近几十年来，我国乃至全球高血压的患病年龄，均有年轻化趋势，随之而来的一个结果是儿童及青少年高血压患病率的逐年上升。儿童青少年高血压常无症状，或者高血压症状多不典型，因此，部分临床医师往往对其缺乏警惕或者认识不足，因而经常导致治疗延误。我希望在临床工作中，相关医师要提高警惕，熟悉常见危险因素，仔细评估病史、体格检查及物理检查结果，制定合理的诊断路径和有效的治疗方案……”
孙英贤教授还介绍说，鉴于这种局面，ESC (欧洲心脏学会)及ESH (欧洲高血压学会) 早在2009年，即共同制订并发布了有关儿童青少年高血压方面的诊治指南。该指南提出，合理诊断和防治儿童及青少年高血压至关重要。因为儿童及青少年高血压会造成诸多不良后果。比如发展为成人高血压、引起左室肥厚、认知功能障碍、肾脏损害、动脉粥样硬化等，因此，在诊断和防治问题上，具有相当的重要性及紧迫性。
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提及我国儿童青少年高血压的诊断标准，孙英贤教授说：“到目前为止，我们国内尚无一个统一的、公认的标准；而且在国际上，由于人种差异、经济发展状况不一等因素，各国儿童青少年的身体指标也不同，所以各个国家的高血压诊断标准也不一样。目前在临床上，大部分研究使用的是美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告制定的一个诊断标准。此外，由于以同年龄、性别及身高儿童血压的百分位数作为参照相对复杂，实用性相对差，一些新的诊断方法便不断涌现。也是在2009年，国外学者David提出了一个简化表格，将血压诊断量表的476个数值减少到64个，对需要进一步检查的儿童及青少年进行筛查。2011年，Q Lu等人的研究表明，血压、身高比值诊断青少年高血压的敏感性及特异性都比较高，这是临床实践中诊断儿童青少年高血压的、既简单又实用的一种新方法。”
孙英贤教授继续介绍说：“在国外，已经有诸多研究表明儿童青少年血压目前一直呈显著上升趋势。在以前，学界认为儿童及青少年高血压的患病率远远低于成人，但近年来的多项专项研究发现：儿童及青少年高血压患病率并不低。儿童高血压总体患病率，国外一则资料表明已约为3%至5%。但在我国，因国土幅员辽阔，东西部经济环境的差异较大，而且，我国民族众多，各民族的生活习惯也有着很大差别，所以，我国各地区、各民族的儿童青少年高血压患病率差异较大，大约在2%至20%不等，基本上相差10倍。这为我国制定统一的防治儿童青少年高血压规划带来了极大的困难。而且，我们在了解患病率的同时，更应重视的是儿童青少年高血压的‘高漏诊率’。”
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孙英贤教授进一步介绍说：“美国曾经在14187例3岁至18岁的儿童青少年中开展了一项检测研究，其最终的结果显示，高血压的漏诊率为74%，相比之下高血压前期的漏诊率高达89%。从这项研究还可以看出：在现实中，儿童青少年高血压的患病率，很可能远比该项研究得出的数字要高得多!由此反观我国儿童青少年高血压的临床漏诊率问题，肯定也是十分严峻的。”
患儿高血压，与多种并发症关系密切
孙英贤教授认为，在儿童青少年高血压的诊断问题上，首先面临的就是测量血压这个普遍问题；尤其是儿童，在以往的临床工作中，医生或家属经常因为儿童的哭闹不配合等原因，选择使用相对方便的电子血压计，这会在某种程度上造成测量结果不一致。因为不同厂家生产的电子血压计的血压计算方式不同。即使是青少年，不同年龄儿童及肥胖儿童也应使用适当尺寸的袖带，否则将会影响血压的真实性。而且美国儿童青少年血压控制工作组第四次报告建议使用听诊方法测量血压，其推荐的血压诊断量表是基于听诊方法，并不适合于电子血压计测量结果参照；而动态血压监测是高血压诊治中的重要手段之一，用来确定“白大衣高血压”，以评估血压变化情况及降压药效果等。
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“2008年，美国心脏协会发表专家共识，建议在儿科临床实践中应用动态血压监测，并对各项指标做出了具体说明。”孙英贤教授解释说，“但由于其需要特殊设备及操作人员，且正常参考值资料有限，目前尚未在临床上得到广泛的应用。”
孙英贤教授接着说：“但是，由于儿童青少年高血压并发症较多，决不能忽视，所以在临床实践中，一定要注意客观全面的评估。实际上，评估儿童青少年高血压是有一定规律可循的，因为其存在一些轨迹现象。比如2008年发表在《循环》杂志上的一篇meta分析文章，就对这一现象及其相关因素做了系统的研究和分析，其结果表明，儿童青少年高血压的轨迹现象确实存在，而且其相关程度与基础年龄及随访时间有关。国外学者Amir Tirosh等人的研究发现，基线血压为130-139/85-89mmHg的青少年，在成人时期高血压的发病率为：男性14.53%，女性4.94%，与基线血压在100/70mmHg以下的同龄人相比，发病率约升高3倍，即男性为5.66%，女性为1.41%；另有学者Eran Israeli等人也得到了相似的结果。他们的研究结果还表明：其随访的时间越长，发病率就越高。我们从这些研究结果中可以综合看出，儿童时期的血压与成人时期的血压，关系是十分密切的，所以，对于儿童青少年时期的早期降压治疗，就显得十分重要了……”, 百拇医药(刘志学)