临床药师认为：该患者诊断为感染性休克，经验性给予替考拉宁抗革兰阳性菌，第5剂给药前30 min，抽血测定该药血药谷浓度，结果为7.62 μg/mL，未达标，理论上，为了达到有效血药浓度，应增加剂量，而当时考虑患者革兰阳性菌感染证据不足，因此停用该药物。对于感染性休克患者，初始给予替考拉宁是不合理，由于替考拉宁比万古霉素起效慢，应选择万古霉素。入院第11天患者体温和白细胞升高，考虑导管相关感染，加用萬古霉素(1 g，ivgtt，q12h)。入院第14天患者体温仍高，万古霉素血药谷浓度：11.74 mg/L，未达标。临床药师考虑该患者CrCl >130 mL/(min·1.73 m2)，万古霉素是水溶性药物，会导致该药排泄和表观分布容积增加，最终使万古霉素血药浓度降低。临床药师在考虑患者肾功能的基础上，把万古霉素每天剂量调整为3 g，采用1 g，持续滴注8 h，q8h，万古霉素稳态血药为20.26 mg/L，与估算浓度相近，最终达标。

    3.4 药物不良反应的监护

    患者在抗感染过程中，使用了美罗培南、替考拉宁、万古霉素和头孢曲松，根据说明书，这些药物的主要不良反应为皮肤过敏和消化道反应等 ......