国医大师熊继柏诊治重症肝病用方思路与经验举隅(1)
〔摘要〕 本文从“黄疸持续不退、发热、臌胀、出血、昏迷”五个方面简要地總结了国医大师熊继柏诊治重症肝病的用方思路与经验，为整理国医大师熊继柏诊治危急重症用方经验提供思路借鉴。
〔关键词〕 肝病;黄疸;臌胀;出血;熊继柏
〔中图分类号〕R249.8 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.001
〔Abstract〕 This paper briefly summarized the medication thought and experience of National TCM Master and Professor XIONG Jibo in the diagnosis and treatment of severe liver diseases from 5 aspects： persistent jaundice， jaundice with fever， jaundice with tympanites， jaundice with hemorrhage and jaundice with coma， so as to provide references for summarizing the medication experience of National TCM Master and Professor XIONG Jibo in the diagnosis and treatment of critical and severe diseases.
〔Keywords〕 liver diseases; jaundice; tympanites; hemorrhage; XIONG Jibo
国医大师熊继柏从事中医临床60余载，中医理论功底深厚，临证经验丰富，诊治肝病无数，尤其对于重症肝病积累了丰富的临床经验，立法遣方严谨，临床疗效卓著。熊老师临床用方始终恪守两大原则：“每证必有主方，治病必循中医理、法、方、药步骤”“先辨证后选方，强调因证选方，方证合拍”[1]。熊老师指出：肝病过程中出现黄疸持续不退、发热、臌胀、出血(呕血、便血、发斑等)、肝昏迷五大类病症皆属于肝病重症范畴，笔者有幸入熊老师门下跟诊学习数载，本文将从以上五个方面总结熊老师诊治重症肝病的用方思路与诊疗经验。
1 黄疸持续不退
黄疸是肝病常见病症，持续黄疸不退提示肝病进行性加重。熊老师指出黄疸持续不退，大多属于阳黄，其中又可以按热重于湿证、湿重于热证、湿热并重证及急黄四种情况来进行论治。
对于热重于湿证，熊老师抓住“黄疸颜色鲜明，口干口苦、小便黄赤、大便秘结、舌苔黄腻、脉弦滑而数”等特点，常选用茵陈蒿汤合(或)栀子柏皮汤来诊治：茵陈蒿汤中之茵陈蒿主入肝胆之经，乃清热利湿退黄之专品，栀子清肝泻火，大黄导湿热瘀下行，从大便中去除，本方集利湿、清肝、利胆等多种退黄功效于一方，乃治疗湿热阳黄之专方;栀子柏皮汤，方用栀子与黄柏重在清肝泻火，甘草缓急。两方都是治疗阳黄之常用方，但茵陈蒿汤侧重于里实热结，当伴有腹胀、便秘等症状;栀子柏皮汤由栀子、黄柏、甘草三味药组成，该方主治病证虽然湿热较重，但未成结滞，故无腹胀、便秘等症，这是两方鉴别之要点。
对于湿重于热证，熊老师以“身目发黄，脘腹胀满，小便不利，口微苦，舌苔白腻或微黄腻，脉濡”为主要特征，常选用茵陈四苓散治疗。茵陈四苓散中茵陈乃利湿退黄之专品，四苓散化湿利水，“治湿必利小便”，利湿即可退黄。熊老师指出，茵陈五苓散去桂枝后即是茵陈四苓散，因考虑到肝病病人常有出血之虑，故去桂枝之辛热，以免动血。
对于湿热并重证，熊老师强调“身目发黄，伴有恶心欲呕，咽喉肿痛，舌红，苔黄白而腻，脉滑”等为主要表现，常选用甘露消毒丹治疗。该方乃温病大家王孟英治疗“湿温时疫之主方”，本方茵陈、黄芩主入少阳肝胆之经，乃清热利湿退黄之常用组合，连翘、薄荷清肝之郁热，藿香、白蔻仁、木通乃取治湿热“宣上、畅中、渗下”之常法，湿热容易酿痰蒙蔽心包导致神志异常，如肝性脑病之昏迷，本方中石菖蒲芳香化浊开窍醒神;或湿热聚集成痰核、或形成有形之痞块，如肝脾肿大，故本方用射干、贝母化痰以散结。黄疸乃湿热疫毒所致，病机相符，故选用该方，取其清热化浊，解毒退黄之功。
对于急黄的处理，熊老师指出急黄起病急，传变快，病情凶险。急黄的特点多是热毒深入血分，治疗的关键是“解毒”以退黄，常选千金犀角散加减。千金犀角散由犀牛角(大剂量水牛角替代)、黄连、栀子、茵陈、升麻组成，具有清热解毒，凉血退黄之功，尤其适合急黄。对于急黄诊治熊老师还有两个独到的临床用药经验：(1)考虑到方中升麻具有升提之性，遂将升麻去之，改成大黄，导瘀热从大便中去除，如此即包含了茵陈蒿汤组成在内。(2)加用熊胆粉，乃清热解毒退黄之要药，尤其适合于“急黄”或“疫黄”，考虑其药材价格昂贵，每日剂量在1 g之内。
2 发热
黄疸持续不退、发热，则提示病情更加复杂。熊老师指出黄疸发热，多属于温病范畴，可按卫气营血辨证或三焦辨证法则辨治。
因黄疸多为“湿热”所致，故黄疸发热属湿热性质居多：凡发热兼有明显恶寒、身痛等表证者，新加香薷饮或三仁汤加减，其中新加香薷饮乃吴鞠通所创立，用于治疗“手太阴暑温，但汗不出者”，而遣药组方，其中香薷乃“夏月之麻黄”，善于解表发汗，祛湿解暑，银花连翘疏风散热，与香薷为伍去性存用(去香薷之温性，留解表祛湿之用)，此乃“辛温复辛凉法”;三仁汤乃清·吴鞠通治疗湿温初期湿重于热之代表方，方中重用滑石粉，与通草、淡竹叶加强清热利湿之功，杏仁、白蔻仁、薏苡仁乃“宣上、畅中、渗下”之法，为本方配伍之重点。考虑到三仁汤解表之力不足，新加香薷饮化湿之力不强，故熊继柏教授常将新加香薷饮与三仁汤联合使用，取两者之长，临床疗效满意。, 百拇医药(尹周安 刘朝圣 孙贵香 谭超 何清湖)
〔关键词〕 肝病;黄疸;臌胀;出血;熊继柏
〔中图分类号〕R249.8 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.001
〔Abstract〕 This paper briefly summarized the medication thought and experience of National TCM Master and Professor XIONG Jibo in the diagnosis and treatment of severe liver diseases from 5 aspects： persistent jaundice， jaundice with fever， jaundice with tympanites， jaundice with hemorrhage and jaundice with coma， so as to provide references for summarizing the medication experience of National TCM Master and Professor XIONG Jibo in the diagnosis and treatment of critical and severe diseases.
〔Keywords〕 liver diseases; jaundice; tympanites; hemorrhage; XIONG Jibo
国医大师熊继柏从事中医临床60余载，中医理论功底深厚，临证经验丰富，诊治肝病无数，尤其对于重症肝病积累了丰富的临床经验，立法遣方严谨，临床疗效卓著。熊老师临床用方始终恪守两大原则：“每证必有主方，治病必循中医理、法、方、药步骤”“先辨证后选方，强调因证选方，方证合拍”[1]。熊老师指出：肝病过程中出现黄疸持续不退、发热、臌胀、出血(呕血、便血、发斑等)、肝昏迷五大类病症皆属于肝病重症范畴，笔者有幸入熊老师门下跟诊学习数载，本文将从以上五个方面总结熊老师诊治重症肝病的用方思路与诊疗经验。
1 黄疸持续不退
黄疸是肝病常见病症，持续黄疸不退提示肝病进行性加重。熊老师指出黄疸持续不退，大多属于阳黄，其中又可以按热重于湿证、湿重于热证、湿热并重证及急黄四种情况来进行论治。
对于热重于湿证，熊老师抓住“黄疸颜色鲜明，口干口苦、小便黄赤、大便秘结、舌苔黄腻、脉弦滑而数”等特点，常选用茵陈蒿汤合(或)栀子柏皮汤来诊治：茵陈蒿汤中之茵陈蒿主入肝胆之经，乃清热利湿退黄之专品，栀子清肝泻火，大黄导湿热瘀下行，从大便中去除，本方集利湿、清肝、利胆等多种退黄功效于一方，乃治疗湿热阳黄之专方;栀子柏皮汤，方用栀子与黄柏重在清肝泻火，甘草缓急。两方都是治疗阳黄之常用方，但茵陈蒿汤侧重于里实热结，当伴有腹胀、便秘等症状;栀子柏皮汤由栀子、黄柏、甘草三味药组成，该方主治病证虽然湿热较重，但未成结滞，故无腹胀、便秘等症，这是两方鉴别之要点。
对于湿重于热证，熊老师以“身目发黄，脘腹胀满，小便不利，口微苦，舌苔白腻或微黄腻，脉濡”为主要特征，常选用茵陈四苓散治疗。茵陈四苓散中茵陈乃利湿退黄之专品，四苓散化湿利水，“治湿必利小便”，利湿即可退黄。熊老师指出，茵陈五苓散去桂枝后即是茵陈四苓散，因考虑到肝病病人常有出血之虑，故去桂枝之辛热，以免动血。
对于湿热并重证，熊老师强调“身目发黄，伴有恶心欲呕，咽喉肿痛，舌红，苔黄白而腻，脉滑”等为主要表现，常选用甘露消毒丹治疗。该方乃温病大家王孟英治疗“湿温时疫之主方”，本方茵陈、黄芩主入少阳肝胆之经，乃清热利湿退黄之常用组合，连翘、薄荷清肝之郁热，藿香、白蔻仁、木通乃取治湿热“宣上、畅中、渗下”之常法，湿热容易酿痰蒙蔽心包导致神志异常，如肝性脑病之昏迷，本方中石菖蒲芳香化浊开窍醒神;或湿热聚集成痰核、或形成有形之痞块，如肝脾肿大，故本方用射干、贝母化痰以散结。黄疸乃湿热疫毒所致，病机相符，故选用该方，取其清热化浊，解毒退黄之功。
对于急黄的处理，熊老师指出急黄起病急，传变快，病情凶险。急黄的特点多是热毒深入血分，治疗的关键是“解毒”以退黄，常选千金犀角散加减。千金犀角散由犀牛角(大剂量水牛角替代)、黄连、栀子、茵陈、升麻组成，具有清热解毒，凉血退黄之功，尤其适合急黄。对于急黄诊治熊老师还有两个独到的临床用药经验：(1)考虑到方中升麻具有升提之性，遂将升麻去之，改成大黄，导瘀热从大便中去除，如此即包含了茵陈蒿汤组成在内。(2)加用熊胆粉，乃清热解毒退黄之要药，尤其适合于“急黄”或“疫黄”，考虑其药材价格昂贵，每日剂量在1 g之内。
2 发热
黄疸持续不退、发热，则提示病情更加复杂。熊老师指出黄疸发热，多属于温病范畴，可按卫气营血辨证或三焦辨证法则辨治。
因黄疸多为“湿热”所致，故黄疸发热属湿热性质居多：凡发热兼有明显恶寒、身痛等表证者，新加香薷饮或三仁汤加减，其中新加香薷饮乃吴鞠通所创立，用于治疗“手太阴暑温，但汗不出者”，而遣药组方，其中香薷乃“夏月之麻黄”，善于解表发汗，祛湿解暑，银花连翘疏风散热，与香薷为伍去性存用(去香薷之温性，留解表祛湿之用)，此乃“辛温复辛凉法”;三仁汤乃清·吴鞠通治疗湿温初期湿重于热之代表方，方中重用滑石粉，与通草、淡竹叶加强清热利湿之功，杏仁、白蔻仁、薏苡仁乃“宣上、畅中、渗下”之法，为本方配伍之重点。考虑到三仁汤解表之力不足，新加香薷饮化湿之力不强，故熊继柏教授常将新加香薷饮与三仁汤联合使用，取两者之长，临床疗效满意。, 百拇医药(尹周安 刘朝圣 孙贵香 谭超 何清湖)
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