氯胺酮临床应用进展(1)
[摘要] 氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，曾经因其不良反应和其它新的静脉麻醉药的出现，而逐渐减少了临床使用，近年来其新的作用及作用机制的发现，使得医学界对它的热情重新升温。为了以后能对氯胺酮有更好的更深入的临床研究，本文就氯胺酮近年临床应用的进展做一综述。
[关键词] 氯胺酮；临床应用；抗抑郁；术后认知功能
[中图分类号] R173 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)10(b)-0192-03
[Abstract] Ketamine is a NMDA receptor antagonist. Because of its adverse reactionsand and clinic application of other new intravenous anesthetics， its clinical use was gradually reduced， but its new effect and mechanism found in recent years make the interesting for ketamine warm up again. The paper is written to summarize the progress of clinical application of ketamine in recent years for further and better clinical study of ketamine in the future.
, http://www.100md.com
[Key words] Ketamine； Clinical application； Anti-depression； Postoperative cognitive function
氯胺酮这种古老的静脉麻醉药，最早于1962年合成，1965年用于人体，1970年被FDA正式批准用于临床。其典型的“分离麻醉”及短效确切的镇痛使得它曾红极一时，但是随后被发现精神方面的副作用及其他静脉麻醉药物的迅速发展使得氯胺酮的临床使用大大减少。近10年来，随着对氯胺酮用法用量的研究，及其抗炎，抗抑郁，神经保护等的作用被发现，医学界对氯胺酮的兴趣重新高涨。该文对近年来氯胺酮的研究进展做一综述。
1 氯胺酮在临床麻醉中的应用进展
一直以来，氯胺酮具有的强力镇痛，遗忘，同时能保留自主呼吸和气道保护性反射，保持血流动力学稳定等作用使得氯胺酮在院前麻醉镇痛中的作用不容忽视[1]。大量的临床研究发现氯胺酮复合咪达唑仑，丙泊酚，右美托咪啶在急诊科和ICU都能提供安全有效的镇静和镇痛[2]。而对于人们所关注的氯胺酮给药后的不愉快的梦境，有研究发现正面的暗示有助于减少对这种梦境的回忆。在小儿骶管麻醉中，为了提供更长时间的镇痛，大不列颠和爱尔兰儿科麻醉医师协会(APAGBI)中超过75%的成员会在骶管中加入氯胺酮(37.5%)或可乐定(42.2%)[3]。但据报道，近年由于担心潜在的神经毒性，在德国、瑞士及奥地利的医师使用氯胺酮的比率有所下降[4]。A. Schnabel等[5]回顾分析了584例骶管中给予氯胺酮的病人后发现，在骶管中加入不含防腐剂的氯胺酮注射液，与加入单纯的局麻药相比能够提供更长更优质的镇痛，而且不良反应发生率很低；文章认为虽然在给予单剂量0.25～0.5 mg/kg的氯胺酮后，并没有相关的神经系统并发症报道，但是关于其可能的神经并发症的进一步临床试验仍然是有必要的。
, 百拇医药
2 氯胺酮神经毒性研究进展
近年来，全麻药物对发育期大脑的神经毒性作用引发大家的关注，而这种神经毒性最常见于挥发性麻醉气体，氯胺酮及丙泊酚，且呈剂量时间依赖性。1999年Ikonomidou等[6]发现氯胺酮能诱导发育期大脑神经退行性变，从而引发了对氯胺酮用于小儿手术的安全性的热烈讨论。更多体内和体外的动物试验证实大剂量或重复剂量的氯胺酮的确能够诱发神经细胞的凋亡。2012年Dong[7]进一步发现临床相关浓度的氯胺酮不会引起神经干细胞的凋亡，但能够转变发育期大脑的正常的神经干细胞的分化和增殖，并推论胎儿或新生儿使用氯胺酮可能会转变其神经形成及随后的大脑发育。这些证据使得科学家们和临床医生重新考虑氯胺酮用于儿科患者的安全性。然而，2013年Liu等[8]的研究发现，伤害性刺激能够减轻氯胺酮在新生幼鼠中诱发的神经细胞凋亡，而麻醉药物不仅能阻断伤害性感受，而且能减弱手术麻醉中的神经变性反应，由此推论外科手术和疼痛能够减弱氯胺酮诱导的神经细胞凋亡。Yang等[9]认为疼痛和手术应激也对神经发育有影响，氯胺酮同时具有神经毒性和神经保护作用，巨大的手术刺激理论上可能平衡麻醉的伤害，而氯胺酮能够减轻手术伤害刺激引起的神经认知功能损害，氯胺酮到底引起神经保护还是神经损害不仅取决于使用氯胺酮的剂量，时间，频率，还取决于外科刺激的强度。
, http://www.100md.com
3 氯胺酮对术后认知功能影响的研究进展
术后认知功能障碍是手术麻醉后的一系列中枢神经系统症状，以认知，记忆力，专注力和社交能力受损等为特征，常见于老年患者，其机制目前并不清楚。一项动物实验结果表明老龄大鼠剖腹探查术后出现短暂的认知功能障碍，可能与海马区IL-6和TNF-α表达增多有关。Aubrun等[10]在开腹妇科手术中静注小剂量氯胺酮，结果显示与对照组相比患者术后情绪，认知功能及记忆功能并没有改变。有研究者对50例接受氯胺酮麻醉的患儿进行测试后发现，氯胺酮全麻可以降低患儿术后6 h的认知功能，但对术后24 h的认知功能无影响。Hudetz等[11]发现在全麻诱导时给予0.5 mg/kg氯胺酮，能够降低心脏手术术后1周的术后认知功能障碍发生率，而这一作用可能与氯胺酮的抗炎作用有关。近年来，众多的临床实验都证实，术中单次小剂量的应用氯胺酮能够降低术后POCD发生率，但重复多次应用则可能导致认知功能障碍。, 百拇医药(江敏 王晓斌)
[关键词] 氯胺酮；临床应用；抗抑郁；术后认知功能
[中图分类号] R173 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)10(b)-0192-03
[Abstract] Ketamine is a NMDA receptor antagonist. Because of its adverse reactionsand and clinic application of other new intravenous anesthetics， its clinical use was gradually reduced， but its new effect and mechanism found in recent years make the interesting for ketamine warm up again. The paper is written to summarize the progress of clinical application of ketamine in recent years for further and better clinical study of ketamine in the future.
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[Key words] Ketamine； Clinical application； Anti-depression； Postoperative cognitive function
氯胺酮这种古老的静脉麻醉药，最早于1962年合成，1965年用于人体，1970年被FDA正式批准用于临床。其典型的“分离麻醉”及短效确切的镇痛使得它曾红极一时，但是随后被发现精神方面的副作用及其他静脉麻醉药物的迅速发展使得氯胺酮的临床使用大大减少。近10年来，随着对氯胺酮用法用量的研究，及其抗炎，抗抑郁，神经保护等的作用被发现，医学界对氯胺酮的兴趣重新高涨。该文对近年来氯胺酮的研究进展做一综述。
1 氯胺酮在临床麻醉中的应用进展
一直以来，氯胺酮具有的强力镇痛，遗忘，同时能保留自主呼吸和气道保护性反射，保持血流动力学稳定等作用使得氯胺酮在院前麻醉镇痛中的作用不容忽视[1]。大量的临床研究发现氯胺酮复合咪达唑仑，丙泊酚，右美托咪啶在急诊科和ICU都能提供安全有效的镇静和镇痛[2]。而对于人们所关注的氯胺酮给药后的不愉快的梦境，有研究发现正面的暗示有助于减少对这种梦境的回忆。在小儿骶管麻醉中，为了提供更长时间的镇痛，大不列颠和爱尔兰儿科麻醉医师协会(APAGBI)中超过75%的成员会在骶管中加入氯胺酮(37.5%)或可乐定(42.2%)[3]。但据报道，近年由于担心潜在的神经毒性，在德国、瑞士及奥地利的医师使用氯胺酮的比率有所下降[4]。A. Schnabel等[5]回顾分析了584例骶管中给予氯胺酮的病人后发现，在骶管中加入不含防腐剂的氯胺酮注射液，与加入单纯的局麻药相比能够提供更长更优质的镇痛，而且不良反应发生率很低；文章认为虽然在给予单剂量0.25～0.5 mg/kg的氯胺酮后，并没有相关的神经系统并发症报道，但是关于其可能的神经并发症的进一步临床试验仍然是有必要的。
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2 氯胺酮神经毒性研究进展
近年来，全麻药物对发育期大脑的神经毒性作用引发大家的关注，而这种神经毒性最常见于挥发性麻醉气体，氯胺酮及丙泊酚，且呈剂量时间依赖性。1999年Ikonomidou等[6]发现氯胺酮能诱导发育期大脑神经退行性变，从而引发了对氯胺酮用于小儿手术的安全性的热烈讨论。更多体内和体外的动物试验证实大剂量或重复剂量的氯胺酮的确能够诱发神经细胞的凋亡。2012年Dong[7]进一步发现临床相关浓度的氯胺酮不会引起神经干细胞的凋亡，但能够转变发育期大脑的正常的神经干细胞的分化和增殖，并推论胎儿或新生儿使用氯胺酮可能会转变其神经形成及随后的大脑发育。这些证据使得科学家们和临床医生重新考虑氯胺酮用于儿科患者的安全性。然而，2013年Liu等[8]的研究发现，伤害性刺激能够减轻氯胺酮在新生幼鼠中诱发的神经细胞凋亡，而麻醉药物不仅能阻断伤害性感受，而且能减弱手术麻醉中的神经变性反应，由此推论外科手术和疼痛能够减弱氯胺酮诱导的神经细胞凋亡。Yang等[9]认为疼痛和手术应激也对神经发育有影响，氯胺酮同时具有神经毒性和神经保护作用，巨大的手术刺激理论上可能平衡麻醉的伤害，而氯胺酮能够减轻手术伤害刺激引起的神经认知功能损害，氯胺酮到底引起神经保护还是神经损害不仅取决于使用氯胺酮的剂量，时间，频率，还取决于外科刺激的强度。
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3 氯胺酮对术后认知功能影响的研究进展
术后认知功能障碍是手术麻醉后的一系列中枢神经系统症状，以认知，记忆力，专注力和社交能力受损等为特征，常见于老年患者，其机制目前并不清楚。一项动物实验结果表明老龄大鼠剖腹探查术后出现短暂的认知功能障碍，可能与海马区IL-6和TNF-α表达增多有关。Aubrun等[10]在开腹妇科手术中静注小剂量氯胺酮，结果显示与对照组相比患者术后情绪，认知功能及记忆功能并没有改变。有研究者对50例接受氯胺酮麻醉的患儿进行测试后发现，氯胺酮全麻可以降低患儿术后6 h的认知功能，但对术后24 h的认知功能无影响。Hudetz等[11]发现在全麻诱导时给予0.5 mg/kg氯胺酮，能够降低心脏手术术后1周的术后认知功能障碍发生率，而这一作用可能与氯胺酮的抗炎作用有关。近年来，众多的临床实验都证实，术中单次小剂量的应用氯胺酮能够降低术后POCD发生率，但重复多次应用则可能导致认知功能障碍。, 百拇医药(江敏 王晓斌)