858份精确放疗记录单填写现状调查分析(1)
[摘要] 目的 调查精确放疗记录单填写现状，探讨其对放疗流程和患者满意度的影响。方法 2014年5—7月该院放疗中心858份精确放疗记录单为调查对象，调查放疗记录单完成情况，统计放射治疗记录单空项数目。并将放射治疗记录单划分为优秀、合格和不合格3个等级，3个等级对患者放疗实施的顺利度和患者满意度均带来不同的结果。并分析造成不合格的原因。结果 通过对858例精确放疗记录单的统计，其中190例优秀，406例合格，262例不合格，不合格率达到了30.5%。结论 精确放疗记录单是实施适形调强放射治疗的重要医疗依据和记录，应规范放疗记录单的书写、质控标准，确保放疗实施过程更顺利、更精确。
[关键词] 精确放疗记录单；精确度；患者满意度
[中图分类号] R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2016)09(a)-0147-03
[Abstract] Objective According investigating the status of Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) record sheets to discuss the influence for radiation therapy process and the satisfaction of patients. Methods Investigate the status of 858 IMRT record sheets of the patients from May to July in 2014， and we count the number of empty term. Then the record sheets are divided into excellence， qualification and disqualification， and these three levels would influent the implementation of radiotherapy and satisfaction of patients. At last we analyzes the causes of disqualification. Results According investigating the status of IMRT record sheets of 858 patients， 190 record-sheet are excellence， 406 record-sheet are qualification， and 262 are disqualification which represents 30.5 percent. Conclusion (IMRT) record sheets are the basic and record for the radiation therapy patient， so we should standardize the writing to assure the radiation therapy much more smoothly and accurately.
[Key words] Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) record sheets； Accuracy；Satisfaction of patients
精确放疗记录单是执行放射治疗计划的主要依据，记录患者放射治疗计划以及放疗实施全过程的医疗文书。精确放疗记录单自始至终地贯穿着整个放射治疗过程，是医疗质量的重要载体、临床科研的宝贵材料，更是处理纠纷的法律依据。它是由放疗医师、物理师和技术员3组人员在不同治疗阶段分工完成，需要3组人员互相督促、共同协作完成。为了解该院精确放疗记录单填写现状及其对放疗流程和患者满意度的影响，提高该院放射治疗记录单书写质量，减少差错发生率，确保精确放疗过程顺利进行，提高患者满意度。对该院2014年5—7月近期精确放疗记录单858份进行调查分析，并制定相应整改措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院放疗中心2014年5—7月858份精确放疗记录单进行追踪调查评定。其中放一科253份，放二科216份，放三科156份，综合治疗科126份，妇瘤科85份，呼吸内科7，消化内科3份，血液科12份。
1.2 方法
采用位置验证阶段物理师对精确放疗记录单调查的数据作为统计对象。依据《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范》制定本院放射治疗记录单的书写规范及质控标准，将所调查的放射治疗记录单质量分为三个等级：优秀、合格、不合格。优秀：项目填写完整(不存在的项目斜线划去做标识)，术语规范准确，字迹工整清晰，评分>90分；合格：必要项遗漏1项以内或非必要项目遗漏(或填写错误)2项之内，评分≤90分且>80分；不合格：单项否决项遗漏(或填写错误)1项以上，必要项遗漏(或填写错误)2项以上，或者非必要项遗漏(或填写错误)3项以上，评分≤80分。其中单项否决项共12项；(包括：患者姓名、ID号、性别、年龄、治疗部位、治疗方案、诊断、负责医师、放疗计划的具体内容、患者治疗体位、摆位信息、医嘱)。必要项共7项(包括：住院号、病理、病房、日期、患者联系方式、医师联系方式、治疗记录)。非必要项共3项(包括：床号、门诊、临床分期)。
2 结果分析
2.1 结果
该院放疗中心统计了2014年5—7月的858份精确放疗记录单，并按照方法中提出的质量等级判别标准对放疗记录单进行分级统计。其中优秀190例，合格406例，不合格262例。并对262份不合格放射治疗记录单中空项及填写错误的数目进行了统计，共计998项，其中：单项否决项74项；必要项366项；非必要项558项。 (黄显玉 张宗春 王惠 杨敬磊)
[关键词] 精确放疗记录单；精确度；患者满意度
[中图分类号] R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2016)09(a)-0147-03
[Abstract] Objective According investigating the status of Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) record sheets to discuss the influence for radiation therapy process and the satisfaction of patients. Methods Investigate the status of 858 IMRT record sheets of the patients from May to July in 2014， and we count the number of empty term. Then the record sheets are divided into excellence， qualification and disqualification， and these three levels would influent the implementation of radiotherapy and satisfaction of patients. At last we analyzes the causes of disqualification. Results According investigating the status of IMRT record sheets of 858 patients， 190 record-sheet are excellence， 406 record-sheet are qualification， and 262 are disqualification which represents 30.5 percent. Conclusion (IMRT) record sheets are the basic and record for the radiation therapy patient， so we should standardize the writing to assure the radiation therapy much more smoothly and accurately.
[Key words] Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) record sheets； Accuracy；Satisfaction of patients
精确放疗记录单是执行放射治疗计划的主要依据，记录患者放射治疗计划以及放疗实施全过程的医疗文书。精确放疗记录单自始至终地贯穿着整个放射治疗过程，是医疗质量的重要载体、临床科研的宝贵材料，更是处理纠纷的法律依据。它是由放疗医师、物理师和技术员3组人员在不同治疗阶段分工完成，需要3组人员互相督促、共同协作完成。为了解该院精确放疗记录单填写现状及其对放疗流程和患者满意度的影响，提高该院放射治疗记录单书写质量，减少差错发生率，确保精确放疗过程顺利进行，提高患者满意度。对该院2014年5—7月近期精确放疗记录单858份进行调查分析，并制定相应整改措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院放疗中心2014年5—7月858份精确放疗记录单进行追踪调查评定。其中放一科253份，放二科216份，放三科156份，综合治疗科126份，妇瘤科85份，呼吸内科7，消化内科3份，血液科12份。
1.2 方法
采用位置验证阶段物理师对精确放疗记录单调查的数据作为统计对象。依据《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范》制定本院放射治疗记录单的书写规范及质控标准，将所调查的放射治疗记录单质量分为三个等级：优秀、合格、不合格。优秀：项目填写完整(不存在的项目斜线划去做标识)，术语规范准确，字迹工整清晰，评分>90分；合格：必要项遗漏1项以内或非必要项目遗漏(或填写错误)2项之内，评分≤90分且>80分；不合格：单项否决项遗漏(或填写错误)1项以上，必要项遗漏(或填写错误)2项以上，或者非必要项遗漏(或填写错误)3项以上，评分≤80分。其中单项否决项共12项；(包括：患者姓名、ID号、性别、年龄、治疗部位、治疗方案、诊断、负责医师、放疗计划的具体内容、患者治疗体位、摆位信息、医嘱)。必要项共7项(包括：住院号、病理、病房、日期、患者联系方式、医师联系方式、治疗记录)。非必要项共3项(包括：床号、门诊、临床分期)。
2 结果分析
2.1 结果
该院放疗中心统计了2014年5—7月的858份精确放疗记录单，并按照方法中提出的质量等级判别标准对放疗记录单进行分级统计。其中优秀190例，合格406例，不合格262例。并对262份不合格放射治疗记录单中空项及填写错误的数目进行了统计，共计998项，其中：单项否决项74项；必要项366项；非必要项558项。 (黄显玉 张宗春 王惠 杨敬磊)