以机制换未来(1)
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2014年2月10日，农历春节刚过，2014年全国卫生计生工作会议在北京低调召开。此次会议是卫生与计生两大部门合并后召开的首次全国会议，会议规模明显扩大，会期却由以往的两天缩短至一天。无论是否完成了机构整合，各省市卫生和计生负责人悉数到会。
作为落实十八届三中全会精神的开局之年，2014年被业内称为深化医改元年。在首次直面公立医院改革的同时，卫生计生委将2014年的工作重点放在机制建设方面，并强调未来将更加注重改革的系统性、整体性和协同性。在新医改推进已有六年的当下，用机制换未来，已经成为深化医改的重要实施路径。
直面公立医院改革
国家卫生计生委主任李斌在2月 10日上午所做的报告中指出，2014年要切实做好10项重点工作。而第一项即是以公立医院改革为重点，全面深化医改。“这是我们第一次直面公立医院改革。”北京市卫生局局长方来英，在随后的小组讨论中曾如此评价李斌的报告。
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不过，在仔细分析李斌主任的报告和《2014年卫生计生工作要点》后，记者发现，2014年的城市公立医院改革仍将处于尝试探索期，大范围开展综合改革的可能性不大。国家卫生计生委2月11日发布的《2014年卫生计生工作要点》指出，“拓展深化城市公立医院改革，确保每个省份至少有一个综合改革试点城市，尽快摸索出城市公立医院改革的基本路子。”
事实上，自2010年国家启动公立医院改革试点以来，城市公立医院改革至今缺乏官方版的改革评估报告，成效几何不得而知。在会议讨论环节，多名与会的省级卫生计生委主任对此颇有意见。吉林省卫生计生委主任隋殿军在分组讨论中表示，国家确立的17个公立医院改革试点城市成绩平平，反倒是近两年推行的县级公立医院改革取得了明显成效。他呼吁，国家应为进一步推进县级公立医院改革制定“路线图”，强化县级医院服务能力和服务水平。
隋殿军的呼吁与国家卫生计生委的规划不谋而合。在此次会议上，国家卫生计生委表示，在首批311个县级公立医院改革试点的基础上，2014年将再添700个试点县(市)。至此，县级公立医院改革试点范围扩展到了全国64%的县(市)。“县级公立医院改革是公立医院改革的重中之重。”李斌以此表明了国家推动县级公立医院改革的决心。
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然而，由于机制不健全，扩面背后暗含隐忧。中华医学会党委书记饶克勤表示，新医改开局已有5年，国家一直在强调医改重心中的“保基本、强基层”，而在“建机制”方面少有建树。在此次会议的小组讨论中，多位省卫生计生委主任呼吁，希望国家尽快建立卫生投入长效机制。在公立医院改革中，国家应尽早出台公立医院补偿机制、绩效改革和强化医院内部管理等方面的制度安排。
为此，李斌在报告中提出，当前国务院医改办、国家卫生计生委正在筹备在年内出台两部政策文件，指导各地进行公立医院改革。早在2013年8月，经国务院医改办部署，全国进行了第一批县级公立医院综合改革试点的评估工作，而近期《关于推进县级公立医院综合改革的意见》及其配套文件将出台，指导第二批县级公立医院改革试点工作。
而在“建机制”方面，部分省市已经先期开展了一些探索。浙江省曾多次被国家卫生计生委作为县级公立医院改革的典型省区，该省已经将县级医改扩展到了所有的县(市)。“公立医院改革不能单兵突进，必须多方联动。”该省卫生计生委主任杨敬介绍，零差率之后，该省又进行了物价、财政补偿、医院内部管理等五方面的改革举措。
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而据青岛市卫生局局长曹勇介绍，青岛市推行的县级公立医院改革还同时进行了人事制度、分配制度和信息化的建立与完善。县级公立医院编制增加，补偿机制得以健全，而基层则还试点实施了镇村一体化、在线监管村医处方行为等改革。
社会办医继续加速
2014年，在国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》和国家卫生计生委、国家中医药局《关于加快发展社会办医的若干意见》的指引下，社会办医将进一步升温。在深化医改的关键一年，2014年，鼓励社会资本办医的政策支持力度无疑将会继续加大。
李斌表示，2014年，国家卫生计生委将进一步加大对社会办医的支持力度，进一步放宽举办主体、服务领域和大型医用设备配置要求，并优先支持举办非营利性医疗机构。而《2014年卫生计生工作要点》则为加快社会资本办医提供了更为明确的改革路径。《2014年卫生计生工作要点》提出，2014年将制定国有企业所办医院改制试点工作方案，推进公立医院资源丰富的城市内国有企业医院改制试点。
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随着国有企业改革的逐步推进，国企所办医院改革也是大势所趋。2013年，华润医疗等企业就曾主导参与了几家大型国有企业医院的改制收购。2013年末，国家卫生计生委体改司曾向地方下发关于填报国有企业医院信息调查表的函，要求各地方开展国有企业所办医院相关情况调查。
“个别区县的政府领导什么都敢卖，一些县曾经低价卖掉县医院和乡镇卫生院，后来政府又高价买回，给政府和百姓造成不小的损失。”四川省卫生厅厅长沈骥与吉林省卫生计生委主任隋殿军表示，一些地方政府领导对社会办医政策理解片面，呼吁国家卫生计生委纠正这一概念。
细读李斌的工作报告不难发现，国家卫生计生委对于公立医院改制更多的是“警告”，且言辞迫切。“公立医院改制是关系国计民生的大问题，必须稳妥慎重。中国没有一定规模的公立医院是不行的。要坚决防止一哄而起，坚决避免一卖了之，严防医院国有资产包括无形资产的流失。”她还呼吁，卫生计生部门在原则性问题上坚持正确立场，千万不能造成颠覆性的、难以弥补的失误。每个县至少要有一所综合性公立医院，这是底线。国家鼓励社会资本做增量。
在国家医疗服务体系分工不明的情况下，如何把握底线，成为地方卫生主政官员的疑惑。湖南省卫生厅厅长张健建议，国家应该对基本医疗服务进行定义，明确政府能背多大的包袱。“在现有体制下，既想要公立医院公益性，又要避免过度市场化，地方政府不好操作。”, http://www.100md.com(张颂奇 张文燕 田晓婷)