发展健康保险是大国医改必由路径(2)
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大国医改方向及路径
通常来说，基本医保基金占国家医药费用的90%以上，只有当民营保险机构承担基本医疗保障运营职能后，团购机制才能发挥作用，才能够对医疗服务提供方的销售收入产生显著影响。基于上述原因，美国、德国、英国等代表性国家的医改则是把基本医疗保障民营化(以下简称“基本医保民营化”)作为改革方向。
以美国医改举例。美国政府提供的基本医疗保障计划分别是联邦医疗照顾计划、医疗救助计划以及军人医疗保健计划。美国健康保险业迈向全方位承担基本医疗保障之路，也是一条创新发展之路。
一是功能创新。民营保险机构可以发挥第三方购买人功能，对医疗服务实施精细化管理，解决传统医疗面临的缺乏预防性保健服务、对患者过度医疗以及缺乏临床问责制的问题，从而有助于控制医药费用膨胀(图2)。二是交易方式创新。2010年的《患者保护与可负担医疗法案》指出，对于投保人和民营保险机构之间进行的基本医疗保障交易，引入强制保险条款，强制参保和承保要求。三是交易渠道创新。交易所建立了统一的承保和费率规则，推行基本医保计划的标准化，实现众多民营保险机构基本医保计划的集中上市，增强了市场竞争。四是定价创新。奥巴马医改法案要求保险公司在经营基本医疗保障时采用社群定价。
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基于以上创新改革，美国健康保险公司在世界五百强中占据了重要地位，以及获得了资本市场较高估值。
中国保险发展分析
与以上发达国家相比，中国基本医保没有民营化，但是商业健康保险保持了高速增长。举例说明，2014年中国健康保险保费收入达1587亿元，同比增长41.27%。2003-2014年，健康保险的年均增长速度达到23.84%，超过了国民经济和保险业的增长速度。稳步有序开展大病保险和基本医保经办。截至2014年底，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，省级统筹项目 13个，地市级统筹项目201个，县区级统筹项目178个。大病保险覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10%？15%。各类基本医疗保障经办服务人数达3.2亿人。其原因何在？主要是我国和美国、德国、英国等国医改方向不同。他们把完善基本医保管理体制作为重点，而中国是把药品定价改革和医院改革作为重点，尚未触及基本医保管理体制。
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另外，在商业健康保险发展迅速的情况下，为何其在医疗保障体系中的地位没有同步提高？中国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中占比一直在1.2%左右。或许与中国商业健康保险产品结构有关，中国的商业健康保险产品结构呈现“寿险化”特征，以住院保险为例，其赔付率过高，仅被某些保险公司作为开发市场的“敲门砖”。
总结
从美国、德国、英国等发达国家的医改经验看，医改有规律可循，其规律是走基本医保民营化之路。因此，中国深化医改的方向在于基本医疗保障体系的民营化，创造条件让保险公司发挥对医疗服务的精细化管理功能和精细化谈判功能，解决医疗市场中的“第三方购买人缺位”问题，进而从机制上解决药品定价、医疗服务定价、分级诊疗等领域长期悬而未决的难题。
基本医疗保障体系的民营化涉及政府人社部门、卫生部门和财政部门等多部门权利和权益，触动固有利益格局，需要更高层面的协调。而近年来，人社部与卫生计生委之间由谁来管理“大医保”博弈不断，职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。因此建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室，与国务院医改办合并，做好政策统筹、方案统筹、力量统筹、进度统筹工作；出台包括基本医疗保障体系民营化在内的改革方案。要有时间表和目标管理，一项一项抓落实，以多种形式督促检查，指导和帮助各地区各部门分解任务、落实责任。
设立中国医改实验区，探索保险公司经办政府基本医疗保障业务的可复制模式。申请中国医改实验区的地方政府，应至少满足两个条件：愿意转变政府职能和向市场放权，并且具备一定的基本医疗保障民营化试点经验。
同时建议，在高端医疗领域，形成保险公司与医疗机构合作新机制。另外，对于企业为职工支付的补充医疗保险费用，应当落实和完善有关税收优惠政策。鼓励保险公司大力开发各类医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险产品，对于上述产品适当降低营业税。, 百拇医药(阎建军)