发展健康保险是大国医改必由路径(1)
 |
2014年，是中国全面深化改革的元年，深化医药卫生体制改革取得了新的进展和成效。随着中国医改向纵深推进，一些长期悬而未决的难题成为“拦路虎”。破解医改难题，需要创新思路，重新审视下一步医改的方向。而医改的方向决定着商业健康保险的发展方向。商业健康保险的发展，只有服务于国家医药卫生体制改革全局，才能拥有光明的未来。
2009年新医改实施之后，我国基本上实现“全民医保”，基本医疗保障覆盖面明显提高；卫生总费用发生结构性变化，“看病贵”问题有所缓解；非公立医疗机构发展政策破题，医疗服务体系运行机制改善；允许社会资本办医，给予非公立医疗机构平等发展权利。《中国健康保险发展报告2015》在回顾我国新医改成绩的同时，又对我国医改的方向提出了疑问。
中国医改何处去
在新医改“摸着石头过河”的过程中，我国医药卫生体制的深层次问题逐步暴露。
, 百拇医药
第一是药品定价改革思路走不通，政府虽然强化了对基本药物价格控制，并实施药品省级政府集中招标采购制度，但是药品价格依然没有实质性下降。主要有两个方面的原因，一方面集中招标采购制度诱发行政部门的设租、寻租行为，医药公司公关的对象除了医院管理层和医生之外，又增加了招标办和管理招标办的政府部门及官员。药品由政府集中招标采购是一种典型的计划经济思维，没有从根本上认识到招标的问题所在。因此，很难有动机和动力来降低药价而损害其租金收入。
另一方面基本药物零差率政策可能事与愿违。基本药价改革方案要求医院药品零售价等于药品采购价，以切断买药和医生处方行为之间的利益链。然而这种管制措施并没有降低基层医疗机构的实际药品价格和患者的医疗负担，其结果是反而再次消灭了一部分低价药。
现行的两种管理药品价格的方式，无论是政府物价管理部门(发改委)直接进行价格控制，还是药品集中招标采购，都是由政府有关部门代表药品消费者与药厂(医院)博弈药价，但是在中国乃至全世界都没有有效构建对政府招标(或定价)人员的激励机制，使得其个人利益与社会利益难以达到激励相容。主要原因是医疗服务合同具有特殊性，服务结果具有不确定性，医疗服务合同的给付义务属手段义务，对其不完全履行，无法从结果上判断，只能从过程中判断，只能强调行为过程是否符合标准，而不能强调给付结果。
, 百拇医药
另外，传统医患双边合同的交易成本过高。传统医患双边医疗市场是由患者(消费者)作为购买人，无论医疗服务合同是采取显式合同还是隐式合同的方式，绝大多数患者为了获得高性价比的医疗服务，其签约和履行合约要花费的信息成本高昂，上述信息成本甚至会超出医疗服务的价格本身，这使得患者无法在医疗合同中明确界定医生的权利和责任。
据悉，国家将要在2015年9月前出台基本医保药品支付标准执行规则，并按照分类管理思路，除麻醉、一类精神药品外，取消政府定价，由基本医保药品支付方与医院(药厂)谈判基本医保药品价格。
第二是公立医院改革思路走不通。公立医院改革的重点是力图破除公立医院“以药补医”，为医生的医疗服务建立新的补偿机制。可以把当前公立医院改革举措或思路分为两方面：一是对于县级以下的基层医疗卫生机构，为补偿基层医疗卫生机构卖药损失，政府在基层医疗卫生机构推行综合配套改革，对其进行财政补偿，建立的是公立卫生院(以及公立社区卫生服务中心)占据主导地位的基层医疗组织结构。二是对于县级及以上公立医院，各地在取消药品加成、调整医疗服务价格、改革财政拨款机制等方面进行了一些探索。当前公立医院改革思路之所以走不通，原因还是政府决定医疗服务价格，还是政府监督医生行为。
, 百拇医药
第三是分级诊疗改革思路走不通。从2009-2014年，我国财政医疗卫生支出累计4万亿元，部分投入基层医疗机构建设，意在强基层，以建立分级诊疗体系。但是分级诊疗体系并没有在中国得以建立，如大医院处于“战时状态”，三级医院的住院和门急诊份额都在上升，患者和医保资金被三级医院“吸虹”，居民“看病难、看病贵”未见缓解。
造成以上结果的主要原因是公立医院体制必须的行政等级制扭曲了医疗行业的自然特征。医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制阻碍了好医生流向社区，没有患者信任的好医生，患者自然不会到基层就诊。当前分级诊疗改革思路走不通，原因仍然是由政府医保部门引导患者进行分级诊疗，仍然是由政府有关部门为全科医生定价并监督其行为。
第四是基本医保支付方式改革思路走不通。为了遏制基本医保基金支出过快增长势头，新医改以来政府医保部门推行了基本医保支付方式改革，包括总额预付、按病种付费等。合理确定总额预付和按病种付费的资金定额，依赖于政府医保机构对医疗机构的精细化过程管理，以及政府医保机构和医疗机构的精细化谈判。然而政府医保机构缺乏实施“精细化管理”和“精细化谈判”的动力和能力。
, 百拇医药
当前我国医改问题的症结在于第三方购买人的缺位。现代医疗市场制度框架初步成型于美国1973年的医改法案——《健康维护组织法案》(Health Maintenance Organization Act)。为了遏制日益高涨的医药费用，该法案大力推行管理式医疗，在医疗市场供需双方之外，引入商业保险机构或非营利性机构等发起的健康维护组织(HMO)作为医疗市场第三方购买人，以完善医疗市场的信息结构和激励机制，降低不合理的医药费用。现代医疗市场是由第三方作为购买人的市场，可以用三边医疗市场模型表示(图1)。其运行机理是：医疗服务的使用方和购买方分离，医生、居民和民营保险机构分别是医疗市场的提供方、使用方和购买方。
在我国，无论是药品定价改革、公立医院改革、分级诊疗改革还是基本医保支付方式改革，都是由政府机构同医院和药厂进行博弈，但政府机构缺乏激励，不能成为第三方购买人。而在我国现有制度框架下，商业保险机构不能像成熟医疗市场国家的民营保险机构那样成为第三方购买人。在第三方购买人缺位的情况下，无论是推动公立医院改革，还是推动药品定价改革，很难找到抓手，无异于“缘木求鱼”。, 百拇医药(阎建军)