肩部前外侧小切口入路肱骨近端锁定钢板治疗老年性肱骨近端骨折的临床应用(1)
[摘要] 目的 探讨肩部外侧小切口入路应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折的临床疗效。方法 对19例肱骨近端骨折老年患者采用肩部外侧小切口切开复位锁定钢板内固定。结果 所有患者均获随访，随访时间为12～35个月，肱骨骨折均愈合良好，按照Neer评分标准进行疗效评价，优15例，良3例，可1例。结论 经肩部外侧小切口入路切开复位内固定治疗老年性肱骨近端骨折，手术简便，损伤小，术中出血少，愈合时间短，功能恢复好，值得应用。
[关键词] 肱骨骨折；肱骨近端锁定钢板；老年；临床应用
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0048-02
肱骨近端骨折是老年人常见的上肢干骺端骨折，发生率高，因老年人多伴有骨质疏松，致骨折粉碎严重、移位复杂，对于移位明显的肱骨近端骨折需行手术治疗。肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)能够为肱骨近端骨折，尤其伴有老年性骨质疏松的骨折提供有效、稳定的内固定，逐渐在临床上被广泛应用。笔者采用肩部外侧小切口入路应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折，效果满意。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年12月～2011年1月本院收治的19例老年性肱骨近端骨折患者。其中，男9例，女10例；年龄55～76岁，平均63.3岁。受伤原因：车祸伤14例，自行摔伤5例。骨折类型按Neer分类法：其中两部分骨折4例，三部分骨折15例。
1.2 方法
本组患者均采用同一公司的肱骨近端锁定钢板，臂丛麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患肢外展60°或取半卧位。患侧肩部垫高，均采用肩部外侧切口，切口自肩峰前外侧1.5 cm处向肱骨三角肌粗隆方向延伸约5.5 cm，顺肌纤维方向纵行分开三角肌至腋神经上缘，显露骨折处，清理骨折断端嵌入的软组织，尽量解剖复位骨折片，用克氏针临时固定，术中注意保留腋神经及旋肱后血管束周围的结缔组织，以免损伤腋神经。C型臂透视检查，确认骨折复位良好，于三角肌的深面紧贴肱骨骨膜向远端插入LPHP。透视确定切口远端钢板位置良好，在钢板远端置钉时需在其远端钢板表面另做皮肤小切口，稍纵向分开皮下组织，用通道扩大器扩孔至钢板钉孔。常规钢板近端用 4枚锁定螺钉固定，钢板远端经皮用锁定或普通螺钉固定。拔除临时固定的克氏针，止血后逐层缝合，关闭切口。术中尽量保留各骨折块附着的软组织，尽量少的骨膜下剥离，尽量保护软组织及血供。创面放橡皮半管自切口引出体外作引流。
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2 结果
19例患者均获得随访，随访时间为12～35个月，平均17.5个月。手术出血量为100～300 mL，平均160 mL；手术时间40～100 min，平均76 min。各手术切口均一期愈合，术后未出现重要神经、血管损伤、肩峰撞击等并发症。采用Neer评分标准评定患肢功能：优15例，良3例，可1例。评分为可的1例患者因怕疼痛，不配合功能锻炼，肩关节活动受限。
3 讨论
3.1 肩部前外侧小切口入路的安全性和优点
由于肱骨近端解剖结构特点， 肩部前外侧切口入路置入钢板时会面临损伤腋神经的风险。Gardner MJ等[1]研究发现：肩峰下缘到腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4 cm，平均63.3 cm；腋神经可以从肱骨拉开8.0～20.0 mm，平均13.4 mm，直视下不显得紧张。因此肩部前外侧切口自肩峰下向远端纵行切开三角肌，只要分离不超过6 cm，不会损伤腋神经。三角肌可以安全地从肱骨近端牵开1 cm也不会损伤腋神经。因为纵行劈开三角肌，所以也不会损伤三角肌的收缩功能。相对于传统的三角肌胸大肌入路手术，肩部前外侧切口有如下优点：切口较短，对骨折部分暴露更直接，对软组织损伤更小，手术出血少等[2]。
, 百拇医药
3.2老年性肱骨近端骨折的治疗
老年人常合并骨质疏松、心脑血管疾病等，发生肱骨近端骨折后选择治疗方法时应考虑全身情况、骨质疏松、肱骨头血运、骨折移位情况等多方面的因素。移位小的骨折可行保守治疗。对于不稳定骨折或经手法复位后仍移位大的骨折均需手术切开复位固定。目前多数学者认为肱骨近端骨折切开复位内固定的指征为：骨质量差，移位明显的二、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折[3]。术中需做到如下两点：(1)关节内骨折需解剖复位，防止术后创伤性关节炎发生程度；(2)坚强的内固定，同时修复肩袖，便于术后早期功能锻炼，恢复关节功能[4]。肱骨近端骨折常规手术包括：克氏针张力带、T形钢板固定等，因这些方法易发生肩峰下撞击、断钉、感染、肱骨头坏死等并发症，这主要与内固定强度差、内固定不牢固、手术损伤大等有关，尤其对于合并骨质疏松的老年人肱骨近端骨折更难达到有效固定。近几年来具有良好稳定性的LPHP更适合于伴有骨质疏松的老年人的内固定。
3.3 LPHP治疗老年性肱骨近端骨折的优点
, 百拇医药
LPHP是AO根据肱骨近端的特点设计的新一代内固定接骨板，适合于Neer两部分、三部分、四部分肱骨近端骨折，对于伴有骨质疏松的老年人尤其适用。LPHP的优点：(1)采用解剖形设计，无需预弯，利于术中复位骨折。钢板远端薄又为楔形设计，术中可在骨折远端肌肉深层插入，减少软组织的损伤，利于术后肩关节的功能恢复。(2)LPHP相当于一个锁定的内固定支架[5]，钢板无需压迫骨膜，钢板无需压迫骨膜，可尽量减少对骨血运的破坏。(3)锁定成角稳定性，在粉碎骨折和伴有骨质疏松的骨折中具有更好的锚合力和抗拉力，可避免骨折复位的丢失，允许术后早期功能锻炼，故更适合于伴有骨质疏松患者老年人。(4)钢板近端缝合孔设计，有助于钢板临时固定，也有助于固定粉碎的骨折块和肱骨大、小结节的固定，也有利于破裂肩袖的修复缝合固定。(5)可选择性固定孔设计，根据术中情况可选择加压拉力螺钉复位或锁定螺钉的成角稳定固定。, 百拇医药(陈福海 安百章 高加智)
[关键词] 肱骨骨折；肱骨近端锁定钢板；老年；临床应用
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0048-02
肱骨近端骨折是老年人常见的上肢干骺端骨折，发生率高，因老年人多伴有骨质疏松，致骨折粉碎严重、移位复杂，对于移位明显的肱骨近端骨折需行手术治疗。肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)能够为肱骨近端骨折，尤其伴有老年性骨质疏松的骨折提供有效、稳定的内固定，逐渐在临床上被广泛应用。笔者采用肩部外侧小切口入路应用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折，效果满意。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年12月～2011年1月本院收治的19例老年性肱骨近端骨折患者。其中，男9例，女10例；年龄55～76岁，平均63.3岁。受伤原因：车祸伤14例，自行摔伤5例。骨折类型按Neer分类法：其中两部分骨折4例，三部分骨折15例。
1.2 方法
本组患者均采用同一公司的肱骨近端锁定钢板，臂丛麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患肢外展60°或取半卧位。患侧肩部垫高，均采用肩部外侧切口，切口自肩峰前外侧1.5 cm处向肱骨三角肌粗隆方向延伸约5.5 cm，顺肌纤维方向纵行分开三角肌至腋神经上缘，显露骨折处，清理骨折断端嵌入的软组织，尽量解剖复位骨折片，用克氏针临时固定，术中注意保留腋神经及旋肱后血管束周围的结缔组织，以免损伤腋神经。C型臂透视检查，确认骨折复位良好，于三角肌的深面紧贴肱骨骨膜向远端插入LPHP。透视确定切口远端钢板位置良好，在钢板远端置钉时需在其远端钢板表面另做皮肤小切口，稍纵向分开皮下组织，用通道扩大器扩孔至钢板钉孔。常规钢板近端用 4枚锁定螺钉固定，钢板远端经皮用锁定或普通螺钉固定。拔除临时固定的克氏针，止血后逐层缝合，关闭切口。术中尽量保留各骨折块附着的软组织，尽量少的骨膜下剥离，尽量保护软组织及血供。创面放橡皮半管自切口引出体外作引流。
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2 结果
19例患者均获得随访，随访时间为12～35个月，平均17.5个月。手术出血量为100～300 mL，平均160 mL；手术时间40～100 min，平均76 min。各手术切口均一期愈合，术后未出现重要神经、血管损伤、肩峰撞击等并发症。采用Neer评分标准评定患肢功能：优15例，良3例，可1例。评分为可的1例患者因怕疼痛，不配合功能锻炼，肩关节活动受限。
3 讨论
3.1 肩部前外侧小切口入路的安全性和优点
由于肱骨近端解剖结构特点， 肩部前外侧切口入路置入钢板时会面临损伤腋神经的风险。Gardner MJ等[1]研究发现：肩峰下缘到腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4 cm，平均63.3 cm；腋神经可以从肱骨拉开8.0～20.0 mm，平均13.4 mm，直视下不显得紧张。因此肩部前外侧切口自肩峰下向远端纵行切开三角肌，只要分离不超过6 cm，不会损伤腋神经。三角肌可以安全地从肱骨近端牵开1 cm也不会损伤腋神经。因为纵行劈开三角肌，所以也不会损伤三角肌的收缩功能。相对于传统的三角肌胸大肌入路手术，肩部前外侧切口有如下优点：切口较短，对骨折部分暴露更直接，对软组织损伤更小，手术出血少等[2]。
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3.2老年性肱骨近端骨折的治疗
老年人常合并骨质疏松、心脑血管疾病等，发生肱骨近端骨折后选择治疗方法时应考虑全身情况、骨质疏松、肱骨头血运、骨折移位情况等多方面的因素。移位小的骨折可行保守治疗。对于不稳定骨折或经手法复位后仍移位大的骨折均需手术切开复位固定。目前多数学者认为肱骨近端骨折切开复位内固定的指征为：骨质量差，移位明显的二、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折[3]。术中需做到如下两点：(1)关节内骨折需解剖复位，防止术后创伤性关节炎发生程度；(2)坚强的内固定，同时修复肩袖，便于术后早期功能锻炼，恢复关节功能[4]。肱骨近端骨折常规手术包括：克氏针张力带、T形钢板固定等，因这些方法易发生肩峰下撞击、断钉、感染、肱骨头坏死等并发症，这主要与内固定强度差、内固定不牢固、手术损伤大等有关，尤其对于合并骨质疏松的老年人肱骨近端骨折更难达到有效固定。近几年来具有良好稳定性的LPHP更适合于伴有骨质疏松的老年人的内固定。
3.3 LPHP治疗老年性肱骨近端骨折的优点
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LPHP是AO根据肱骨近端的特点设计的新一代内固定接骨板，适合于Neer两部分、三部分、四部分肱骨近端骨折，对于伴有骨质疏松的老年人尤其适用。LPHP的优点：(1)采用解剖形设计，无需预弯，利于术中复位骨折。钢板远端薄又为楔形设计，术中可在骨折远端肌肉深层插入，减少软组织的损伤，利于术后肩关节的功能恢复。(2)LPHP相当于一个锁定的内固定支架[5]，钢板无需压迫骨膜，钢板无需压迫骨膜，可尽量减少对骨血运的破坏。(3)锁定成角稳定性，在粉碎骨折和伴有骨质疏松的骨折中具有更好的锚合力和抗拉力，可避免骨折复位的丢失，允许术后早期功能锻炼，故更适合于伴有骨质疏松患者老年人。(4)钢板近端缝合孔设计，有助于钢板临时固定，也有助于固定粉碎的骨折块和肱骨大、小结节的固定，也有利于破裂肩袖的修复缝合固定。(5)可选择性固定孔设计，根据术中情况可选择加压拉力螺钉复位或锁定螺钉的成角稳定固定。, 百拇医药(陈福海 安百章 高加智)