剖宫产术中仰卧位低血压综合征的原因分析及对策(1)
[摘要] 仰卧位低血压综合征(SHS)是由于妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少而发生的临床综合征。随着剖宫产手术比例的升高，手术中发生SHS的比例也逐渐增加，严重者会影响产妇的身体健康甚至新生儿的生命安全。本文分析了SHS发生的病理基础、原因、可能发生的情况，并且分析了剖宫产术中SHS的易发因素，提出了剖宫产术中防治SHS的措施，以减少剖宫产术中SHS的发生。
[关键词] 剖宫产；仰卧位低血压综合征；病因；防范
[中图分类号] R544.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)10(c)-0151-03
剖宫产术中经常发生仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome，SHS)，而发生SHS的原因主要是孕妇在妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，在仰卧位情况下，下肢及盆腔静脉的血液回流受阻，回心血量显著减少，右心房压下降、心排血量随之减少，动脉压下降，组织血流灌注不足，从而出现头昏、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、胸闷、气促、心率增快、低血压等症状[1]，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失。严重的SHS可导致胎盘早剥、出血及胎儿宫内窘迫，严重威胁母婴安全。随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产术中SHS的发生率由2%逐渐上升到20%，因此，SHS作为剖宫产的严重并发症日益受到手术和麻醉医师的关注。
1 剖宫产术中发生SHS的病理基础
1.1 血浆和血容量增加
血浆容量自孕6周开始增加，孕20周后加速，孕32～34周达高峰。妊娠后期体位改变影响血容量，平卧、立位、坐位时，由于股静脉及下肢毛细血管压力增加，毛细血管内静脉压大于胶体渗透压，使组织液增加、血液浓缩而血容量减少；而侧卧位时，组织液回入血循环，有效血溶量随之增加。
1.2血液稀释
血容量的增加为血浆容量及血细胞增加的总和。血浆容量增加在先、较多，而红细胞增加在后、较少，因而发生血液稀释，表现为血红蛋白浓度、血细胞比容及血液黏稠度的减低及红细胞沉降率的加速。
1.3 组织间液增加
主要是由于血液稀释、血浆白蛋白浓度下降所致。另外，由于从盆腔回流至下腔静脉的血量增加、增大的妊娠子宫压迫下腔静脉阻碍血液回流，使股静脉和下肢毛细血管压力增加，毛细血管内静脉压高于胶体渗透压，迫使液体流入组织间。再者，孕期血浆雌激素、醛固酮、去氧皮质酮浓度增加亦使钠和水潴留在组织间。
1.4 心排血量增多
自孕10周开始，至孕28周达最高峰。心排血量的增加主要由于每次心搏出量加大，其次是心率增快。虽然心排血量增多，但由于血液稀释易于流动，而且末梢血管阻力减低，故心脏负荷得以降低。妊娠后期，子宫增大使腹腔内压力增高，不同体位会影响心排血量。仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉造成盆腔和下肢血液淤积而使回心血量减少，心排血量降低，使外周血压下降，组织血液灌注不足而出现头昏、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉细、血压迅速下降等症状和体征；侧卧位时，解除了子宫对下腔静脉的压迫，回心血量增加，心排血量增加，症状和体征明显缓解或消失。
2 孕产妇发生SHS的几种情况
2.1 麻醉后至新生儿娩出前最易发生
最常见于麻醉后至新生儿娩出前的10～20 min剖宫产术中， 多见于硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，而全麻中发生的概率较低。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉比硬膜外阻滞麻醉出现SHS的时间要早且概率相对要高。
2.2 超声检查时有发生
由于超声检查多采取仰卧位，特别是将探头进行左侧腹部探查时可将子宫推向右侧，使下腔静脉受压严重，致使回心血量骤减，心排血量减少，血压下降，甚至发生晕厥，从而导致孕妇心悸气短、出汗等症状的出现。
2.3 宫腔内压力增加时多有发生
由于多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等原因，异常增大的子宫使得腹腔压力增加，下腔静脉受压严重，血液回流受阻，特别是伴有心肺功能差、子痫前期者易发生本征。
2.4 长时间卧位时可发生
其他情况如孕妇仰卧位休息或睡眠时，当晚期妊娠仰卧位时间过久，子宫重力作用对下腔静脉及腹主动脉产生压迫，影响了下肢及盆腔静脉血液的回流，使回心血量骤然减少，也会发生SHS。
3 剖宫产术中发生SHS的原因分析
3.1 麻醉因素
多见于椎管内麻醉后新生儿娩出前15～20 min，硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下强阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉相对于局麻和全麻而言发生概率高。实施蛛网膜下腔阻滞和(或)硬膜外麻醉后，由于局麻药可阻断交感神经节前纤维，使阻滞平面以内的血管扩张，血容量相对不足，血流缓慢、淤滞，从而使回心血量及心排血量减少。
3.2 腹肌和盆腔肌力减弱
麻醉后局麻药、肌松剂产生的肌松作用使腹部肌肉和盆腔肌肉产生松弛，从而减弱了子宫周围肌肉、韧带对子宫的支撑作用，使下腔静脉受到妊娠子宫自身重力作用的压迫，从而使回心血量减少、心排血量下降。
3.3 妊娠使硬膜外腔局麻药液极易扩散
硬膜外腔的压力和容积是影响麻醉性局麻药在硬膜外腔扩散的主要因素，许多因素可以影响硬膜外腔的压力，妊娠只是其中之一。正常妊娠后孕妇硬膜外静脉丛发生怒张，而使硬膜外腔间隙相对减少，使硬膜外腔的压力随着妊娠月份的增加而增大。另外，妊娠使腹腔内压力增大，也可使硬膜外腔的压力增大。在实施硬膜外腔阻滞时，局麻药液极易扩散而使麻醉范围扩大，阻滞平面以内血管扩张导致血压下降。
3.4 高位神经阻滞
妊娠后期，硬膜外腔静脉怒张，腹腔内压增高，使硬膜外腔的压力增高，常规剂量的局麻药易导致高位阻滞，阻滞平面达T6以上心脏交感神经时，使心肌交感张力减低，心肌收缩力下降，心率减慢，更易发生SHS。
------
王忠义 张同军 靳红绪 王福朝 刘志永 河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科;
【摘要】仰卧位低血压综合征(SHS)是由于妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉,导致回心血量减少而发生的临床综合征。随着剖宫产手术比例的升高,手术中发生SHS的比例也逐渐增加,严重者会影响产妇的身体健康甚至新生儿的生命安全。本文分析了SHS发生的病理基础、原因、可能发生的情况,并且分析了剖宫产术中SHS的易发因素,提出了剖宫产术中防治SHS的措施,以减少剖宫产术中SHS的发生。
【关键词】 剖宫产 仰卧位低血压综合征 病因 防范
【分类号】R719.8
剖宫产术中经常发生仰卧位低血压综合征(supine hy-potensive syndrome,SHS),而发生SHS的原因主要是孕妇在妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉和腹主动脉,在仰卧位情况下,下肢及盆腔静脉的血液回流受阻,回心血量显著减少,右心房压下降、心排血量随之减少,动脉压下降,组织血流 (王忠义 张同军 靳红绪等)
[关键词] 剖宫产；仰卧位低血压综合征；病因；防范
[中图分类号] R544.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)10(c)-0151-03
剖宫产术中经常发生仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome，SHS)，而发生SHS的原因主要是孕妇在妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，在仰卧位情况下，下肢及盆腔静脉的血液回流受阻，回心血量显著减少，右心房压下降、心排血量随之减少，动脉压下降，组织血流灌注不足，从而出现头昏、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、胸闷、气促、心率增快、低血压等症状[1]，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失。严重的SHS可导致胎盘早剥、出血及胎儿宫内窘迫，严重威胁母婴安全。随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产术中SHS的发生率由2%逐渐上升到20%，因此，SHS作为剖宫产的严重并发症日益受到手术和麻醉医师的关注。
1 剖宫产术中发生SHS的病理基础
1.1 血浆和血容量增加
血浆容量自孕6周开始增加，孕20周后加速，孕32～34周达高峰。妊娠后期体位改变影响血容量，平卧、立位、坐位时，由于股静脉及下肢毛细血管压力增加，毛细血管内静脉压大于胶体渗透压，使组织液增加、血液浓缩而血容量减少；而侧卧位时，组织液回入血循环，有效血溶量随之增加。
1.2血液稀释
血容量的增加为血浆容量及血细胞增加的总和。血浆容量增加在先、较多，而红细胞增加在后、较少，因而发生血液稀释，表现为血红蛋白浓度、血细胞比容及血液黏稠度的减低及红细胞沉降率的加速。
1.3 组织间液增加
主要是由于血液稀释、血浆白蛋白浓度下降所致。另外，由于从盆腔回流至下腔静脉的血量增加、增大的妊娠子宫压迫下腔静脉阻碍血液回流，使股静脉和下肢毛细血管压力增加，毛细血管内静脉压高于胶体渗透压，迫使液体流入组织间。再者，孕期血浆雌激素、醛固酮、去氧皮质酮浓度增加亦使钠和水潴留在组织间。
1.4 心排血量增多
自孕10周开始，至孕28周达最高峰。心排血量的增加主要由于每次心搏出量加大，其次是心率增快。虽然心排血量增多，但由于血液稀释易于流动，而且末梢血管阻力减低，故心脏负荷得以降低。妊娠后期，子宫增大使腹腔内压力增高，不同体位会影响心排血量。仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉造成盆腔和下肢血液淤积而使回心血量减少，心排血量降低，使外周血压下降，组织血液灌注不足而出现头昏、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉细、血压迅速下降等症状和体征；侧卧位时，解除了子宫对下腔静脉的压迫，回心血量增加，心排血量增加，症状和体征明显缓解或消失。
2 孕产妇发生SHS的几种情况
2.1 麻醉后至新生儿娩出前最易发生
最常见于麻醉后至新生儿娩出前的10～20 min剖宫产术中， 多见于硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，而全麻中发生的概率较低。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉比硬膜外阻滞麻醉出现SHS的时间要早且概率相对要高。
2.2 超声检查时有发生
由于超声检查多采取仰卧位，特别是将探头进行左侧腹部探查时可将子宫推向右侧，使下腔静脉受压严重，致使回心血量骤减，心排血量减少，血压下降，甚至发生晕厥，从而导致孕妇心悸气短、出汗等症状的出现。
2.3 宫腔内压力增加时多有发生
由于多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等原因，异常增大的子宫使得腹腔压力增加，下腔静脉受压严重，血液回流受阻，特别是伴有心肺功能差、子痫前期者易发生本征。
2.4 长时间卧位时可发生
其他情况如孕妇仰卧位休息或睡眠时，当晚期妊娠仰卧位时间过久，子宫重力作用对下腔静脉及腹主动脉产生压迫，影响了下肢及盆腔静脉血液的回流，使回心血量骤然减少，也会发生SHS。
3 剖宫产术中发生SHS的原因分析
3.1 麻醉因素
多见于椎管内麻醉后新生儿娩出前15～20 min，硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下强阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉相对于局麻和全麻而言发生概率高。实施蛛网膜下腔阻滞和(或)硬膜外麻醉后，由于局麻药可阻断交感神经节前纤维，使阻滞平面以内的血管扩张，血容量相对不足，血流缓慢、淤滞，从而使回心血量及心排血量减少。
3.2 腹肌和盆腔肌力减弱
麻醉后局麻药、肌松剂产生的肌松作用使腹部肌肉和盆腔肌肉产生松弛，从而减弱了子宫周围肌肉、韧带对子宫的支撑作用，使下腔静脉受到妊娠子宫自身重力作用的压迫，从而使回心血量减少、心排血量下降。
3.3 妊娠使硬膜外腔局麻药液极易扩散
硬膜外腔的压力和容积是影响麻醉性局麻药在硬膜外腔扩散的主要因素，许多因素可以影响硬膜外腔的压力，妊娠只是其中之一。正常妊娠后孕妇硬膜外静脉丛发生怒张，而使硬膜外腔间隙相对减少，使硬膜外腔的压力随着妊娠月份的增加而增大。另外，妊娠使腹腔内压力增大，也可使硬膜外腔的压力增大。在实施硬膜外腔阻滞时，局麻药液极易扩散而使麻醉范围扩大，阻滞平面以内血管扩张导致血压下降。
3.4 高位神经阻滞
妊娠后期，硬膜外腔静脉怒张，腹腔内压增高，使硬膜外腔的压力增高，常规剂量的局麻药易导致高位阻滞，阻滞平面达T6以上心脏交感神经时，使心肌交感张力减低，心肌收缩力下降，心率减慢，更易发生SHS。
------
王忠义 张同军 靳红绪 王福朝 刘志永 河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科;
【摘要】仰卧位低血压综合征(SHS)是由于妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉,导致回心血量减少而发生的临床综合征。随着剖宫产手术比例的升高,手术中发生SHS的比例也逐渐增加,严重者会影响产妇的身体健康甚至新生儿的生命安全。本文分析了SHS发生的病理基础、原因、可能发生的情况,并且分析了剖宫产术中SHS的易发因素,提出了剖宫产术中防治SHS的措施,以减少剖宫产术中SHS的发生。
【关键词】 剖宫产 仰卧位低血压综合征 病因 防范
【分类号】R719.8
剖宫产术中经常发生仰卧位低血压综合征(supine hy-potensive syndrome,SHS),而发生SHS的原因主要是孕妇在妊娠晚期巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉和腹主动脉,在仰卧位情况下,下肢及盆腔静脉的血液回流受阻,回心血量显著减少,右心房压下降、心排血量随之减少,动脉压下降,组织血流 (王忠义 张同军 靳红绪等)