血浆BNP在危重症先天性心脏病患儿术后心功能评定中的效果(2)
2 结果
2.1 术后LCOS的发生率以及LCOS组与非LCOS组一般临床资料及各时间点BNP、CI的比较
术后LCOS的发生率为25%，与非LCOS组比较，LCOS组患儿年龄小、体重轻、LVEF较低；CBP、手术时间及主动脉阻断时间较长，IS评分高(P<0.05)；两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，LCOS组在T0～T5高于非LCOS组(P<0.05)，而CI则呈现相反趋势(表1)。
2.2 IS评分不同组别患儿血浆BNP及CI在不同时间点的比较
两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，IS≥18.5分组在T0～T5高于IS<18.5分组(P<0.05)，而CI则呈现相反趋势(表2)。
2.3 患儿血浆BNP与CI及IS的相关性分析
患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关(P<0.05)，与IS呈正相关(P<0.05)(表3)。
2.4 患儿术后发生LCOS的多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析显示，年龄、CBP时间、BNP(T0)、BNP(T3)与LCOS的发生密切相关(P<0.05)(表4)。
3 讨论
LCOS是婴幼儿危重症先天性心脏病术后最常见的并发症之一，其发生率高，病情进展快，是引起患儿术后死亡的主要原因。Hoffman等[5]报道显示，重症复杂婴幼儿先天性心脏病术后LCOS的发生率高达23.2%；宋云海等[6]报道，LCOS的发生率高达29.4%；本研究显示，危重症患儿先天性心脏病术后LCOS的发生率为25.0%，与报道基本一致。因此，在围术期早期评估患儿心功能状态及LCOS发生风险从而指导术后监护策略就显得至关重要。
血浆BNP主要是由心室肌细胞储藏及分泌的一种神经内分泌激素，在调节循环容量、血管压力等方面有着重要的临床意义。目前大量研究均已证实，BNP已经被认为是一种评估左心功能及患者预后的强有力的生物学指标[7]。Rusconi等[8]报道显示，血浆BNP水平与心功能分级及LVEF密切相关，张鹤等[9]在评估先天性心脏病患儿心功能时认为血浆BNP可作为反映左心功能受损的敏感指标，临床检测BNP对于评估心力衰竭具有重要价值。本研究显示，LCOS组与非LCOS组患儿CI在T2均显著降低，在T3达到最低值后开始上降，提示术后6～12 h是发生LCOS的高危时期，与Nagashima等[10]及宋云海等[6]报道的基本一致。本研究中BNP则呈现相反趋势，患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关(P<0.05)，这些均提示作为无创性生化指标的BNP可以反映有创性的心功能指标CI，并且BNP动态变化与其变化相吻合。由于术中手术操作、CBP低灌注的缺血缺氧效应以及炎症介质的刺激、麻醉效应等可造成心肌损伤，加之术后早期外周循环阻力增大，由心室合成及分泌的BNP反应性增多[11-12]，当心肌损伤越重、外周血管阻力越大及CI越低时，BNP亦显著增高。本研究中LCOS组BNP在T0～T5高于非LCOS组(P<0.05)，多因素Logistic回归分析矫正混杂因素后显示BNP(T0)、BNP(T3)是LCOS发生的独立预测因素(P<0.05)，进一步说明了动态监测BNP对于判断术后LCOS的发生独立价值，相较于未能最终进入回归方程的LEVF，BNP相对稳定，可排除心脏超声检测LEVF时的人为操作因素及判读标准存在差异的干扰[13]。对于术前基础心功能较差的患儿，此类患儿自身心脏血管畸形复杂，血流动力学异常明显，BNP亦显著增高，其手术时间、CBP时间相对较长，这些因素导致了术后LCOS发生的风险[14-15]；此外，检测术后12 h的BNP水平应当引起关注，Shih等[16]报道了婴幼儿先天性心脏病术后12 h BNP>674 ng/L可作为48 h内LCOS发生的独立预测因素，灵敏度为87.0%，特异度可达90.5%。
IS是心脏外科术后评估心功能状态的重要量化方法，其评分越高代表患者心功能越差，需要辅助循环的血管活性药物剂量或种类越多，该评分与患儿预后密切相关，IS>20分提示患儿心功能状态低下，若IS>40分，则患儿死亡率为100%[17-18]。本研究中，高IS评分组患儿血浆BNP在各个时间点显著高于低IS分组，血浆BNP在T0～T5均与IS呈正相关(P<0.05)，说明BNP除了能反映心功能状态外，还能反映血管活性药物应用的效果，对于临床药物疗效评价具有一定意义。本研究中，LCOS发生的预测因素除BNP外，年龄及CPB时间亦影响了LCOS的发生，年龄越小的患儿其喂养越困难，合并小细胞贫血的可能性较大，加之体质量较小，术后LCOS发生的风险较大[19]；CPB时间越长则低灌注时间越长，心肌损伤就越重，术后LCOS发生可能性亦显著增加[20-21]。本研究中由于病例来自单中心，样本量较小，血浆BNP对术后心功能的评估还需要在扩大样本量的基础上作进一步研究。
[参考文献]
[1] 苏肇伉，祝忠群，徐志伟.危重先天性心脏病急诊手术250例报告[J].中华小儿外科杂志，2002，23(5)：400-402.
[2] 谢少波，杜建文，陈升恺，等.低体重危重婴幼儿先天性心脏病的早期心内直视手术治疗[J].临床心血管病杂志，2010，18(8)：612-613.
[3] 田晓瑜，王晓宁，陈惠芬，等.儿童先天性心脏病手术前后血浆脑钠肽的变化[J].河北医药，2014，11(2)：168-171.
[4] 陈焱，李磊，范祥明，等.右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛四联症根治术治疗体会[J].心肺血管病杂志，2012，13(4)：373-376.
[5] Hoffman TM，Wemovsky G，Atz AM，et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease[J].Circulation，2009，10(11)：996-1002. (王小威 陈旻)
2.1 术后LCOS的发生率以及LCOS组与非LCOS组一般临床资料及各时间点BNP、CI的比较
术后LCOS的发生率为25%，与非LCOS组比较，LCOS组患儿年龄小、体重轻、LVEF较低；CBP、手术时间及主动脉阻断时间较长，IS评分高(P<0.05)；两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，LCOS组在T0～T5高于非LCOS组(P<0.05)，而CI则呈现相反趋势(表1)。
2.2 IS评分不同组别患儿血浆BNP及CI在不同时间点的比较
两组患儿BNP在T2显著增高，在T3达到高峰后开始下降，IS≥18.5分组在T0～T5高于IS<18.5分组(P<0.05)，而CI则呈现相反趋势(表2)。
2.3 患儿血浆BNP与CI及IS的相关性分析
患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关(P<0.05)，与IS呈正相关(P<0.05)(表3)。
2.4 患儿术后发生LCOS的多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析显示，年龄、CBP时间、BNP(T0)、BNP(T3)与LCOS的发生密切相关(P<0.05)(表4)。
3 讨论
LCOS是婴幼儿危重症先天性心脏病术后最常见的并发症之一，其发生率高，病情进展快，是引起患儿术后死亡的主要原因。Hoffman等[5]报道显示，重症复杂婴幼儿先天性心脏病术后LCOS的发生率高达23.2%；宋云海等[6]报道，LCOS的发生率高达29.4%；本研究显示，危重症患儿先天性心脏病术后LCOS的发生率为25.0%，与报道基本一致。因此，在围术期早期评估患儿心功能状态及LCOS发生风险从而指导术后监护策略就显得至关重要。
血浆BNP主要是由心室肌细胞储藏及分泌的一种神经内分泌激素，在调节循环容量、血管压力等方面有着重要的临床意义。目前大量研究均已证实，BNP已经被认为是一种评估左心功能及患者预后的强有力的生物学指标[7]。Rusconi等[8]报道显示，血浆BNP水平与心功能分级及LVEF密切相关，张鹤等[9]在评估先天性心脏病患儿心功能时认为血浆BNP可作为反映左心功能受损的敏感指标，临床检测BNP对于评估心力衰竭具有重要价值。本研究显示，LCOS组与非LCOS组患儿CI在T2均显著降低，在T3达到最低值后开始上降，提示术后6～12 h是发生LCOS的高危时期，与Nagashima等[10]及宋云海等[6]报道的基本一致。本研究中BNP则呈现相反趋势，患儿血浆BNP在T0～T5均与CI呈负相关(P<0.05)，这些均提示作为无创性生化指标的BNP可以反映有创性的心功能指标CI，并且BNP动态变化与其变化相吻合。由于术中手术操作、CBP低灌注的缺血缺氧效应以及炎症介质的刺激、麻醉效应等可造成心肌损伤，加之术后早期外周循环阻力增大，由心室合成及分泌的BNP反应性增多[11-12]，当心肌损伤越重、外周血管阻力越大及CI越低时，BNP亦显著增高。本研究中LCOS组BNP在T0～T5高于非LCOS组(P<0.05)，多因素Logistic回归分析矫正混杂因素后显示BNP(T0)、BNP(T3)是LCOS发生的独立预测因素(P<0.05)，进一步说明了动态监测BNP对于判断术后LCOS的发生独立价值，相较于未能最终进入回归方程的LEVF，BNP相对稳定，可排除心脏超声检测LEVF时的人为操作因素及判读标准存在差异的干扰[13]。对于术前基础心功能较差的患儿，此类患儿自身心脏血管畸形复杂，血流动力学异常明显，BNP亦显著增高，其手术时间、CBP时间相对较长，这些因素导致了术后LCOS发生的风险[14-15]；此外，检测术后12 h的BNP水平应当引起关注，Shih等[16]报道了婴幼儿先天性心脏病术后12 h BNP>674 ng/L可作为48 h内LCOS发生的独立预测因素，灵敏度为87.0%，特异度可达90.5%。
IS是心脏外科术后评估心功能状态的重要量化方法，其评分越高代表患者心功能越差，需要辅助循环的血管活性药物剂量或种类越多，该评分与患儿预后密切相关，IS>20分提示患儿心功能状态低下，若IS>40分，则患儿死亡率为100%[17-18]。本研究中，高IS评分组患儿血浆BNP在各个时间点显著高于低IS分组，血浆BNP在T0～T5均与IS呈正相关(P<0.05)，说明BNP除了能反映心功能状态外，还能反映血管活性药物应用的效果，对于临床药物疗效评价具有一定意义。本研究中，LCOS发生的预测因素除BNP外，年龄及CPB时间亦影响了LCOS的发生，年龄越小的患儿其喂养越困难，合并小细胞贫血的可能性较大，加之体质量较小，术后LCOS发生的风险较大[19]；CPB时间越长则低灌注时间越长，心肌损伤就越重，术后LCOS发生可能性亦显著增加[20-21]。本研究中由于病例来自单中心，样本量较小，血浆BNP对术后心功能的评估还需要在扩大样本量的基础上作进一步研究。
[参考文献]
[1] 苏肇伉，祝忠群，徐志伟.危重先天性心脏病急诊手术250例报告[J].中华小儿外科杂志，2002，23(5)：400-402.
[2] 谢少波，杜建文，陈升恺，等.低体重危重婴幼儿先天性心脏病的早期心内直视手术治疗[J].临床心血管病杂志，2010，18(8)：612-613.
[3] 田晓瑜，王晓宁，陈惠芬，等.儿童先天性心脏病手术前后血浆脑钠肽的变化[J].河北医药，2014，11(2)：168-171.
[4] 陈焱，李磊，范祥明，等.右外侧小切口剖胸行婴幼儿法洛四联症根治术治疗体会[J].心肺血管病杂志，2012，13(4)：373-376.
[5] Hoffman TM，Wemovsky G，Atz AM，et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease[J].Circulation，2009，10(11)：996-1002. (王小威 陈旻)