颅底脊索瘤影像特征及治疗进展(2)
2.1 手术治疗
尽可能完整安全地切除颅底脊索瘤能够延长无复发生存率，但是绝大多数的颅底脊索瘤不适合严格的整块肿瘤切除术，对正常骨缘病灶切除通常是为了避免血管神经并发症。一项颅底脊索瘤10年的临床分析显示，完全切除的颅底脊索瘤患者的整体和无进展生存期明显高于未完全切除者，5年内未完全切除者可能经历复发和死亡的概率是完全切除者的3.83倍和5.85倍[7]。在次全切除患者中，较小的残余肿瘤(体积为25～30 cm3)通过辅助放射治疗似乎能够得到类似的局部控制率[7-8]。一项对42例颅底脊索瘤的研究显示，放射质子治疗肿瘤体积≤25 ml者也能很好地控制局部[8]，手术切除的程度似乎是生存的最重要决定因素。
脊索瘤颅底外科的发展及各种手术方式的完善，积极地促进了颅底脊索瘤的完整切除。手术入路包括扩展的额下入路、额颞眶颧入路、颞下颞下窝入路、极外侧经髁入路、后入路、颞下经颧弓入路和经上颌窦Le Fort Ⅰ手术入路等。根据肿瘤的部位、特点及病变程度，选择特定的手术入路或不同手术入路联合进行肿瘤完整切除是必要的。迄今为止，在颅底脊索瘤相对较大的手术病例中，95例从1988年～2011年治疗的颅底脊索瘤患者，5年整体和无复发生存率分别为(74±6)%和(56±8)%；39例从2000年～2011年治疗的患者有70.5%的完全切除率[9]。
最近的一次系统回顾研究显示，639名行开放性颅底脊索瘤切除术患者与127例经鼻内镜下切除术患者比较，内镜下能较大范围地切除肿瘤，并对于同时受侵袭的颞骨岩部和硬脑膜等的切除率更高，经鼻内镜组的完整切除率为61%，显著高于开放组，且术后并发症发生率、死亡率显著低于开放组[10]。位于中线斜坡且较小的脊索瘤，在经鼻内镜下可实现肿瘤完整切除。洪新雨等[11]在导航下经鼻蝶入路对10例斜坡脊索瘤进行切除，6例全部切除，4例次全切除，且术后并发症少。经鼻蝶入路内镜切除术由于具有手术时间相对较短、创伤相对较小、切除范围较广、并发症少、术后恢复较快等优势，现已被逐渐应用于颅底脊索瘤的治疗。
2.2 放射治疗
颅底脊索瘤首选手术切除，但未行辅助治疗的复发率仍然很高。放射治疗通常用于手术后残留肿瘤以及用于不能切除的肿瘤或复发病例。手术完整切除颅底脊索瘤后立即行放射治疗尚存在争议。颅底脊索瘤对普通放射治疗不敏感，剂量通常为40～60 Gy。脊索瘤通常毗邻重要结构如视神经、脑干等，需要仔细规划剂量。高剂量的放射线可能对肿瘤会有更好的治疗效果，但可能使肿瘤周围重要组织结构同时受损，导致更多的并发症发生。低剂量的放射线可能达不到理想的治疗效果。近年来随着影像学的快速发展、立体定向放射的应用、质子治疗中心的建立等，使定位、剂量、治疗更为精确，且降低了肿瘤周围的放疗反应，更多地保护了周围正常组织及重要结构不受放射损伤，能够减少并发症及降低复发率，改善远期生存质量[12]。
近年来随着立体定向放射技术的发展，伽玛刀越来越多地用于颅底脊索瘤的治疗。伽玛刀在精确的立体定向下，将经过规划的大剂量伽玛射线细束集中照射于预选靶点，使靶点区域放射剂量场梯度极大，这既达到了靶点的总剂量是致死量，又可使靶点周围组织不受放射线的损害。王峥等[13]对手术后行伽玛刀治疗的35例颅底脊索瘤患者进行随访，肿瘤体积<20 cm3的病例治疗后有更高的肿瘤控制率，3年总控制率为91.4%。对于较小的残留或复发肿瘤，行伽玛刀放射治疗的效果同样优于普通放疗[14]。张祝均等[15]使用11.8 Gy的平均周边剂量治疗27例残留和复发颅底脊索瘤，治疗后的3年和5年生存率分别为91.7%和84.3%，肿瘤控制率分别为62.4%和57.3%，且未明显观察到与伽玛刀治疗直接相关的近远期严重并发症。立体定向伽玛刀的肿瘤控制率及生存率明显高于普通放疗，且在控制术后残留脊索瘤复发及复发脊索瘤方面有较好的效果。
颅底脊索瘤对质子束的辐射治疗敏感且具有明确的剂量-反应关系，质子束辐射治疗已成为手术后重要的辅助治疗。基于光子辐射的质子束疗法能将增加的线性能量转移在Bragg峰区，并快速地释放能量。一个典型剂量为74 CGE，同时限制脑干表面的剂量为60 CGE或更少钴灰色当量的放射治疗，可使5年无复发生存率从59%上升到73%[16]。相对于光子治疗，碳离子疗法与质子束疗法类似，同样能提高5年无复发生存率。然而在体内，碳离子治疗与质子束治疗可能有一些生物学上的差异，碳离子治疗有相对较高的生物有效性，可在肿瘤区减少氧增强比[17]。颅底脊索瘤体外增殖水平在缺氧条件下增强，故碳离子治疗优于质子束治疗[18]。德国和日本的碳离子治疗设备治疗颅底脊索瘤的3年无复发生存率为70.0%～80.6%[19-20]。目前多治疗中心正在对颅底脊索瘤初诊患者进行质子和碳放射治疗的随机临床试验[21]。陈继锁等[22]对57例经病理证实的颅底脊索瘤患者分别进行质子和光子立体放射治疗，结果显示患者经光子治疗后的无瘤进展生存率、总生存率均低于质子治疗。质子或碳离子治疗比光子在设备上花费要高，且治疗费用昂贵，故许多地方未应用于临床治疗[23]。新的光子放射治疗技术，尤其是逆向调强放疗(IMRT)单独或联合重粒子治疗颅底脊索瘤，能明显提高肿瘤控制率[24-25]，这提示逐渐发展的各种尖端放射治疗能明显改善患者预后。
3 结语
由于颅底脊索瘤相对少见，且位置深在，故其治疗具有挑战性。微创神经外科、立体定向放射治疗和放射外科技术的结合，在一定程度上可以控制其生长和复发，但是复发率及较高。不断提高的影像学技术使颅底脊索瘤能够被早期发现，手术方法的改进及微创手术的进一步探索有望于早期得以完整切除，从而促进术后恢复并改善预后，同时也可从颅底脊索瘤遗传学和分子生物学方面更深入地了解发病机制，使肿瘤在分子水平上得到控制，从而有望出现一种全新的脊索瘤生物学治疗模式。 (覃相志 雷进)
尽可能完整安全地切除颅底脊索瘤能够延长无复发生存率，但是绝大多数的颅底脊索瘤不适合严格的整块肿瘤切除术，对正常骨缘病灶切除通常是为了避免血管神经并发症。一项颅底脊索瘤10年的临床分析显示，完全切除的颅底脊索瘤患者的整体和无进展生存期明显高于未完全切除者，5年内未完全切除者可能经历复发和死亡的概率是完全切除者的3.83倍和5.85倍[7]。在次全切除患者中，较小的残余肿瘤(体积为25～30 cm3)通过辅助放射治疗似乎能够得到类似的局部控制率[7-8]。一项对42例颅底脊索瘤的研究显示，放射质子治疗肿瘤体积≤25 ml者也能很好地控制局部[8]，手术切除的程度似乎是生存的最重要决定因素。
脊索瘤颅底外科的发展及各种手术方式的完善，积极地促进了颅底脊索瘤的完整切除。手术入路包括扩展的额下入路、额颞眶颧入路、颞下颞下窝入路、极外侧经髁入路、后入路、颞下经颧弓入路和经上颌窦Le Fort Ⅰ手术入路等。根据肿瘤的部位、特点及病变程度，选择特定的手术入路或不同手术入路联合进行肿瘤完整切除是必要的。迄今为止，在颅底脊索瘤相对较大的手术病例中，95例从1988年～2011年治疗的颅底脊索瘤患者，5年整体和无复发生存率分别为(74±6)%和(56±8)%；39例从2000年～2011年治疗的患者有70.5%的完全切除率[9]。
最近的一次系统回顾研究显示，639名行开放性颅底脊索瘤切除术患者与127例经鼻内镜下切除术患者比较，内镜下能较大范围地切除肿瘤，并对于同时受侵袭的颞骨岩部和硬脑膜等的切除率更高，经鼻内镜组的完整切除率为61%，显著高于开放组，且术后并发症发生率、死亡率显著低于开放组[10]。位于中线斜坡且较小的脊索瘤，在经鼻内镜下可实现肿瘤完整切除。洪新雨等[11]在导航下经鼻蝶入路对10例斜坡脊索瘤进行切除，6例全部切除，4例次全切除，且术后并发症少。经鼻蝶入路内镜切除术由于具有手术时间相对较短、创伤相对较小、切除范围较广、并发症少、术后恢复较快等优势，现已被逐渐应用于颅底脊索瘤的治疗。
2.2 放射治疗
颅底脊索瘤首选手术切除，但未行辅助治疗的复发率仍然很高。放射治疗通常用于手术后残留肿瘤以及用于不能切除的肿瘤或复发病例。手术完整切除颅底脊索瘤后立即行放射治疗尚存在争议。颅底脊索瘤对普通放射治疗不敏感，剂量通常为40～60 Gy。脊索瘤通常毗邻重要结构如视神经、脑干等，需要仔细规划剂量。高剂量的放射线可能对肿瘤会有更好的治疗效果，但可能使肿瘤周围重要组织结构同时受损，导致更多的并发症发生。低剂量的放射线可能达不到理想的治疗效果。近年来随着影像学的快速发展、立体定向放射的应用、质子治疗中心的建立等，使定位、剂量、治疗更为精确，且降低了肿瘤周围的放疗反应，更多地保护了周围正常组织及重要结构不受放射损伤，能够减少并发症及降低复发率，改善远期生存质量[12]。
近年来随着立体定向放射技术的发展，伽玛刀越来越多地用于颅底脊索瘤的治疗。伽玛刀在精确的立体定向下，将经过规划的大剂量伽玛射线细束集中照射于预选靶点，使靶点区域放射剂量场梯度极大，这既达到了靶点的总剂量是致死量，又可使靶点周围组织不受放射线的损害。王峥等[13]对手术后行伽玛刀治疗的35例颅底脊索瘤患者进行随访，肿瘤体积<20 cm3的病例治疗后有更高的肿瘤控制率，3年总控制率为91.4%。对于较小的残留或复发肿瘤，行伽玛刀放射治疗的效果同样优于普通放疗[14]。张祝均等[15]使用11.8 Gy的平均周边剂量治疗27例残留和复发颅底脊索瘤，治疗后的3年和5年生存率分别为91.7%和84.3%，肿瘤控制率分别为62.4%和57.3%，且未明显观察到与伽玛刀治疗直接相关的近远期严重并发症。立体定向伽玛刀的肿瘤控制率及生存率明显高于普通放疗，且在控制术后残留脊索瘤复发及复发脊索瘤方面有较好的效果。
颅底脊索瘤对质子束的辐射治疗敏感且具有明确的剂量-反应关系，质子束辐射治疗已成为手术后重要的辅助治疗。基于光子辐射的质子束疗法能将增加的线性能量转移在Bragg峰区，并快速地释放能量。一个典型剂量为74 CGE，同时限制脑干表面的剂量为60 CGE或更少钴灰色当量的放射治疗，可使5年无复发生存率从59%上升到73%[16]。相对于光子治疗，碳离子疗法与质子束疗法类似，同样能提高5年无复发生存率。然而在体内，碳离子治疗与质子束治疗可能有一些生物学上的差异，碳离子治疗有相对较高的生物有效性，可在肿瘤区减少氧增强比[17]。颅底脊索瘤体外增殖水平在缺氧条件下增强，故碳离子治疗优于质子束治疗[18]。德国和日本的碳离子治疗设备治疗颅底脊索瘤的3年无复发生存率为70.0%～80.6%[19-20]。目前多治疗中心正在对颅底脊索瘤初诊患者进行质子和碳放射治疗的随机临床试验[21]。陈继锁等[22]对57例经病理证实的颅底脊索瘤患者分别进行质子和光子立体放射治疗，结果显示患者经光子治疗后的无瘤进展生存率、总生存率均低于质子治疗。质子或碳离子治疗比光子在设备上花费要高，且治疗费用昂贵，故许多地方未应用于临床治疗[23]。新的光子放射治疗技术，尤其是逆向调强放疗(IMRT)单独或联合重粒子治疗颅底脊索瘤，能明显提高肿瘤控制率[24-25]，这提示逐渐发展的各种尖端放射治疗能明显改善患者预后。
3 结语
由于颅底脊索瘤相对少见，且位置深在，故其治疗具有挑战性。微创神经外科、立体定向放射治疗和放射外科技术的结合，在一定程度上可以控制其生长和复发，但是复发率及较高。不断提高的影像学技术使颅底脊索瘤能够被早期发现，手术方法的改进及微创手术的进一步探索有望于早期得以完整切除，从而促进术后恢复并改善预后，同时也可从颅底脊索瘤遗传学和分子生物学方面更深入地了解发病机制，使肿瘤在分子水平上得到控制，从而有望出现一种全新的脊索瘤生物学治疗模式。 (覃相志 雷进)