光动力疗法联合支架置入治疗食管癌所致气道狭窄的效果观察(2)
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 患者取仰卧位，行心电监测，吸氧，用利多卡因行气管黏膜表面浸润麻醉，经口插入电子支气管镜，确定病变部位及支架型号，沿活检孔将导丝送至病变远端，退镜，并沿导丝支架将支架送至病变部位，支气管镜直视下观察位置，定位准确后释放支架。
1.2.2 试验组 置入支架后如无严重并发症即开始行腔内PDT。Photosan(2 mg/kg)静脉滴注，48 h后通过支气管镜活检孔导入柱状光纤，用630 mm红光并以200～250 J/cm2的光强度对病灶部位进行照射，照射范围要超过病灶上下缘各2 cm并使光纤处于管腔中间。72 h后行内镜下清除坏死组织，根据情况对原有病灶给予复照，光强度及照射时间依据病灶而定。应用光敏剂后l个月内患者应严格避光，严禁阳光及日光灯照射，门窗拉上遮光布，出病房戴墨镜，以防对皮肤及眼的损害。
1.3 观察指标
定期随访复查患者临床疗效及并发症发生情况直至患者死亡。
1.3.1 临床疗效 ①气促评分：根据美国胸科协会气促评分标准。0级：正常；Ⅰ级：快步气促；Ⅱ级：平常速度步行气促；Ⅲ级：平常速度步行因气促而停止；Ⅳ级：轻微活动即气促，评分在Ⅱ级以下认为气促评分改善，统计两组患者治疗结束后1周患者评分情况。②平均稳定期：分别统计两组患者从第1次治疗开始到病灶两径乘积增大25%时间。③平均生存期：分别统计两组患者从第1次治疗开始到死亡或末次随诊时间。
1.3.2 并发症 支气管黏膜急性水肿、支气管阻塞、再狭窄(狭窄75%以上)、穿孔。
1.4 统计学处理
数据采用SAS 9.2软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
2.1.1 两组气促评分情况的比较 两组支架置入后，呼吸困难症状均明显缓解，两组的气促评分情况差异统计学意义(表1)。
表1 两组气促评分情况的比较
2.1.2 两组平均稳定期、平均生存期的比较 试验组的平均稳定期、平均生存期较对照组明显延长，差异有统计学意义(表2)。
表2 两组平均稳定期、平均生存期的比较(个月，x±s)
2.2 两组并发症发生率的比较
试验组的支气管黏膜急性水肿、支气管阻塞发生率较对照组明显增高(P<0.05)，支气管再狭窄发生率明显下降(P<0.05)(表3)。
表3 两组并发症发生率的比较[n(%)]
3 讨论
PDT的主要原理是光敏反应，光敏剂进入人体后在一定时间内可较多地潴留于肿瘤组织内，以特定波长的激光照射肿瘤部位，光敏剂由基态转变为激发态，再与氧发生反应，产生单线态氧从而破坏肿瘤组织。1980年Hayata首先报道通过纤维支气管镜应用PDT治疗支气管内肿瘤以来，随着光敏剂的逐渐发展，PDT由于高靶向性、低创伤性和可重复治疗等特点，在早期支气管肺癌和阻塞型支气管肺癌中的应用越来越广泛。
晚期食管癌患者肿瘤可以直接侵犯气管和主支气管，从而引起气道狭窄及通气功能障碍[2-3]。PDT在不可切除食管癌和肺癌引起的管腔狭窄中具有重要价值[4]，但PDT后急性期可引起气管黏膜急性水肿，加重气道狭窄，支架能迅速扩张狭窄的管腔，改善患者通气状况[5]。PDT联合支架置入在食管癌、胆管癌及支气管肺癌等多种癌性管腔狭窄中都有明显近期效果，可明显改善患者近期生活质量[6]。本研究近期内试验组和对照组所有患者梗阻及呼吸困难症状缓解，气促评分明显改善，但两组之间无明显差异，这说明主要是气管支架在缓解气道梗阻作用。
与其他姑息治疗方法比较，PDT治疗恶性中央气道阻塞的一个重要优势在于可多次重复使用，不但可以明显缓解肿瘤引起的气道阻塞症状，并且可以作为肿瘤多学科综合治疗中的一种有效方法，与放疗、化疗联合应用，可以使肿瘤降低病理分期，改善患者生存质量和延长生存期[7]。本研究中，PDT联合治疗组较单纯支架置入组的平均稳定期、平均生存期明显延长，说明联合治疗能够获得更长症状缓解时间和生存获益。
PDT治疗后肿瘤内血管会快速被阻塞，但肿瘤细胞的细胞毒性和细胞死亡是迟发的，常在照射48 h后最终形成坏死的碎片，这些碎片特别黏滞而难以或无法咳出，巨大的肿瘤坏死脱落物或分泌物可能会导致呼吸窘迫、肺不张或肺炎[8-10]，因此，需要在48 h内第2次支气管检查以从气道去除坏死碎屑。Diaz-Jimenez等[11]在对非小细胞肺癌引起的气道阻塞PDT治疗中发现，虽然PDT组在初始治疗后支气管炎及呼吸困难发生率较高，支气管炎多数情况下在治疗1周内发生，多为轻度或中度，并在10 d内用抗生素治疗解决。PDT组中任何与治疗相关的呼吸困难加重都是暂时的，可以通过气管镜检查去除分泌物和坏死组织解决，PDT组平均生存时间、治疗失败时间显著延长，但也有报道因气道肿物水肿加重引起急性呼吸衰竭而行体外膜氧合支持治疗，所以对梗阻较重患者先行支架置入可防止这种情况出现[12]。本组患者在支架置入后行PDT治疗后，支气管黏膜急性水肿和支气管阻塞等并发症近期发生率较单纯支架治疗组明显升高，但经过及时处理，症状会很快缓解，从而提高PDT安全性和有效性。
PDT最常见的并发症是皮肤光过敏和阳光的预防措施不足引起的晒伤。在已发表的文献中发生率为0～20%，对阳光的光过敏可能持续至给药后6周或更长时间。通过精心指导和患者避免阳光照射的依从性提高，晒伤可被完全避免。PDT后长时间接触脉搏血氧饱和度检测仪可以引起皮肤烧伤，有报道在手指脉搏氧饱和度监测时出现局部光过敏现象，因此必须每隔2 h移动手指脉搏氧饱和度检测仪，并避免在皮肤薄的地方使用[13]。本组1例患者避光1个月后出现手部皮肤光过敏，继续避光后无明显反应。 (孔国平 孙健)
1.2.1 对照组 患者取仰卧位，行心电监测，吸氧，用利多卡因行气管黏膜表面浸润麻醉，经口插入电子支气管镜，确定病变部位及支架型号，沿活检孔将导丝送至病变远端，退镜，并沿导丝支架将支架送至病变部位，支气管镜直视下观察位置，定位准确后释放支架。
1.2.2 试验组 置入支架后如无严重并发症即开始行腔内PDT。Photosan(2 mg/kg)静脉滴注，48 h后通过支气管镜活检孔导入柱状光纤，用630 mm红光并以200～250 J/cm2的光强度对病灶部位进行照射，照射范围要超过病灶上下缘各2 cm并使光纤处于管腔中间。72 h后行内镜下清除坏死组织，根据情况对原有病灶给予复照，光强度及照射时间依据病灶而定。应用光敏剂后l个月内患者应严格避光，严禁阳光及日光灯照射，门窗拉上遮光布，出病房戴墨镜，以防对皮肤及眼的损害。
1.3 观察指标
定期随访复查患者临床疗效及并发症发生情况直至患者死亡。
1.3.1 临床疗效 ①气促评分：根据美国胸科协会气促评分标准。0级：正常；Ⅰ级：快步气促；Ⅱ级：平常速度步行气促；Ⅲ级：平常速度步行因气促而停止；Ⅳ级：轻微活动即气促，评分在Ⅱ级以下认为气促评分改善，统计两组患者治疗结束后1周患者评分情况。②平均稳定期：分别统计两组患者从第1次治疗开始到病灶两径乘积增大25%时间。③平均生存期：分别统计两组患者从第1次治疗开始到死亡或末次随诊时间。
1.3.2 并发症 支气管黏膜急性水肿、支气管阻塞、再狭窄(狭窄75%以上)、穿孔。
1.4 统计学处理
数据采用SAS 9.2软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
2.1.1 两组气促评分情况的比较 两组支架置入后，呼吸困难症状均明显缓解，两组的气促评分情况差异统计学意义(表1)。
表1 两组气促评分情况的比较
2.1.2 两组平均稳定期、平均生存期的比较 试验组的平均稳定期、平均生存期较对照组明显延长，差异有统计学意义(表2)。
表2 两组平均稳定期、平均生存期的比较(个月，x±s)
2.2 两组并发症发生率的比较
试验组的支气管黏膜急性水肿、支气管阻塞发生率较对照组明显增高(P<0.05)，支气管再狭窄发生率明显下降(P<0.05)(表3)。
表3 两组并发症发生率的比较[n(%)]
3 讨论
PDT的主要原理是光敏反应，光敏剂进入人体后在一定时间内可较多地潴留于肿瘤组织内，以特定波长的激光照射肿瘤部位，光敏剂由基态转变为激发态，再与氧发生反应，产生单线态氧从而破坏肿瘤组织。1980年Hayata首先报道通过纤维支气管镜应用PDT治疗支气管内肿瘤以来，随着光敏剂的逐渐发展，PDT由于高靶向性、低创伤性和可重复治疗等特点，在早期支气管肺癌和阻塞型支气管肺癌中的应用越来越广泛。
晚期食管癌患者肿瘤可以直接侵犯气管和主支气管，从而引起气道狭窄及通气功能障碍[2-3]。PDT在不可切除食管癌和肺癌引起的管腔狭窄中具有重要价值[4]，但PDT后急性期可引起气管黏膜急性水肿，加重气道狭窄，支架能迅速扩张狭窄的管腔，改善患者通气状况[5]。PDT联合支架置入在食管癌、胆管癌及支气管肺癌等多种癌性管腔狭窄中都有明显近期效果，可明显改善患者近期生活质量[6]。本研究近期内试验组和对照组所有患者梗阻及呼吸困难症状缓解，气促评分明显改善，但两组之间无明显差异，这说明主要是气管支架在缓解气道梗阻作用。
与其他姑息治疗方法比较，PDT治疗恶性中央气道阻塞的一个重要优势在于可多次重复使用，不但可以明显缓解肿瘤引起的气道阻塞症状，并且可以作为肿瘤多学科综合治疗中的一种有效方法，与放疗、化疗联合应用，可以使肿瘤降低病理分期，改善患者生存质量和延长生存期[7]。本研究中，PDT联合治疗组较单纯支架置入组的平均稳定期、平均生存期明显延长，说明联合治疗能够获得更长症状缓解时间和生存获益。
PDT治疗后肿瘤内血管会快速被阻塞，但肿瘤细胞的细胞毒性和细胞死亡是迟发的，常在照射48 h后最终形成坏死的碎片，这些碎片特别黏滞而难以或无法咳出，巨大的肿瘤坏死脱落物或分泌物可能会导致呼吸窘迫、肺不张或肺炎[8-10]，因此，需要在48 h内第2次支气管检查以从气道去除坏死碎屑。Diaz-Jimenez等[11]在对非小细胞肺癌引起的气道阻塞PDT治疗中发现，虽然PDT组在初始治疗后支气管炎及呼吸困难发生率较高，支气管炎多数情况下在治疗1周内发生，多为轻度或中度，并在10 d内用抗生素治疗解决。PDT组中任何与治疗相关的呼吸困难加重都是暂时的，可以通过气管镜检查去除分泌物和坏死组织解决，PDT组平均生存时间、治疗失败时间显著延长，但也有报道因气道肿物水肿加重引起急性呼吸衰竭而行体外膜氧合支持治疗，所以对梗阻较重患者先行支架置入可防止这种情况出现[12]。本组患者在支架置入后行PDT治疗后，支气管黏膜急性水肿和支气管阻塞等并发症近期发生率较单纯支架治疗组明显升高，但经过及时处理，症状会很快缓解，从而提高PDT安全性和有效性。
PDT最常见的并发症是皮肤光过敏和阳光的预防措施不足引起的晒伤。在已发表的文献中发生率为0～20%，对阳光的光过敏可能持续至给药后6周或更长时间。通过精心指导和患者避免阳光照射的依从性提高，晒伤可被完全避免。PDT后长时间接触脉搏血氧饱和度检测仪可以引起皮肤烧伤，有报道在手指脉搏氧饱和度监测时出现局部光过敏现象，因此必须每隔2 h移动手指脉搏氧饱和度检测仪，并避免在皮肤薄的地方使用[13]。本组1例患者避光1个月后出现手部皮肤光过敏，继续避光后无明显反应。 (孔国平 孙健)