3种不同麻醉方案在实验犬经口气管支架置入术中的疗效(2)
[Key words] Tracheal stenosis；Experimental dogs；Aerosol inhalation；Anesthesia
近年来，应用介入技术置入气管支架在临床工作中越来越受到重视，其在快速解除良恶性因素引起的气道梗阻、缓解患者通气功能障碍方面疗效显著[1-5]。然而，在气管支架置入过程中，由于导丝、导管对气管黏膜的刺激可导致患者产生躁动及强烈咳嗽，致使支架输送、定位困难，加之释放过程及释放后强烈刺激性咳嗽，极易导致支架移位及气管黏膜损伤，严重者可导致患者窒息死亡。许多学者认为在气管支架置入前予以合理科学的麻醉对提高患者手术成功率，减少并发症尤为重要[6-10]。本研究中笔者结合多年来气管支架置入的临床经验，以犬为实验载体，探讨3种不同麻醉方案在经口放置气管支架中的意义。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 实验动物 成年实验犬，体重14～17 kg，雌雄不限，由徐州医学院动物实验中心提供。
1.1.2 仪器设备 心电监护仪(PM-7000，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)；大型数字减影血管造影机(DSA，美国GE公司)；Cordis 8F导引导管(2.68 cm×90 cm，美国强生公司)；支架及输送装置(规格16 mm×40 mm、18 mm×40 mm，南京微创医学科技有限公司)；4F单弯导管(美国Cordis公司)；地西泮(10 mg/支，上海旭东海普药业有限公司制，国药准字H41020631)；8%硫化钠酒精溶液。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前禁食12 h，实验犬称重后用地西泮稀释液(10～15 mg/kg，稀释5倍)腹腔注射麻醉[12]，待角膜反射消失后将其仰卧固定于DSA手术台上，左趾跖部予8%硫化钠乙醇溶液脱毛处理，将心电监护的血氧探头夹于左趾跖部，监测血氧饱和度。
1.2.2 麻醉分组 9只实验犬随机分为3组，A组(n=3)：单纯采用地西泮稀释液(10～15 mg/kg)腹腔注射麻醉；B组(n=3)：地西泮稀释液麻醉后采用4F单弯导管于犬气管壁表面由上至下旋转状态中缓慢推注2%盐酸利多卡因2～3 ml局部麻醉；C组(n=3)：地西泮稀释液麻醉后面罩雾化吸入盐酸氨溴索30 mg+2%盐酸利多卡因5 ml+地塞米松5 mg+生理盐水10 ml混合液15 min。
1.2.3 气管支架置入方法 完善术前准备及实验犬基础麻醉后，置入和固定自制开口器(采用50ml注射器外筒，截去前端乳头段)，将其作为置入气管支架的通道。将DSA的C型臂转动至左前斜45°，透视下在4F单弯导管配合下将导丝经由实验犬口、喉部、声门进入气管内(导管、导丝头端不超过犬第四、五胸椎水平)。固定导丝，撤出4F单弯导管，引入支架输送器，缓慢小心通过声门，透视下调整支架位置，使支架位于甲状软骨与气管分叉连线的中1/3处，边释放支架，边在透视下监测支架位置，支架释放完毕后退出输送器，后予以DSA-3D气管重建，评估支架位置及气管有无损伤[11-12]。
1.3 导丝导管进入气管的评判标准
①导丝导管进入犬气道会有一定程度的呛咳反应，反之进入食道则没有。②左前斜45°透视下导丝导管位于中空透亮气管腔内。③如判断困难予以DSA-3D扫描，可清楚显示导丝及导管的位置[6]。
1.4 观察指标
①气管支架置入过程中实验犬反应；②支架置入前、支架释放过程中、支架置入后5 min实验犬血氧饱和度；③支架置入过程中X线曝光时间；④支架置入后DSA-3D扫描观察支架位置：支架位于气管中1/3为支架位置良好，上1/3为支架上移，下1/3为支架下移。
1.5 统计学方法
所有数据均应用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，重复测量的资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 气管支架置入过程中实验犬反应
结果显示，A组术中均出现严重躁动，导丝导管行走及支架释放过程中剧烈咳嗽，导致导丝导管多次滑落；B组术中躁动次数减少，但在支架释放和导丝行走于气管中下段时，可出现较为强烈的刺激性咳嗽，同时应用导管喷射麻醉过程中出现间断性呛咳；C组术中无明显躁动与咳嗽，支架置入顺利，未发生导丝导管滑脱。
2.2 支架置入过程中实验犬血氧饱和度及X线曝光时间
3组间血氧饱和度在支架置入前差异无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。支架置入中A组血氧饱和度明显下降(P<0.05)，B组术中血氧饱和度有所下降(P>0.05)，C组术血氧饱和度基本正常(P>0.05)，3组血氧饱和度在术后5 min均基本恢复正常；A组平均曝光时间(27.00±5.02)min，B组平均曝光时间(12.50±1.87)min，C组平均曝光时间(7.50±1.04)min，各组间比较差异均有统计学意义(F=55.03，P<0.05)，两两比较A组曝光时间长于B组和C组(P<0.05)，B组曝光时间长于C组(P<0.05)(表1)。
2.3 支架移位情况
本研究中共置入气管支架9枚，A组3例支架置入过程困难，反复操作9次，支架下移1例，并导致实验犬术后24 h内窒息死亡(图1a、b)；B组3例支架置入过程较为困难，共操作5次，1例支架释放位置稍偏上；C组3例支架置入均一次性成功，且支架在位良好，无支架移位情况(图1c)。
3 讨论
近年来随着介入技术的发展，气管支架已成为良恶性因素所致气管狭窄患者的首选疗法，在探讨气管支架置入的安全性和有效性的过程中，临床工作者们发现，予以科学合理的麻醉方案，对于提高手术效率、减少并发症的发生尤为重要。白旭明等[7]报道，在全麻机械通气辅助下气管支架置入术安全可行，但受到手术综合评估的限制，同时虽然有全麻机械通气辅助，置入气管支架的瞬间仍有发生术中窒息的风险。Tan等[13]曾报道在7例行全麻下气管支架置入术的患者中，1例患者因术中窒息而死亡。近年来，局部麻醉下的气管支架置入已得到广泛的应用[14-16]，但目前的局麻方法仍存在诸多问题，如局麻喷雾麻醉因解剖因素导致气管及支气管麻醉不充分，支架置入操作过程中，患者痛苦大、配合度差，操作引起刺激性咳嗽以及对抗性反射较强，尤其是支架释放系统进入气道引起患者窒息或者挣扎剧烈、咳嗽等易引起大出血、支架移位等并发症的发生，不能有效满足临床需求[7，9-10]。本研究采用犬作为实验模型[17-19]，通过探讨3种麻醉方案的安全性和有效性，进一步弥补局麻方案的不足，为临床气管支架的置入提供更高效的局部麻醉方法。 (魏宁 刘金 徐浩等)
近年来，应用介入技术置入气管支架在临床工作中越来越受到重视，其在快速解除良恶性因素引起的气道梗阻、缓解患者通气功能障碍方面疗效显著[1-5]。然而，在气管支架置入过程中，由于导丝、导管对气管黏膜的刺激可导致患者产生躁动及强烈咳嗽，致使支架输送、定位困难，加之释放过程及释放后强烈刺激性咳嗽，极易导致支架移位及气管黏膜损伤，严重者可导致患者窒息死亡。许多学者认为在气管支架置入前予以合理科学的麻醉对提高患者手术成功率，减少并发症尤为重要[6-10]。本研究中笔者结合多年来气管支架置入的临床经验，以犬为实验载体，探讨3种不同麻醉方案在经口放置气管支架中的意义。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 实验动物 成年实验犬，体重14～17 kg，雌雄不限，由徐州医学院动物实验中心提供。
1.1.2 仪器设备 心电监护仪(PM-7000，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)；大型数字减影血管造影机(DSA，美国GE公司)；Cordis 8F导引导管(2.68 cm×90 cm，美国强生公司)；支架及输送装置(规格16 mm×40 mm、18 mm×40 mm，南京微创医学科技有限公司)；4F单弯导管(美国Cordis公司)；地西泮(10 mg/支，上海旭东海普药业有限公司制，国药准字H41020631)；8%硫化钠酒精溶液。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前禁食12 h，实验犬称重后用地西泮稀释液(10～15 mg/kg，稀释5倍)腹腔注射麻醉[12]，待角膜反射消失后将其仰卧固定于DSA手术台上，左趾跖部予8%硫化钠乙醇溶液脱毛处理，将心电监护的血氧探头夹于左趾跖部，监测血氧饱和度。
1.2.2 麻醉分组 9只实验犬随机分为3组，A组(n=3)：单纯采用地西泮稀释液(10～15 mg/kg)腹腔注射麻醉；B组(n=3)：地西泮稀释液麻醉后采用4F单弯导管于犬气管壁表面由上至下旋转状态中缓慢推注2%盐酸利多卡因2～3 ml局部麻醉；C组(n=3)：地西泮稀释液麻醉后面罩雾化吸入盐酸氨溴索30 mg+2%盐酸利多卡因5 ml+地塞米松5 mg+生理盐水10 ml混合液15 min。
1.2.3 气管支架置入方法 完善术前准备及实验犬基础麻醉后，置入和固定自制开口器(采用50ml注射器外筒，截去前端乳头段)，将其作为置入气管支架的通道。将DSA的C型臂转动至左前斜45°，透视下在4F单弯导管配合下将导丝经由实验犬口、喉部、声门进入气管内(导管、导丝头端不超过犬第四、五胸椎水平)。固定导丝，撤出4F单弯导管，引入支架输送器，缓慢小心通过声门，透视下调整支架位置，使支架位于甲状软骨与气管分叉连线的中1/3处，边释放支架，边在透视下监测支架位置，支架释放完毕后退出输送器，后予以DSA-3D气管重建，评估支架位置及气管有无损伤[11-12]。
1.3 导丝导管进入气管的评判标准
①导丝导管进入犬气道会有一定程度的呛咳反应，反之进入食道则没有。②左前斜45°透视下导丝导管位于中空透亮气管腔内。③如判断困难予以DSA-3D扫描，可清楚显示导丝及导管的位置[6]。
1.4 观察指标
①气管支架置入过程中实验犬反应；②支架置入前、支架释放过程中、支架置入后5 min实验犬血氧饱和度；③支架置入过程中X线曝光时间；④支架置入后DSA-3D扫描观察支架位置：支架位于气管中1/3为支架位置良好，上1/3为支架上移，下1/3为支架下移。
1.5 统计学方法
所有数据均应用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，重复测量的资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 气管支架置入过程中实验犬反应
结果显示，A组术中均出现严重躁动，导丝导管行走及支架释放过程中剧烈咳嗽，导致导丝导管多次滑落；B组术中躁动次数减少，但在支架释放和导丝行走于气管中下段时，可出现较为强烈的刺激性咳嗽，同时应用导管喷射麻醉过程中出现间断性呛咳；C组术中无明显躁动与咳嗽，支架置入顺利，未发生导丝导管滑脱。
2.2 支架置入过程中实验犬血氧饱和度及X线曝光时间
3组间血氧饱和度在支架置入前差异无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。支架置入中A组血氧饱和度明显下降(P<0.05)，B组术中血氧饱和度有所下降(P>0.05)，C组术血氧饱和度基本正常(P>0.05)，3组血氧饱和度在术后5 min均基本恢复正常；A组平均曝光时间(27.00±5.02)min，B组平均曝光时间(12.50±1.87)min，C组平均曝光时间(7.50±1.04)min，各组间比较差异均有统计学意义(F=55.03，P<0.05)，两两比较A组曝光时间长于B组和C组(P<0.05)，B组曝光时间长于C组(P<0.05)(表1)。
2.3 支架移位情况
本研究中共置入气管支架9枚，A组3例支架置入过程困难，反复操作9次，支架下移1例，并导致实验犬术后24 h内窒息死亡(图1a、b)；B组3例支架置入过程较为困难，共操作5次，1例支架释放位置稍偏上；C组3例支架置入均一次性成功，且支架在位良好，无支架移位情况(图1c)。
3 讨论
近年来随着介入技术的发展，气管支架已成为良恶性因素所致气管狭窄患者的首选疗法，在探讨气管支架置入的安全性和有效性的过程中，临床工作者们发现，予以科学合理的麻醉方案，对于提高手术效率、减少并发症的发生尤为重要。白旭明等[7]报道，在全麻机械通气辅助下气管支架置入术安全可行，但受到手术综合评估的限制，同时虽然有全麻机械通气辅助，置入气管支架的瞬间仍有发生术中窒息的风险。Tan等[13]曾报道在7例行全麻下气管支架置入术的患者中，1例患者因术中窒息而死亡。近年来，局部麻醉下的气管支架置入已得到广泛的应用[14-16]，但目前的局麻方法仍存在诸多问题，如局麻喷雾麻醉因解剖因素导致气管及支气管麻醉不充分，支架置入操作过程中，患者痛苦大、配合度差，操作引起刺激性咳嗽以及对抗性反射较强，尤其是支架释放系统进入气道引起患者窒息或者挣扎剧烈、咳嗽等易引起大出血、支架移位等并发症的发生，不能有效满足临床需求[7，9-10]。本研究采用犬作为实验模型[17-19]，通过探讨3种麻醉方案的安全性和有效性，进一步弥补局麻方案的不足，为临床气管支架的置入提供更高效的局部麻醉方法。 (魏宁 刘金 徐浩等)