分娩镇痛的临床研究进展(1)
【关键词】分娩镇痛；临床研究；进展
对大多数妇女来说，分娩疼痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛[1]。在医学疼痛指数中,分娩疼痛也是仅次于烧灼伤痛而位居第二,然而这种痛苦往往被人们视为正常的过程而忽略。随着人们的生活水平的提高，以及对分娩过程质量的要求，分娩疼痛问题越来越引起人们的关注，如何减轻分娩痛，是近几年来妇产医学领域的研究课题。1995年世界卫生组织(WHO)即确定:2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标[2],提出“分娩镇痛,人人有权享受”的口号。随着人们生活水平的提高，人们也逐渐意识到提高围产期医学质量的重要性，因此分娩镇痛势在必行。本文根据分娩镇痛的特点、分娩阵痛产生的机制、目前常用分娩镇痛的方法等进行综述。
1分娩疼痛机制
分娩疼痛是正常分娩的生理过程。第一产程和第二产程的分娩疼痛性质及痛觉完全不同,与其痛源及神经传递途径各异有关[3]。子宫体同时受交感和副交感两种神经支配,子宫体感觉神经来自T11～L1脊神经，运动神经沿T5～10；子宫颈的运动和感觉主要副交感神经传导，沿自S2～4；阴道无运动神经支配,主要由沿S2～4发出的副交感神经和脊神经传导。在分娩过程中的第1产程中的阵痛是因为子宫的收缩和宫颈的扩张,阵痛部位主要在下腹部和腰部。阵痛随着产程进展逐渐加剧,在宫颈扩张到7～8 cm时达到高峰。第1产程若使用麻醉镇痛,阻滞平面达T11～L2～3就能达到镇痛目的。第2产程中,阵痛由于盆底组织受压，阴道扩张及会阴拉长,以及先露下降继续扩张子宫及宫颈所致，涉及的组织神经支配范围增大到骶神经段。在进行分娩镇痛时,总的阻滞的范围必须在T11～S4之间来能达到分娩镇痛的目的。分娩过程中,子宫收缩促进胎儿下降促使子宫下段逐渐拉长变薄、宫颈管呈进行性展宽、缩短、变薄和宫口进行性扩大；而子宫肌纤维也因为子宫收缩进行性伸长；圆韧带也受到强烈牵拉而伸长,这些强烈刺激信号,沿子宫及宫颈肌纤维和阴道痛觉感受器介导,经交感神经中的C和A-D纤维及盆神经传入T10脊髓以下节段,然后再经脊髓背角，再经各脊束迅速上传到大脑痛觉中枢，形成典型的“内脏痛”；同时又因子宫邻近的盆腔器官如膀胱、直肠和其它盆腔韧带和肌肉以及坐骨神经受牵拉和压迫,可出现下腰背、骶、会阴、股上部等部位的牵涉痛。因此,第一产程疼痛的特点主要是内脏痛：疼痛范围弥散不定，产妇不能明确分清疼痛发生的确切部位；并出现一系列副交感神经反射活动和内分泌改变，此时，采取经椎管内注射低质量分数局麻药,以阻断T10～S4脊神经根的感觉传导通路,或椎管内注射小剂量麻醉性镇痛药,通过激发内源性镇痛发挥镇痛效果。第二产程自宫颈口开全至胎儿娩出,此时除子宫收缩外，产妇还需主动屏气用力,以加速胎儿娩出，达到缩短第二产程的目的。其痛源来自下产道(包括会阴部)皮肤、肌肉、筋膜的扩张、拉长、和牵拉，疼痛信号沿阴部神经纤维传入S2～4脊髓节段,并再经各脊束上传到大脑痛觉中枢,从而形成典型的“躯体痛”,其疼痛性质与第一产程完全不同,疼痛部位明确集中在直肠胀痛、阴道和会阴部为刀割样尖锐剧烈疼痛，此时必须采取椎管内注射局麻药方能达到镇痛效果。
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2分娩疼痛引起的生理变化及镇痛的必要性
分娩疼痛可导致体内一系列神经内分泌反应，进而使产妇发生继发性生理、生化改变,对产妇及胎儿产生不利影响。分娩痛导致产妇应激反应增强，产生焦虑、紧张情绪；使全身激素水平失调,儿茶酚胺分泌增加，心率加快、血压升高；疼痛时产妇耗能、耗氧增加、通气量增加,如时间过长易产妇导致呼吸性碱中毒，从而可对产妇及胎儿造成不良的影响；Reynolds等[4]认为良好镇痛可减小或消除母体过度通气，对控制产后抑郁症发生也有着积极的作用。理想的分娩镇痛必备条件：(1)对产妇和胎儿不良作用小；(2)药物起效快，作用可靠，便于给药；(3)避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动；(4)产妇清醒,能配合分娩过程[5]。
3分娩镇痛的国内外现状
分娩镇痛率法国妇产医院可达96%，英国90%[6]，美国85%，我国则不足1%。究其原因有人们对分娩镇痛的认知程度和接受程度、医务人员对分娩镇痛的认可和接受程度、麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识以及费用问题等，其中,产科医生、助产士态度是影响分娩镇痛率的关键因素[7]。
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4分娩镇痛的方法
4.1非药物分娩镇痛非药物分娩镇痛有以下几个共同特征:(1)效果尚不及硬膜外镇痛,但优于或相当于弱效安定及阿片类,安全、副作用小；(2)可以联合或序贯使用或辅助镇痛药物以增强总效果；(3)依从性好,且便宜易行[8]。
4.1.1精神镇痛在分娩过程中，不应用药物，以精神诱导为主，从各方面消除产妇的顾虑和恐惧情绪。现在国内外主要采用导乐分娩及家庭式产房，能有效地减少产妇焦虑、恐惧而达到镇痛效果，同时也可提高产科质量。有些研究认为导乐陪伴分娩可减少剖宫产率及降低阴道手术产率、减少产后2 h出血率。Simkin等[9]前瞻性随机对照研究表明持续分娩支持可使疼痛减轻,有生育经验且经培训的Doula优于护士作为支持者,在产程早期进行者优于活跃期开始者。然而这一领域现代工作者认为大多数患者产痛并没有消除,而是稍有减轻而已。精神镇痛方法的主要优点:可减轻焦虑和恐惧等；提高了产妇应付整个分娩过程和控制自己行为的能力；并可更早通过视觉、听觉和触觉增加产后母儿间身体接触及情感交流。
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4.1.2水疗胎膜未破的孕妇第一产程将热水浸泡全身至覆盖腹部,时间可至数小时,温热的刺激使产妇身心放松,从而减少分娩痛、并促进产程进展。可浸浴直至水中娩出新生儿称为水中分娩。Cluett等[10]也发现温水中待产对第一产程进展缓慢者有促进产程进展作用。Richmond[11]随访水中分娩者,发现约50%水中分娩的产妇感到放松和有疼痛缓解作用，81%的产妇表示，愿意在下次分娩时再次使用水中分娩。
4.1.3穴位刺激镇痛有传统针灸、无痛分娩仪、经皮神经电刺激、耳针分娩镇痛、水针镇痛、耳穴贴压法等，这类镇痛方法优点是操作简单，创伤性小，易掌握，对母婴近远期均无影响产妇易于接受。但存在镇痛不全的缺点,常需其他辅助镇痛药。
4.1.4呼吸镇痛不用药物和其他设备的介入,是最自然的分娩镇痛方法,便于操作。可以帮助产妇放松思想、抑制疼痛,保存体力。但是成功率不高,只在潜伏期(宫口开大3 cm),很多产妇在阵痛开始后就会因疼痛而失去控制,无法实施。
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4.2药物镇痛根据产妇和胎儿具体情况，通过不同的药物及不同的给药途径，应用一种或几种药物，使产妇在分娩时消除疼痛的感觉，达到安全的无痛分娩。比较常见的有以下几种方式。
4.2.1吸入全麻药分娩镇痛目前国内外应用较广泛的是氧化亚氮(N2O)吸入性分娩镇痛,多采用50%氧气和50%氧化亚氮的混合气体吸入,吸入频率时间由产妇自己控制,经临床实验镇痛有效率达90%以上。笑气即氧化亚氮，为毒性较小的吸人性镇痛或麻醉剂，对呼吸道无刺激，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。不会损害全身重要脏器心、肺、肝、肾功能。镇痛效果明显，但在分娩镇痛过程中，血管血流阻力升高，胎盘血流量减少，可能加重胎儿窘迫，因此在应用前需排除胎儿窘迫的存在。也有学者认为笑气镇痛用于分娩能有效地改善脐静脉血液流变学,利于胎儿微循环血液供应,且对母体血液流变学无不良影响[12]。氧化亚氮主要用于分娩第一产程,由于氧化亚氮镇痛有30～45 s的潜伏期,在第二产程因频繁宫缩不能达到满意镇痛且存在吸入过量的危险。Rosen[13]对氧化亚氮镇痛进行总结后认为,氧化亚氮虽然不是最佳的分娩镇痛方法,但母儿安全,可使大多数产妇达到分娩镇痛。, http://www.100md.com(阳子兑娣)
对大多数妇女来说，分娩疼痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛[1]。在医学疼痛指数中,分娩疼痛也是仅次于烧灼伤痛而位居第二,然而这种痛苦往往被人们视为正常的过程而忽略。随着人们的生活水平的提高，以及对分娩过程质量的要求，分娩疼痛问题越来越引起人们的关注，如何减轻分娩痛，是近几年来妇产医学领域的研究课题。1995年世界卫生组织(WHO)即确定:2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标[2],提出“分娩镇痛,人人有权享受”的口号。随着人们生活水平的提高，人们也逐渐意识到提高围产期医学质量的重要性，因此分娩镇痛势在必行。本文根据分娩镇痛的特点、分娩阵痛产生的机制、目前常用分娩镇痛的方法等进行综述。
1分娩疼痛机制
分娩疼痛是正常分娩的生理过程。第一产程和第二产程的分娩疼痛性质及痛觉完全不同,与其痛源及神经传递途径各异有关[3]。子宫体同时受交感和副交感两种神经支配,子宫体感觉神经来自T11～L1脊神经，运动神经沿T5～10；子宫颈的运动和感觉主要副交感神经传导，沿自S2～4；阴道无运动神经支配,主要由沿S2～4发出的副交感神经和脊神经传导。在分娩过程中的第1产程中的阵痛是因为子宫的收缩和宫颈的扩张,阵痛部位主要在下腹部和腰部。阵痛随着产程进展逐渐加剧,在宫颈扩张到7～8 cm时达到高峰。第1产程若使用麻醉镇痛,阻滞平面达T11～L2～3就能达到镇痛目的。第2产程中,阵痛由于盆底组织受压，阴道扩张及会阴拉长,以及先露下降继续扩张子宫及宫颈所致，涉及的组织神经支配范围增大到骶神经段。在进行分娩镇痛时,总的阻滞的范围必须在T11～S4之间来能达到分娩镇痛的目的。分娩过程中,子宫收缩促进胎儿下降促使子宫下段逐渐拉长变薄、宫颈管呈进行性展宽、缩短、变薄和宫口进行性扩大；而子宫肌纤维也因为子宫收缩进行性伸长；圆韧带也受到强烈牵拉而伸长,这些强烈刺激信号,沿子宫及宫颈肌纤维和阴道痛觉感受器介导,经交感神经中的C和A-D纤维及盆神经传入T10脊髓以下节段,然后再经脊髓背角，再经各脊束迅速上传到大脑痛觉中枢，形成典型的“内脏痛”；同时又因子宫邻近的盆腔器官如膀胱、直肠和其它盆腔韧带和肌肉以及坐骨神经受牵拉和压迫,可出现下腰背、骶、会阴、股上部等部位的牵涉痛。因此,第一产程疼痛的特点主要是内脏痛：疼痛范围弥散不定，产妇不能明确分清疼痛发生的确切部位；并出现一系列副交感神经反射活动和内分泌改变，此时，采取经椎管内注射低质量分数局麻药,以阻断T10～S4脊神经根的感觉传导通路,或椎管内注射小剂量麻醉性镇痛药,通过激发内源性镇痛发挥镇痛效果。第二产程自宫颈口开全至胎儿娩出,此时除子宫收缩外，产妇还需主动屏气用力,以加速胎儿娩出，达到缩短第二产程的目的。其痛源来自下产道(包括会阴部)皮肤、肌肉、筋膜的扩张、拉长、和牵拉，疼痛信号沿阴部神经纤维传入S2～4脊髓节段,并再经各脊束上传到大脑痛觉中枢,从而形成典型的“躯体痛”,其疼痛性质与第一产程完全不同,疼痛部位明确集中在直肠胀痛、阴道和会阴部为刀割样尖锐剧烈疼痛，此时必须采取椎管内注射局麻药方能达到镇痛效果。
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分娩疼痛可导致体内一系列神经内分泌反应，进而使产妇发生继发性生理、生化改变,对产妇及胎儿产生不利影响。分娩痛导致产妇应激反应增强，产生焦虑、紧张情绪；使全身激素水平失调,儿茶酚胺分泌增加，心率加快、血压升高；疼痛时产妇耗能、耗氧增加、通气量增加,如时间过长易产妇导致呼吸性碱中毒，从而可对产妇及胎儿造成不良的影响；Reynolds等[4]认为良好镇痛可减小或消除母体过度通气，对控制产后抑郁症发生也有着积极的作用。理想的分娩镇痛必备条件：(1)对产妇和胎儿不良作用小；(2)药物起效快，作用可靠，便于给药；(3)避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动；(4)产妇清醒,能配合分娩过程[5]。
3分娩镇痛的国内外现状
分娩镇痛率法国妇产医院可达96%，英国90%[6]，美国85%，我国则不足1%。究其原因有人们对分娩镇痛的认知程度和接受程度、医务人员对分娩镇痛的认可和接受程度、麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识以及费用问题等，其中,产科医生、助产士态度是影响分娩镇痛率的关键因素[7]。
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4分娩镇痛的方法
4.1非药物分娩镇痛非药物分娩镇痛有以下几个共同特征:(1)效果尚不及硬膜外镇痛,但优于或相当于弱效安定及阿片类,安全、副作用小；(2)可以联合或序贯使用或辅助镇痛药物以增强总效果；(3)依从性好,且便宜易行[8]。
4.1.1精神镇痛在分娩过程中，不应用药物，以精神诱导为主，从各方面消除产妇的顾虑和恐惧情绪。现在国内外主要采用导乐分娩及家庭式产房，能有效地减少产妇焦虑、恐惧而达到镇痛效果，同时也可提高产科质量。有些研究认为导乐陪伴分娩可减少剖宫产率及降低阴道手术产率、减少产后2 h出血率。Simkin等[9]前瞻性随机对照研究表明持续分娩支持可使疼痛减轻,有生育经验且经培训的Doula优于护士作为支持者,在产程早期进行者优于活跃期开始者。然而这一领域现代工作者认为大多数患者产痛并没有消除,而是稍有减轻而已。精神镇痛方法的主要优点:可减轻焦虑和恐惧等；提高了产妇应付整个分娩过程和控制自己行为的能力；并可更早通过视觉、听觉和触觉增加产后母儿间身体接触及情感交流。
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4.1.2水疗胎膜未破的孕妇第一产程将热水浸泡全身至覆盖腹部,时间可至数小时,温热的刺激使产妇身心放松,从而减少分娩痛、并促进产程进展。可浸浴直至水中娩出新生儿称为水中分娩。Cluett等[10]也发现温水中待产对第一产程进展缓慢者有促进产程进展作用。Richmond[11]随访水中分娩者,发现约50%水中分娩的产妇感到放松和有疼痛缓解作用，81%的产妇表示，愿意在下次分娩时再次使用水中分娩。
4.1.3穴位刺激镇痛有传统针灸、无痛分娩仪、经皮神经电刺激、耳针分娩镇痛、水针镇痛、耳穴贴压法等，这类镇痛方法优点是操作简单，创伤性小，易掌握，对母婴近远期均无影响产妇易于接受。但存在镇痛不全的缺点,常需其他辅助镇痛药。
4.1.4呼吸镇痛不用药物和其他设备的介入,是最自然的分娩镇痛方法,便于操作。可以帮助产妇放松思想、抑制疼痛,保存体力。但是成功率不高,只在潜伏期(宫口开大3 cm),很多产妇在阵痛开始后就会因疼痛而失去控制,无法实施。
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4.2药物镇痛根据产妇和胎儿具体情况，通过不同的药物及不同的给药途径，应用一种或几种药物，使产妇在分娩时消除疼痛的感觉，达到安全的无痛分娩。比较常见的有以下几种方式。
4.2.1吸入全麻药分娩镇痛目前国内外应用较广泛的是氧化亚氮(N2O)吸入性分娩镇痛,多采用50%氧气和50%氧化亚氮的混合气体吸入,吸入频率时间由产妇自己控制,经临床实验镇痛有效率达90%以上。笑气即氧化亚氮，为毒性较小的吸人性镇痛或麻醉剂，对呼吸道无刺激，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。不会损害全身重要脏器心、肺、肝、肾功能。镇痛效果明显，但在分娩镇痛过程中，血管血流阻力升高，胎盘血流量减少，可能加重胎儿窘迫，因此在应用前需排除胎儿窘迫的存在。也有学者认为笑气镇痛用于分娩能有效地改善脐静脉血液流变学,利于胎儿微循环血液供应,且对母体血液流变学无不良影响[12]。氧化亚氮主要用于分娩第一产程,由于氧化亚氮镇痛有30～45 s的潜伏期,在第二产程因频繁宫缩不能达到满意镇痛且存在吸入过量的危险。Rosen[13]对氧化亚氮镇痛进行总结后认为,氧化亚氮虽然不是最佳的分娩镇痛方法,但母儿安全,可使大多数产妇达到分娩镇痛。, http://www.100md.com(阳子兑娣)