脊髓型颈椎间盘突出症的前路手术治疗(1)
【摘要】目的探讨脊髓型颈椎间盘突出症手术治疗的必要性和效果。方法回顾性分析笔者所在科62例脊髓型颈椎间盘突出症患者，行前路减压植骨融合内固定术。结果脊髓型椎间盘突出术后症状和体征较术前均有明显恢复，术后随访患者的JOA评分(均数)呈逐渐上升之势，改善率69.3%。结论脊髓型椎间盘突出症患者出现症状和体征者，应积极行手术治疗。
【关键词】颈椎间盘突出；前路减压；植骨；手术治疗
颈椎间盘突出症并不少见,临床表现为行走不稳、四肢肌张力增高、肌力下降、膝跟腱反射亢进等。现将2005年6月~2009年6月笔者所在医院收治的62例颈椎间盘突出患者，具有典型临床症状和体征，且经MRI确诊并排除其他颈部疾患引起，行手术治疗，总结分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组收集了2005年6月~2009年6月在笔者所在医院因脊髓型颈椎间盘突出症行手术治疗的62例患者，其中男38例，女24例。年龄30～74岁，平均51.6岁。发病无明显诱因。临床上表现有颈、肩部痛或上肢放射痛，上肢、手无力、麻木或精细活动受限，头晕、头痛、视物不清，双下肢麻木、踩棉花感，步态不稳，易跌跤，甚至截瘫，上下肢肌肉萎缩、行走困难等。有2例患者四肢麻木坐低凳及弯腰加重，直立行走一段后减轻。膝、跟腱反射亢进，Babinski征、Hoffmann征阳性者41例。术前JOA评分为2～15分，平均(6.87±2.21)分。
, 百拇医药
1.2辅助检查影像学检查：常规摄颈椎正、侧位、双斜位及过伸过屈位X线片及颈椎MRI，以双下肢症状为主须加行腰椎MRI。X线片常表现颈椎生理屈度变直或反屈，颈椎体前、后缘骨赘，钩椎关节增生，椎间孔狭窄。部分伴有节段性不稳，颈椎退行性改变。本组颈椎前屈后伸试验6例有椎间不稳，位移>3.5 mm，成角>11°。MRI显示在T1加权像椎间盘退变突出，脊髓受压明显，T2加权脊髓可能有高信号改变。MRI检查示：1节段突出50例，其中C3～4者3例，C4～5者13例，C5～6者20例，C6～7者14例；2节段突出11例：其中C3～4、C4～5者2例，C4～5、C5～6者5例，C5～6、C6～7者4例；3节段突出1例。
1.3手术方法采用颈椎前路减压、植骨、钛板及多节段的合用钛网内固定术。患者取仰卧位颈肩部垫软垫，颈部伸展固定。同时防止过伸加重脊髓损伤。采用病变平面的横行皮肤皱襞切口约6 cm，多节段者采用沿胸锁乳突肌内侧缘斜切口，便于显露上下间隙。沿着胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘间分离开，注意保护血管及神经，电刀切开颈前筋膜，显露椎间盘及双侧颈前肌，C臂透视针头定位确定病变椎间隙，尖刀切开前纵韧带，撑开螺钉固定撑开，用髓核钳及刮勺去除中央椎间盘组织，直达椎体后缘。显露位于其后部的后纵韧带。探查髓核组织是否游离于后纵韧带下方，对合并后纵韧带肥厚压迫脊髓或脱出椎间盘至硬膜外腔者则行后纵韧带切除，术中应减少对硬膜囊的干扰。如后纵韧带骨化难予清除，则向减压槽两侧扩大，使后纵韧带浮游，达到减压目的。用刮勺及咬骨钳咬除部分同间隙上下软骨板，露出软骨下骨，刮除上下椎体的骨赘；对于2个相邻间隙突出可摘除2个椎间盘并行椎间隙植骨融合内固定，或开槽贯穿中间椎体，取侧髂前上棘三面皮质骨骨块，修整较槽长2 mm，以梯形骨块植入，防止过高或陷入，以钛板固定。于钢板中间用1或2枚螺钉固定植骨块。对于3个椎间盘突出，一般应切除主要受压节段椎体次全切，次要受压节段椎间盘切除减压植骨融合内固定术。术区冲洗，置引流条后逐层缝合。植骨融合时植骨块较短，骨融合所需时间短，则稳定性越好，植骨块不易脱出。经济条件允许，术中及的术后给予大剂量使用甲强龙，颈托固定，3个月后去除颈托，定期拍片复查，判定植骨愈颈托合情况和神经功能恢复情况。
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2结果
本组术后即感双下肢痉挛减轻，双手活动灵活，麻木减轻，颈肩痛多在1年后消失。随访6个月～2年，平均1年，椎间植骨均已骨性融合，功能大多恢复。根据JOA评定标准，手术后患者的术前JOA评分(6.87±2.21)，术后JOA评分(13.89±2.16)；术后随访患者的JOA评分(均数)呈逐渐上升之势，改善率69.3%。本组无术后症状加重及手术并发症，亦无二次后路手术者，无植骨块脱出出现。
3讨论
3.1脊髓型颈椎病手术必要性对颈椎有关结构的研究表明，脊髓横截面积与骨性颈椎管面积的比值由C4～C7呈逐渐下降的趋势，即说明脊髓颈椎间盘突出症本质上是一个连续的进行性的过程，在不进行干预的情况下，病变很难自限，长期的脊髓受压，必然导致脊髓软化、变性，影响其传导功能，手术去除致压物术后恢复也不理想。对于椎体后缘骨赘较大、1～3个节段间盘突出、颈椎失稳、局限性后纵韧带骨化、局限性椎管狭窄者，以前路手术为宜[1]。对于多节段突出、合并黄韧带骨化或钙化，则以后路手术为好。
, 百拇医药
3.2颈椎间盘突出症术前做好鉴别诊断术前必需仔细询问病史，详细查体，全面分析影像学资料及各项实验室检查资料，应做肌电图检查，需和运动神经元病、帕金森病、多发性神经根炎相鉴别。颈椎间盘突出症的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。主要症状有颈痛、四肢麻木、无力或踩棉感，躯干束带感，双上肢放射痛。体征为肌力减退、感觉障碍，膝跟腱反射亢进，Hoffmann征(+)，肌张力增高，颈椎MRI检查常发现颈椎间盘向后凸起压迫脊髓和神经根。有双下肢症状者需行腰椎MRI。单有症状而体征轻微患者，效果欠佳。术前应根据临床症状、体征及影像学资料，判断主要受压节段及次要受压节段。
3.3减压彻底是关键范围应参照MRI显示的硬膜脊髓受压范围，减压宽度应达1 cm以上，对于单间隙突出，摘除椎间盘植骨即可，对于2个相邻间隙突出可摘除2个椎间盘椎间隙植骨融合内固定，或椎体次全切内固定术，对于3个以上椎间盘突出，一般应切除主要受压节段椎体次全切，次要受压节段椎间盘切除减压植骨融合内固定术。从外侧方安全区进入，在后纵韧带下摘除突出间盘。椎体次全切切除减压视野范围大，能完全摘除突出椎管的髓核、纤维环，并能切除后纵韧带，使脊髓彻底暴露减压，同时能减少骨移植界面，减低骨不融合率。这样在保证手术疗效的前提下，避免了多个椎体次全切对颈椎骨性结构的破坏[2]。如3个以上椎间盘突出，合并黄韧带骨化或钙化，不宜采用前路手术，应选后路椎管扩大术。前路单纯间隙颈椎间盘摘除，手术视野小，骨赘、椎间盘清除不彻底等缺点。
, 百拇医药
3.4注意保护硬脊膜椎间隙撑开的高度应参照相邻正常间隙的大小为宜。术中椎间隙撑开过大，不但会增大脊髓及神经损伤机会，同时也增大关节囊、后纵韧带的张力，刺激关节突关节囊机械感受器和疼痛感受神经末梢，引起颈后部疼痛[3]。有可能对相邻正常间隙的应力产生影响，加速其退变。对合并硬脊膜骨化的后纵韧带骨化患者应更为重视，术中操作更应小心、细致，防止将骨化的硬脊膜与后纵韧带一起去除，如果硬脊膜缺损过大，术后从而引起严重的脑脊液漏。对于程度较重的后纵韧带骨化等硬膜囊与后纵韧带粘连严重的病例，可不完全切除，而采用后纵韧带骨化块漂浮法。
3.5植骨块脱出的预防植骨块脱出是颈椎间盘前路摘除植骨术后的并发症，植骨块长度应较骨槽长2 mm，宽度适合，不至于脱出。切除椎间盘时，不破坏上下终板皮质骨，能够增加植骨块与颈椎终板接触面积，减低了接触压强，防止塌陷及增加骨融合。注意缝合关闭前纵韧带及筋膜。术后颈托外固定，绝对卧床防止颈部过度活动。国内许多作者报告颈椎前路钢板能改善颈椎生理曲度，维持椎间隙高度，在随访期间，能有效长期维持[4,5]。, 百拇医药(李向涛)
【关键词】颈椎间盘突出；前路减压；植骨；手术治疗
颈椎间盘突出症并不少见,临床表现为行走不稳、四肢肌张力增高、肌力下降、膝跟腱反射亢进等。现将2005年6月~2009年6月笔者所在医院收治的62例颈椎间盘突出患者，具有典型临床症状和体征，且经MRI确诊并排除其他颈部疾患引起，行手术治疗，总结分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组收集了2005年6月~2009年6月在笔者所在医院因脊髓型颈椎间盘突出症行手术治疗的62例患者，其中男38例，女24例。年龄30～74岁，平均51.6岁。发病无明显诱因。临床上表现有颈、肩部痛或上肢放射痛，上肢、手无力、麻木或精细活动受限，头晕、头痛、视物不清，双下肢麻木、踩棉花感，步态不稳，易跌跤，甚至截瘫，上下肢肌肉萎缩、行走困难等。有2例患者四肢麻木坐低凳及弯腰加重，直立行走一段后减轻。膝、跟腱反射亢进，Babinski征、Hoffmann征阳性者41例。术前JOA评分为2～15分，平均(6.87±2.21)分。
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1.2辅助检查影像学检查：常规摄颈椎正、侧位、双斜位及过伸过屈位X线片及颈椎MRI，以双下肢症状为主须加行腰椎MRI。X线片常表现颈椎生理屈度变直或反屈，颈椎体前、后缘骨赘，钩椎关节增生，椎间孔狭窄。部分伴有节段性不稳，颈椎退行性改变。本组颈椎前屈后伸试验6例有椎间不稳，位移>3.5 mm，成角>11°。MRI显示在T1加权像椎间盘退变突出，脊髓受压明显，T2加权脊髓可能有高信号改变。MRI检查示：1节段突出50例，其中C3～4者3例，C4～5者13例，C5～6者20例，C6～7者14例；2节段突出11例：其中C3～4、C4～5者2例，C4～5、C5～6者5例，C5～6、C6～7者4例；3节段突出1例。
1.3手术方法采用颈椎前路减压、植骨、钛板及多节段的合用钛网内固定术。患者取仰卧位颈肩部垫软垫，颈部伸展固定。同时防止过伸加重脊髓损伤。采用病变平面的横行皮肤皱襞切口约6 cm，多节段者采用沿胸锁乳突肌内侧缘斜切口，便于显露上下间隙。沿着胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘间分离开，注意保护血管及神经，电刀切开颈前筋膜，显露椎间盘及双侧颈前肌，C臂透视针头定位确定病变椎间隙，尖刀切开前纵韧带，撑开螺钉固定撑开，用髓核钳及刮勺去除中央椎间盘组织，直达椎体后缘。显露位于其后部的后纵韧带。探查髓核组织是否游离于后纵韧带下方，对合并后纵韧带肥厚压迫脊髓或脱出椎间盘至硬膜外腔者则行后纵韧带切除，术中应减少对硬膜囊的干扰。如后纵韧带骨化难予清除，则向减压槽两侧扩大，使后纵韧带浮游，达到减压目的。用刮勺及咬骨钳咬除部分同间隙上下软骨板，露出软骨下骨，刮除上下椎体的骨赘；对于2个相邻间隙突出可摘除2个椎间盘并行椎间隙植骨融合内固定，或开槽贯穿中间椎体，取侧髂前上棘三面皮质骨骨块，修整较槽长2 mm，以梯形骨块植入，防止过高或陷入，以钛板固定。于钢板中间用1或2枚螺钉固定植骨块。对于3个椎间盘突出，一般应切除主要受压节段椎体次全切，次要受压节段椎间盘切除减压植骨融合内固定术。术区冲洗，置引流条后逐层缝合。植骨融合时植骨块较短，骨融合所需时间短，则稳定性越好，植骨块不易脱出。经济条件允许，术中及的术后给予大剂量使用甲强龙，颈托固定，3个月后去除颈托，定期拍片复查，判定植骨愈颈托合情况和神经功能恢复情况。
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2结果
本组术后即感双下肢痉挛减轻，双手活动灵活，麻木减轻，颈肩痛多在1年后消失。随访6个月～2年，平均1年，椎间植骨均已骨性融合，功能大多恢复。根据JOA评定标准，手术后患者的术前JOA评分(6.87±2.21)，术后JOA评分(13.89±2.16)；术后随访患者的JOA评分(均数)呈逐渐上升之势，改善率69.3%。本组无术后症状加重及手术并发症，亦无二次后路手术者，无植骨块脱出出现。
3讨论
3.1脊髓型颈椎病手术必要性对颈椎有关结构的研究表明，脊髓横截面积与骨性颈椎管面积的比值由C4～C7呈逐渐下降的趋势，即说明脊髓颈椎间盘突出症本质上是一个连续的进行性的过程，在不进行干预的情况下，病变很难自限，长期的脊髓受压，必然导致脊髓软化、变性，影响其传导功能，手术去除致压物术后恢复也不理想。对于椎体后缘骨赘较大、1～3个节段间盘突出、颈椎失稳、局限性后纵韧带骨化、局限性椎管狭窄者，以前路手术为宜[1]。对于多节段突出、合并黄韧带骨化或钙化，则以后路手术为好。
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3.2颈椎间盘突出症术前做好鉴别诊断术前必需仔细询问病史，详细查体，全面分析影像学资料及各项实验室检查资料，应做肌电图检查，需和运动神经元病、帕金森病、多发性神经根炎相鉴别。颈椎间盘突出症的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。主要症状有颈痛、四肢麻木、无力或踩棉感，躯干束带感，双上肢放射痛。体征为肌力减退、感觉障碍，膝跟腱反射亢进，Hoffmann征(+)，肌张力增高，颈椎MRI检查常发现颈椎间盘向后凸起压迫脊髓和神经根。有双下肢症状者需行腰椎MRI。单有症状而体征轻微患者，效果欠佳。术前应根据临床症状、体征及影像学资料，判断主要受压节段及次要受压节段。
3.3减压彻底是关键范围应参照MRI显示的硬膜脊髓受压范围，减压宽度应达1 cm以上，对于单间隙突出，摘除椎间盘植骨即可，对于2个相邻间隙突出可摘除2个椎间盘椎间隙植骨融合内固定，或椎体次全切内固定术，对于3个以上椎间盘突出，一般应切除主要受压节段椎体次全切，次要受压节段椎间盘切除减压植骨融合内固定术。从外侧方安全区进入，在后纵韧带下摘除突出间盘。椎体次全切切除减压视野范围大，能完全摘除突出椎管的髓核、纤维环，并能切除后纵韧带，使脊髓彻底暴露减压，同时能减少骨移植界面，减低骨不融合率。这样在保证手术疗效的前提下，避免了多个椎体次全切对颈椎骨性结构的破坏[2]。如3个以上椎间盘突出，合并黄韧带骨化或钙化，不宜采用前路手术，应选后路椎管扩大术。前路单纯间隙颈椎间盘摘除，手术视野小，骨赘、椎间盘清除不彻底等缺点。
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3.4注意保护硬脊膜椎间隙撑开的高度应参照相邻正常间隙的大小为宜。术中椎间隙撑开过大，不但会增大脊髓及神经损伤机会，同时也增大关节囊、后纵韧带的张力，刺激关节突关节囊机械感受器和疼痛感受神经末梢，引起颈后部疼痛[3]。有可能对相邻正常间隙的应力产生影响，加速其退变。对合并硬脊膜骨化的后纵韧带骨化患者应更为重视，术中操作更应小心、细致，防止将骨化的硬脊膜与后纵韧带一起去除，如果硬脊膜缺损过大，术后从而引起严重的脑脊液漏。对于程度较重的后纵韧带骨化等硬膜囊与后纵韧带粘连严重的病例，可不完全切除，而采用后纵韧带骨化块漂浮法。
3.5植骨块脱出的预防植骨块脱出是颈椎间盘前路摘除植骨术后的并发症，植骨块长度应较骨槽长2 mm，宽度适合，不至于脱出。切除椎间盘时，不破坏上下终板皮质骨，能够增加植骨块与颈椎终板接触面积，减低了接触压强，防止塌陷及增加骨融合。注意缝合关闭前纵韧带及筋膜。术后颈托外固定，绝对卧床防止颈部过度活动。国内许多作者报告颈椎前路钢板能改善颈椎生理曲度，维持椎间隙高度，在随访期间，能有效长期维持[4,5]。, 百拇医药(李向涛)