肝硬化门静脉高压症上消化道出血微创治疗进展(2)
2.2食管胃底静脉曲张的治疗肝硬化引起全门静脉高压时,纵行小静脉成了门静脉与体循环间的侧支吻合，胃静脉曲张是由在近栅状区的固有静脉形成,这是因为胃静脉的血液流向食管时在此处的阻力最大。深部固有的静脉在门静脉高压时扩张明显且移至黏膜下,进一步发展为食管或胃静脉曲张。Iwase等运用内镜超声(EUS)、血管成像、CT等技术对胃部血管进行剖析，结果发现存在着两种类型的胃静脉曲张解剖结构：Ⅰ型仅存在一条直径一样的内流或外流曲张静脉；Ⅱ型：存在大量且复杂的侧支连接的曲张静脉。Ⅰ型通常表现为局限型胃静脉曲张，而Ⅱ型通常表现为弥散型胃静脉曲张。EVL或EVS对胃静脉曲张的治疗通常不彻底，无法使所有曲张的静脉闭塞，在Ⅱ型胃静脉曲张患者中表现更为严重。目前，许多学者主张内镜下硬化剂治疗(endoscopic sclerotherapy，ES)食管胃静脉曲张(如注射氰丙烯酸酯)。胃静脉曲张(gastric varices,GV)与食管静脉曲张(esophagealvarice,EV)相同，均为门静脉高压症严重的并发症。过去,学者对EV的研究较多且较为深入,而对于GV的研究相对较少，对GV的了解远较EV肤浅。近年来,随着内镜硬化剂及组织胶治疗技术的在临床的广泛应用和对门静脉高压性胃病(PHG)的认识的进一步深入,对GV的研究才引起广大医务工作者的关注。任旭等[9]报道，组织胶注射为胃静脉曲张活动性出血首选治疗方法,而且是唯一可选择的有效治疗方法,在国内外临床得到了广泛的应用，但其在技术、安全和远期疗效等方面均还存在些许争论。内镜下结扎治疗(endoscopic varicose vein ligation，EVL)是肝硬化食管静脉曲张破裂出血的有效治疗手段[10，11]。作用机制主要是使结扎处静脉缺血、绞窄、静脉闭塞，形成纤维化，从而使食管曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。经皮经肝食管胃底静脉栓塞术(percutaneous transhepatic varices embolization,PTVE)经皮经肝穿入门静脉，将5F直头侧孔导管插入肠系膜上静脉或脾静脉内造影并测门脉压。根据门脉造影结果，选择适当的动脉导管插入胃冠状静脉或)和胃短静脉内，行选择性静脉造影并栓塞曲张静脉。但此方法近期再出血率高达15%，故需反复施治方能达到确切疗效[12]。
, 百拇医药
2.3经颈静脉肝内门体分流(transijugular intrahepatic porto-systemic stent shunt,TIPSS)TIPSS最早的适应证为：一般情况不适合于行外科分流术者。早在1982年，TIPSS已应用到临床，但其存在通道阻塞率高的弊病。直至1988年，Richer首次将金属支架应用于临床，TIPSS再次兴起，成功率高达93.3%，30 d再出血率低至6.7%。75%～90%顽固性腹水患者，TIPSS术后，可使患者腹水消失或促进药物治疗变得更有效。影响远期疗效的主要因素为分流道狭窄或支架阻塞，其中以分流道内膜过度增生引起肝静脉段狭窄或阻塞为主，解决这一此题时TIPSS仍无法取代传统的断流术和分流术。TIPSS在等待肝移植患者中的临床应用，进一步拓宽了TIPSS的适应证，使患者能安全顺利渡过等待期，有效改善肝脏移植后恢复过程。当今，TIPSS技术已相当成熟，现在的发展目标为如何有效提高其的中、远期的临床疗效：(1)有效解决分流对肝功能的损害，尤其是肝性脑病的相关问题；(2)深入了解研究分流道狭窄和阻塞的相关机制，探讨预防和解决办法[13，14]；(3)进一步扩展TIPSS技术在行确切性手术前的临床应用,探讨与其他介入治疗或传统治疗的联合应用效果。
, 百拇医药
2.4腹腔镜技术在门静脉高压症治疗中的应用在脾功能亢进患者脾脏较大时，行LS不仅技术难度大，手术视野暴露欠佳，不宜控制出血，处理脾门困难，而且手术并发症绿高，中转开腹率高，因此被视为LS的相对禁忌证。应用手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HLS)允许经手助装置直接用手进行牵引、分离，更好地暴露手术视野，较常规手术时间短，术中出血少，患者术中、术后无其他严重并发症少,静脉曲张不宜复发。可以预言，腹腔镜技术在门静脉高压症的应用前景将非常广阔[15]。
3展望
综上所述,门静脉高压症的临床治疗方法多种多样，其疗效不一，应根据患者病情，必须在详细掌握肝功能及血流动态情况的基础上,同时根据具体的条件和可行性,认真选择最为合适的治疗方式[16]。微创外科是在新的理念指导下的新技术,而不是一门独立的学科或新的学科，它与传统外科不是对立的,而是传统外科的补充和发展,必须遵循传统外科的基本原则[17]。
, 百拇医药
参考文献
[1]Yang Li,Han Guo-hong .Revising consensus in port of the Baveno V consensus Workshop.J Clini Hepatol February,2011,27(2):116-118.
[2]黄永南,冷希圣.肝硬化门静脉高压症的外科治疗分析.中华普通外科杂志,2005,20(1):27-30.
[3]中华医学会消化内镜学分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志,2004,21(3):149-151.
[4]栗华,幼安,高莉,等.B型超声胃镜和门静脉核素显像对门静脉高压症的量化诊断研究.中华消化内镜杂志，2005,22(4):236-239.
, 百拇医药
[5]吴志勇,曹晖,邱江锋.门静脉高压症血流动力学研究的意义.中华肝胆外科杂志,2005,11(1):4-5.
[6]李京雨,张强,梁俊升,等.脾动脉血管硬化剂治疗脾功能亢进症.中华放射学杂志,2005,39(3):302-305.
[7]Sakai T,Shiraki K,Inoue H,et al.Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients.Dig Dis Sci,2002,47:388-391.
[8]Okabayashi T, Hannazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults-A clinically preventable disease.World J Gastroenterol,2008,14(2):176-179.
, http://www.100md.com
[9]任旭,唐秀芬,孙晓梅,等.经内镜注射组织粘合剂D-TH胶治疗胃静脉曲张出血的探讨.中华消化内镜杂志,2004,21(6):374-377.
[10]胡元明,谢宗贵,单鸿,等.经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术的临床应用. 中华放射学杂志,2005,39(7):736-739.
[11]姜中伟.上消化道出血急诊胃镜及临床分析.安徽医药，2008，12(12):1202-1203.
[12]张希全,刘海军,鹿咏红,等.经皮肝穿刺门静脉胃底食管曲张静脉栓塞术治疗上消化道出血.中华普通外科杂志,2005,20(4):218-220.
[13]Lee KH,Lee DY,won JY,et al.Transcanval transjugular intrahapatic portosystemic shunt:preliminary clinical results.Korean J Radiol,2003,38:40-44.
, 百拇医药
[14]邓旦,秦建平,廖明松,等.经颈静脉肝内分流术前肝血流动力学状态与术后肝性脑病发生的相关性研究.中华超声影象学杂志,2004,13(9):670-672.
[15]Terrosu G,Baccarani U,Bresadola V,et al.The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly.Surg Endosc,2002,16:103-107.
[16]黄筵庭.门静脉高压症外科的历程和发展趋势.中华外科杂志,2005，42(1):18-19.
[17]徐绍琴.肝硬化并上消化道出血患者的临床特点与治疗.中国医学创新,2009,6(19):56-57.
【收稿日期】2011-05-17
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(管建国 徐玉龙 王焕兵 李加文 陈时文 吴本传 陈品侠 叶淳娟 王耀华)
, 百拇医药
2.3经颈静脉肝内门体分流(transijugular intrahepatic porto-systemic stent shunt,TIPSS)TIPSS最早的适应证为：一般情况不适合于行外科分流术者。早在1982年，TIPSS已应用到临床，但其存在通道阻塞率高的弊病。直至1988年，Richer首次将金属支架应用于临床，TIPSS再次兴起，成功率高达93.3%，30 d再出血率低至6.7%。75%～90%顽固性腹水患者，TIPSS术后，可使患者腹水消失或促进药物治疗变得更有效。影响远期疗效的主要因素为分流道狭窄或支架阻塞，其中以分流道内膜过度增生引起肝静脉段狭窄或阻塞为主，解决这一此题时TIPSS仍无法取代传统的断流术和分流术。TIPSS在等待肝移植患者中的临床应用，进一步拓宽了TIPSS的适应证，使患者能安全顺利渡过等待期，有效改善肝脏移植后恢复过程。当今，TIPSS技术已相当成熟，现在的发展目标为如何有效提高其的中、远期的临床疗效：(1)有效解决分流对肝功能的损害，尤其是肝性脑病的相关问题；(2)深入了解研究分流道狭窄和阻塞的相关机制，探讨预防和解决办法[13，14]；(3)进一步扩展TIPSS技术在行确切性手术前的临床应用,探讨与其他介入治疗或传统治疗的联合应用效果。
, 百拇医药
2.4腹腔镜技术在门静脉高压症治疗中的应用在脾功能亢进患者脾脏较大时，行LS不仅技术难度大，手术视野暴露欠佳，不宜控制出血，处理脾门困难，而且手术并发症绿高，中转开腹率高，因此被视为LS的相对禁忌证。应用手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HLS)允许经手助装置直接用手进行牵引、分离，更好地暴露手术视野，较常规手术时间短，术中出血少，患者术中、术后无其他严重并发症少,静脉曲张不宜复发。可以预言，腹腔镜技术在门静脉高压症的应用前景将非常广阔[15]。
3展望
综上所述,门静脉高压症的临床治疗方法多种多样，其疗效不一，应根据患者病情，必须在详细掌握肝功能及血流动态情况的基础上,同时根据具体的条件和可行性,认真选择最为合适的治疗方式[16]。微创外科是在新的理念指导下的新技术,而不是一门独立的学科或新的学科，它与传统外科不是对立的,而是传统外科的补充和发展,必须遵循传统外科的基本原则[17]。
, 百拇医药
参考文献
[1]Yang Li,Han Guo-hong .Revising consensus in port of the Baveno V consensus Workshop.J Clini Hepatol February,2011,27(2):116-118.
[2]黄永南,冷希圣.肝硬化门静脉高压症的外科治疗分析.中华普通外科杂志,2005,20(1):27-30.
[3]中华医学会消化内镜学分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志,2004,21(3):149-151.
[4]栗华,幼安,高莉,等.B型超声胃镜和门静脉核素显像对门静脉高压症的量化诊断研究.中华消化内镜杂志，2005,22(4):236-239.
, 百拇医药
[5]吴志勇,曹晖,邱江锋.门静脉高压症血流动力学研究的意义.中华肝胆外科杂志,2005,11(1):4-5.
[6]李京雨,张强,梁俊升,等.脾动脉血管硬化剂治疗脾功能亢进症.中华放射学杂志,2005,39(3):302-305.
[7]Sakai T,Shiraki K,Inoue H,et al.Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients.Dig Dis Sci,2002,47:388-391.
[8]Okabayashi T, Hannazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults-A clinically preventable disease.World J Gastroenterol,2008,14(2):176-179.
, http://www.100md.com
[9]任旭,唐秀芬,孙晓梅,等.经内镜注射组织粘合剂D-TH胶治疗胃静脉曲张出血的探讨.中华消化内镜杂志,2004,21(6):374-377.
[10]胡元明,谢宗贵,单鸿,等.经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术的临床应用. 中华放射学杂志,2005,39(7):736-739.
[11]姜中伟.上消化道出血急诊胃镜及临床分析.安徽医药，2008，12(12):1202-1203.
[12]张希全,刘海军,鹿咏红,等.经皮肝穿刺门静脉胃底食管曲张静脉栓塞术治疗上消化道出血.中华普通外科杂志,2005,20(4):218-220.
[13]Lee KH,Lee DY,won JY,et al.Transcanval transjugular intrahapatic portosystemic shunt:preliminary clinical results.Korean J Radiol,2003,38:40-44.
, 百拇医药
[14]邓旦,秦建平,廖明松,等.经颈静脉肝内分流术前肝血流动力学状态与术后肝性脑病发生的相关性研究.中华超声影象学杂志,2004,13(9):670-672.
[15]Terrosu G,Baccarani U,Bresadola V,et al.The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly.Surg Endosc,2002,16:103-107.
[16]黄筵庭.门静脉高压症外科的历程和发展趋势.中华外科杂志,2005，42(1):18-19.
[17]徐绍琴.肝硬化并上消化道出血患者的临床特点与治疗.中国医学创新,2009,6(19):56-57.
【收稿日期】2011-05-17
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(管建国 徐玉龙 王焕兵 李加文 陈时文 吴本传 陈品侠 叶淳娟 王耀华)