肝硬化门静脉高压症上消化道出血微创治疗进展(1)
【摘要】门静脉高压症是由于门静脉血流受阻、血液瘀滞,导致门静脉压力增高的一组病理综合征。我国门静脉高压症90%的病因是肝硬变，肝硬化门静脉高压症合并食道、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症中最凶险的并发症,出血量大,死亡率高,手术危险性大。肝硬化门静脉高压症的微创治疗已成为当代研究的重点，主要是通过降低门静脉压力及肝门腔压力梯度达到治疗目的。
【关键词】门静脉高压症；上消化道出血；微创治疗
Advanced of minimally invasive treatment on upper gastrointestinal bleeding of cirrhosis and portal hypertension GUAN Jian-guo,XU Yu-long,WANG Huan-bing,LI Jia-wen,CHEN Shi-wen,WU Ben-chuan,CHEN Pin-xia,YE Chun-juan,WANG Yao-hua.Anhui Provincial Friendship Hospital,Hefei 230011,China
, http://www.100md.com
【Abstract】Portal hypertension due to portal vein obstruction,blood stasis,leading to increased portal pressure in a group of pathological syndrome.Of 90% of portal hypertension is the cause of cirrhosis;cirrhotic portal hypertension combined esophageal and gastric varices bleeding in portal hypertension is the most dangerous complications, bleeding volume,high mortality, major surgical risk.Cirrhotic portal hypertension has become a minimally invasive treatment of the focus of contemporary research,mainly by reducing portal pressure and hepatic portosystemic pressure gradient for therapeutic purposes.
, 百拇医药
【Key words】Portal hypertension；Upper gastrointestinal bleeding；Minimally invasive treatment
肝硬化门静脉高压，食管、胃底静脉曲张破裂出血约占上消化道大出血的20%，是肝硬化患者致命性并发症之一。其来势凶猛出血量大，病死率高，首次出血病死率高达25%以上，内科药物治疗即使暂时缓解，但停药后随时有再次发生大出血的可能[1]。断流术和分流术虽能有效控制上消化道出血，但对于肝脏储备功能显著不足者，麻醉、手术创伤等对肝脏和机体的刺激使得一部分患者无法耐受[2]。因此，肝硬化门静脉高压症的微创治疗已成为现代医学临床研究的重点课题，此种疗法主要用于内窥镜、药物无法控制的，如食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水及布加综合征等，其次还可用于肝脏移植等待者、门静脉高压性胃病等。现总结如下。
1门静脉高压症(PHT)的诊断
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门静脉高压症诊断主要包括以下几个方面:(1)临床诊断；(2)内镜诊断；(3)影像学诊断；(4)门静脉和体循环血流动力学诊断。
1.1临床诊断详细询问PHT患者有无慢性肝炎、血吸虫病、是否长期大量饮酒及服用相关药物等病史。典型的PHT三联征为门体侧支循环开放、腹水与脾肿大同时存在，最具特异性的诊断为侧支循环开放。实验室检查结果，常可发现肝功能异常、肝脏纤维化及继发性脾功能亢进引起的外周血细胞减少等。此外,肝炎病毒标记物及血吸虫感染等检查在PHT的临床诊断中也具有十分重要的临床意义。
1.2内镜诊断食管胃底曲张静脉是诊断PHT的有力证据，根据曲张静脉的部位、宽度、色调等, 能大概估计出出血的危险性。其出血危险征象为:(1)EVⅡ级以上，直径≥5 mm者；(2)静脉呈紫蓝色；(3)红色征如红肿斑、樱桃红斑、血泡样斑等。若食管胃底交界处静脉曲张征、红色征和肝功能衰竭患者出血发生率高[3]。胃静脉曲张(gastric varices,GV)记录方法：(1)胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia， Lg-c)；(2)胃贲门胃底部的静脉曲张(gastric cardia+fundus，Lg-cf)；(3)胃底部的孤立(或瘤样)静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
, 百拇医药
1.3影像学诊断B超声示，门静脉主干内径>1.4 cm、脾静脉>1.0 cm为诊断PHT的有效指标。超声检查结合彩色多普勒血流成像是检测门-体侧支循环开放的证据,例如脐静脉重新开放、胃左(冠状) 静脉扩张等等。另外，超声检查还可发现肝外型门静脉高压征象,包括门静脉血栓形成、门静脉海绵状变性及Budd-Chiari综合征等临床征象，可以对内血管变化、准确测定肝脏体积、提供肝硬化和血吸虫病性肝纤维化的异形图像。CT可明确显示PHT三联征的征象，能较准确的检测出多数侧支静脉有无开放；门静脉血栓或瘤栓征象、Budd-Chiari综合征征象可较准确的显示出来，同时对肝外型PHT诊断有十分重要的价值。门-腔静脉分流术后，MRI可对吻合口通畅情况及有无损伤性作出直观的判定。核素显像不仅可以确定有无分流,还可以区分肝内外分流并其进行定量测定，准确区别肝硬化性与非肝硬化性门静脉高压。核素显像技术可取代创伤性检查，可直接反映出门静脉的实际压力，其与食管静脉曲张有着密切的相关性,其还可以作为非创伤性门静脉压力测定的一种手段，及用于预后评估及降低门静脉压力药物疗效的考核方法[4]。
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1.4血管造影经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)和动脉性门静脉造影，可更清楚地了解门静脉主干及其属支的形态变化及门静脉血流动力学的改变；清晰显示门静脉主干及其属支与门体侧支循环开放情况，详细了解肝脏门脉各级分支走形及血流方向,为门静脉高压症的诊断提供可靠的依据。对门静脉高压症患者进行体循环血流动力学测定,对其明确诊断有十分重要的提示价值[5]。
2门静脉高压症(PHT)的治疗
2.1脾功能亢进的治疗部分脾栓塞术(partial splenic embolization，PSE)和脾脏射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是近年来开展的一项新技术，在治疗门静脉高压症并脾功能亢进中已广泛应用于临床，其理论基础在于栓塞剂栓塞了破坏红细胞的主要场所-脾脏红髓，而保留了含大量淋巴细胞的白髓，从而保留了脾脏的免疫功能[6]。目前，尽管对PES改善肝功能的作用机制未完全明确，但免疫学和血流动力学这两个机制已被医学界普遍接受。射频消融是利用射频电流(450~500 KHz)使电极周围离子震荡、摩擦产热(>50 ℃~110 ℃)得到毁损病灶的目的。从免疫学角度来看，脾能产生一些抑制性物质从而抑制肝细胞的再生，同时脾能有效调节炎症或纤维化进程，从而使肝组织发生炎症。多普勒超声发现PSE后脾动脉血流减少、肝动脉和肠系膜上动脉血流量增加，脾静脉血流减少显著，但门静脉血流基本无改变，因此认为肝营养血供的增加可能为肝功能改善的重要原因之一。肝硬化患者多合并不同程度的肝功能损害；患者抵抗力低下容易合并感染，PSE治疗可诱发感染、肝功能衰竭、肝昏迷、消化道出血等。因此，不应盲目地追求栓塞效果、提高栓塞程度，应依据个体差异进行合理的栓塞[7，8]。, http://www.100md.com(管建国 徐玉龙 王焕兵 李加文 陈时文 吴本传 陈品侠 叶淳娟 王耀华)
【关键词】门静脉高压症；上消化道出血；微创治疗
Advanced of minimally invasive treatment on upper gastrointestinal bleeding of cirrhosis and portal hypertension GUAN Jian-guo,XU Yu-long,WANG Huan-bing,LI Jia-wen,CHEN Shi-wen,WU Ben-chuan,CHEN Pin-xia,YE Chun-juan,WANG Yao-hua.Anhui Provincial Friendship Hospital,Hefei 230011,China
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【Abstract】Portal hypertension due to portal vein obstruction,blood stasis,leading to increased portal pressure in a group of pathological syndrome.Of 90% of portal hypertension is the cause of cirrhosis;cirrhotic portal hypertension combined esophageal and gastric varices bleeding in portal hypertension is the most dangerous complications, bleeding volume,high mortality, major surgical risk.Cirrhotic portal hypertension has become a minimally invasive treatment of the focus of contemporary research,mainly by reducing portal pressure and hepatic portosystemic pressure gradient for therapeutic purposes.
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【Key words】Portal hypertension；Upper gastrointestinal bleeding；Minimally invasive treatment
肝硬化门静脉高压，食管、胃底静脉曲张破裂出血约占上消化道大出血的20%，是肝硬化患者致命性并发症之一。其来势凶猛出血量大，病死率高，首次出血病死率高达25%以上，内科药物治疗即使暂时缓解，但停药后随时有再次发生大出血的可能[1]。断流术和分流术虽能有效控制上消化道出血，但对于肝脏储备功能显著不足者，麻醉、手术创伤等对肝脏和机体的刺激使得一部分患者无法耐受[2]。因此，肝硬化门静脉高压症的微创治疗已成为现代医学临床研究的重点课题，此种疗法主要用于内窥镜、药物无法控制的，如食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水及布加综合征等，其次还可用于肝脏移植等待者、门静脉高压性胃病等。现总结如下。
1门静脉高压症(PHT)的诊断
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门静脉高压症诊断主要包括以下几个方面:(1)临床诊断；(2)内镜诊断；(3)影像学诊断；(4)门静脉和体循环血流动力学诊断。
1.1临床诊断详细询问PHT患者有无慢性肝炎、血吸虫病、是否长期大量饮酒及服用相关药物等病史。典型的PHT三联征为门体侧支循环开放、腹水与脾肿大同时存在，最具特异性的诊断为侧支循环开放。实验室检查结果，常可发现肝功能异常、肝脏纤维化及继发性脾功能亢进引起的外周血细胞减少等。此外,肝炎病毒标记物及血吸虫感染等检查在PHT的临床诊断中也具有十分重要的临床意义。
1.2内镜诊断食管胃底曲张静脉是诊断PHT的有力证据，根据曲张静脉的部位、宽度、色调等, 能大概估计出出血的危险性。其出血危险征象为:(1)EVⅡ级以上，直径≥5 mm者；(2)静脉呈紫蓝色；(3)红色征如红肿斑、樱桃红斑、血泡样斑等。若食管胃底交界处静脉曲张征、红色征和肝功能衰竭患者出血发生率高[3]。胃静脉曲张(gastric varices,GV)记录方法：(1)胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia， Lg-c)；(2)胃贲门胃底部的静脉曲张(gastric cardia+fundus，Lg-cf)；(3)胃底部的孤立(或瘤样)静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。
, 百拇医药
1.3影像学诊断B超声示，门静脉主干内径>1.4 cm、脾静脉>1.0 cm为诊断PHT的有效指标。超声检查结合彩色多普勒血流成像是检测门-体侧支循环开放的证据,例如脐静脉重新开放、胃左(冠状) 静脉扩张等等。另外，超声检查还可发现肝外型门静脉高压征象,包括门静脉血栓形成、门静脉海绵状变性及Budd-Chiari综合征等临床征象，可以对内血管变化、准确测定肝脏体积、提供肝硬化和血吸虫病性肝纤维化的异形图像。CT可明确显示PHT三联征的征象，能较准确的检测出多数侧支静脉有无开放；门静脉血栓或瘤栓征象、Budd-Chiari综合征征象可较准确的显示出来，同时对肝外型PHT诊断有十分重要的价值。门-腔静脉分流术后，MRI可对吻合口通畅情况及有无损伤性作出直观的判定。核素显像不仅可以确定有无分流,还可以区分肝内外分流并其进行定量测定，准确区别肝硬化性与非肝硬化性门静脉高压。核素显像技术可取代创伤性检查，可直接反映出门静脉的实际压力，其与食管静脉曲张有着密切的相关性,其还可以作为非创伤性门静脉压力测定的一种手段，及用于预后评估及降低门静脉压力药物疗效的考核方法[4]。
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1.4血管造影经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)和动脉性门静脉造影，可更清楚地了解门静脉主干及其属支的形态变化及门静脉血流动力学的改变；清晰显示门静脉主干及其属支与门体侧支循环开放情况，详细了解肝脏门脉各级分支走形及血流方向,为门静脉高压症的诊断提供可靠的依据。对门静脉高压症患者进行体循环血流动力学测定,对其明确诊断有十分重要的提示价值[5]。
2门静脉高压症(PHT)的治疗
2.1脾功能亢进的治疗部分脾栓塞术(partial splenic embolization，PSE)和脾脏射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是近年来开展的一项新技术，在治疗门静脉高压症并脾功能亢进中已广泛应用于临床，其理论基础在于栓塞剂栓塞了破坏红细胞的主要场所-脾脏红髓，而保留了含大量淋巴细胞的白髓，从而保留了脾脏的免疫功能[6]。目前，尽管对PES改善肝功能的作用机制未完全明确，但免疫学和血流动力学这两个机制已被医学界普遍接受。射频消融是利用射频电流(450~500 KHz)使电极周围离子震荡、摩擦产热(>50 ℃~110 ℃)得到毁损病灶的目的。从免疫学角度来看，脾能产生一些抑制性物质从而抑制肝细胞的再生，同时脾能有效调节炎症或纤维化进程，从而使肝组织发生炎症。多普勒超声发现PSE后脾动脉血流减少、肝动脉和肠系膜上动脉血流量增加，脾静脉血流减少显著，但门静脉血流基本无改变，因此认为肝营养血供的增加可能为肝功能改善的重要原因之一。肝硬化患者多合并不同程度的肝功能损害；患者抵抗力低下容易合并感染，PSE治疗可诱发感染、肝功能衰竭、肝昏迷、消化道出血等。因此，不应盲目地追求栓塞效果、提高栓塞程度，应依据个体差异进行合理的栓塞[7，8]。, http://www.100md.com(管建国 徐玉龙 王焕兵 李加文 陈时文 吴本传 陈品侠 叶淳娟 王耀华)