闭合复位\经皮穿针固定治疗成人移位的肱骨外科颈骨折(2)
3讨论
移位的肱骨外科颈骨折，是中老年人的一种严重肩部损伤。并发症发生率为10%～31%[6~9]，常见有肩关节脱位和半脱位、肩袖损伤、神经损伤、感染、功能障碍、肱骨头无菌性坏死、肩关节僵硬、肩关节不稳、骨不连、异位骨化等。由于骨折后局部血肿与附近软组织易发生粘连，骨折的错位、重叠、成角又直接影响结节间沟的平滑，使肱二头肌肌腱发生粘连、损伤，处理不当可造成关节囊韧带滑囊粘连和肩周肌肉的挛缩，可致骨折移位、骨折畸形愈合、肩关节功能恢复差、甚至肩关节僵硬。
由于肱骨外科颈骨折发生在大小结节以下至胸大肌止点以上的部位，骨折不涉及大、小结节(肩袖止点)，折端间完全移位，近骨折块因大小结节完整，旋转肌力平衡，因此肱骨头基本处于旋转中立位。远骨折端在胸大肌、背阔肌牵拉下向内移位，远端胸大肌和近端肩袖牵拉而向前成角。
目前，多数学者认为，形成骨折移位、畸形愈合、肩关节功能恢复差的原因是手法复位后，不易固定或大都存在固定时间较长，不能早期功能锻炼，影响肩关节功能恢复，尤其是此类骨折常见的中老年人不损伤常可发生肩周炎，骨折后肩周有损伤更易导致肩关节活动功能恢复不佳。或功能锻炼过早或不正确，很容易使活动发生在骨折端，导致骨折移位畸形愈合。Zuckerman等[10]曾报道了108例轻微移位骨折保守治疗的结果，认为2周内开始功能锻炼的患者，其结果明显好于2周以上开始锻炼者。笔者认为，对于存在移位的不稳定的肱骨外科颈骨折，应避免上肢外展，因上肢在外展位，更容易使骨折端在胸大肌、背阔肌牵拉下向内移位，因此不建议使用外展架。对于前屈内收位支架固定，逐步纠正向前成角也值得怀疑，同时造成患者不舒适。二部分外科颈骨折不同于肱骨干骨折，闭合复位后，采用石膏固定无明显固定效果，很难控制骨折端，同时可导致患者诸多不适，尤其不能使用悬垂石膏，以免造成折端分离，增加不愈合的机会。因此，既要维持骨折整复后的良好的骨折对位，又能够为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性，是治疗移位的肱骨外科颈骨折的重要原则。
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本组41例术后未出现骨折移位，随访时无一例发生骨不连及骨折畸形愈合，表明在骨折复位满意后，采用经皮穿针固定，内固定可靠，可维持良好的骨折对位，避免骨折再移位，可防止骨折畸形愈合；不需外固定，可为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性，肩关节的功能锻炼过程中，活动发生在真正的盂肱关节，而不是发生在骨折端。使骨不断承受生理应力的刺激，促进骨改建使骨折愈合加快，经皮穿针固定可以避免和周围软组织的过度剥离破坏，对骨血运的影响相对较小，从而有利于骨折愈合，因而可最大限度地减少骨质疏松的发生；住院时间短，患者可早日恢复家庭生活。因此笔者认为，采用经皮穿针固定的治疗方式可避免切开剥离显露时对这些组织的进一步破坏，利于骨折的愈合以及肩关节功能的恢复。
国外相关文献报道对于Neers分型中二部分骨折；穿针方法能提供足够的稳定性，允许患者早期活动，从而获得满意结果[11,12]。Jaberg等[13]报告32例肱骨近端二部分外科颈骨折应用闭合经皮穿针固定治疗，术后平均随访3年，治疗结果优良率为70%。Jakob等[14]报道了19例采用闭合复位、经皮穿针固定方法治疗的外展嵌插型骨折，其中14例效果满意。Herscovici等[11]报告对21例肱骨近端二部分外科颈骨折应用经皮穿针固定治疗，随访结果显示肩关节功能恢复良好，骨折愈合率为94%。Zingg等[15]用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨外科颈骨折31例，优良率为806%，认为经皮固定治疗老年肱骨外科颈骨折是一种有价值的方法，而且具有并发症少，康复期短等优点。本组41例治疗结果亦证实经皮穿针固定不仅能维持骨折对位稳定，而且可早期功能锻炼，取得满意的临床功能效果。
, 百拇医药
目前绝大多数学者皆认为应用经皮穿针固定骨质较好的二部分外科颈骨折，为达到足够的稳定度，固定针的数量应至少为3～4枚。穿针固定时入针点应与骨折线保持足够的距离以达到充分的把持力，一般距骨折线距离应>2 cm。应尽可能将螺纹针尖端置于关节面软骨下，此区域的骨质相对较致密，利于提高螺纹针在肱骨头内的把持力。固定时固定针切勿穿透关节面，一旦穿透再将其退回会削弱螺纹针固定的力学优势，从而导致术后螺纹针固定的松动，甚至穿入盂肱关节。固定时应避免使用末端光滑的克氏针，否则在固定一段时间后极易发生固定针的失效和游移。Koval等[16]对比了数种固定方式后发现光滑克氏针固定的力学强度最差，Herscovici等[11]报道由于经皮穿针方法固定的病例系列中使用光滑克氏针固定的失效率为100%。其他作者也认为使用光滑克氏针固定难以达到骨折愈合所需的稳定度[1,13]。笔者认为使用直径25 mm末端带有螺纹的克氏针，螺纹可以增加把持力，过细的固定针固定牢固程度差，过粗容易导致入点劈裂。术中应仔细沿三角肌肌纤维方向钝性分离直至肱骨干皮质，穿针时使用袖套保护可防止局部血管神经结构的医源性损伤。穿针时应尽量分散固定针的入点，针距应在1 cm以上。必须在C臂X线机透视下观察正位和腋位并尽可能将螺纹针尖端置于骨质相对较致密的关节软骨下，以增加把持力，尤其对骨质疏松患者更为重要，但切勿穿透肱骨头关节面再退回。针尾剪短埋藏于皮下，减少其外露的不适。术后颈腕吊带保护，第1天即可被动锻炼。笔者强调术后的早期功能锻炼为被动肩关节锻炼，当X线片上出现骨痂(6周以上)才开始主动功能锻炼。
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Rowles等[17]对穿针入点与肩关节周围的血管神经关系进行了研究认为，当选择外侧入点时，易损伤腋神经前支；选择前方入点及前外侧入点时，易损伤肌皮神经和二头肌长头腱；选择由大结节向内下穿针时，易损伤腋神经和旋肱后动脉，此时应外旋肩关节，以增加出针点与其距离[18]。因此，建议穿针入点应在肱骨头最高点与外科颈骨折线之间距离的2倍处。由大结节向内下穿针时，出针点应在距离肱骨头最下方>2 cm处。笔者体会，穿针时应切开皮肤1～2 cm，做钝性剥离达骨干入点，可避免损伤肌肉组织及神经血管，本组资料无神经血管损伤并发症。
综上所述，闭合复位、经皮穿针固定治疗成人移位肱骨外科颈骨折，手术时间短，软组织损伤小，能维持骨折位置，术后可早期功能锻炼，取针简便，住院时间短，肩关节功能恢复满意，应作为首选治疗方法。
参考文献
[1]Williams GR,Wong KL.Two-part and three-part fractures.Orthop Clin North Am,2000,31:1-21
, 百拇医药
[2]Bigliani LU,Flatow EL,Pollock RG.Fractures of the proximal humerus.In Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW, Heckman JD.Fractures in adults. 4th ed.
Philadephia:Lippincott-Raven.1996：1055-1107
[3]邱海滨,刘明礼.肱骨螺旋内固定器治疗肱骨外科颈骨折二例.中华创伤骨科杂志,2003,5:62
[4]李毅.应用经皮穿针固定治疗肱骨外科颈不稳定型骨折42例临床分析.医学临床研究,2005,22(7):992-993, 百拇医药(彭世民)
移位的肱骨外科颈骨折，是中老年人的一种严重肩部损伤。并发症发生率为10%～31%[6~9]，常见有肩关节脱位和半脱位、肩袖损伤、神经损伤、感染、功能障碍、肱骨头无菌性坏死、肩关节僵硬、肩关节不稳、骨不连、异位骨化等。由于骨折后局部血肿与附近软组织易发生粘连，骨折的错位、重叠、成角又直接影响结节间沟的平滑，使肱二头肌肌腱发生粘连、损伤，处理不当可造成关节囊韧带滑囊粘连和肩周肌肉的挛缩，可致骨折移位、骨折畸形愈合、肩关节功能恢复差、甚至肩关节僵硬。
由于肱骨外科颈骨折发生在大小结节以下至胸大肌止点以上的部位，骨折不涉及大、小结节(肩袖止点)，折端间完全移位，近骨折块因大小结节完整，旋转肌力平衡，因此肱骨头基本处于旋转中立位。远骨折端在胸大肌、背阔肌牵拉下向内移位，远端胸大肌和近端肩袖牵拉而向前成角。
目前，多数学者认为，形成骨折移位、畸形愈合、肩关节功能恢复差的原因是手法复位后，不易固定或大都存在固定时间较长，不能早期功能锻炼，影响肩关节功能恢复，尤其是此类骨折常见的中老年人不损伤常可发生肩周炎，骨折后肩周有损伤更易导致肩关节活动功能恢复不佳。或功能锻炼过早或不正确，很容易使活动发生在骨折端，导致骨折移位畸形愈合。Zuckerman等[10]曾报道了108例轻微移位骨折保守治疗的结果，认为2周内开始功能锻炼的患者，其结果明显好于2周以上开始锻炼者。笔者认为，对于存在移位的不稳定的肱骨外科颈骨折，应避免上肢外展，因上肢在外展位，更容易使骨折端在胸大肌、背阔肌牵拉下向内移位，因此不建议使用外展架。对于前屈内收位支架固定，逐步纠正向前成角也值得怀疑，同时造成患者不舒适。二部分外科颈骨折不同于肱骨干骨折，闭合复位后，采用石膏固定无明显固定效果，很难控制骨折端，同时可导致患者诸多不适，尤其不能使用悬垂石膏，以免造成折端分离，增加不愈合的机会。因此，既要维持骨折整复后的良好的骨折对位，又能够为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性，是治疗移位的肱骨外科颈骨折的重要原则。
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本组41例术后未出现骨折移位，随访时无一例发生骨不连及骨折畸形愈合，表明在骨折复位满意后，采用经皮穿针固定，内固定可靠，可维持良好的骨折对位，避免骨折再移位，可防止骨折畸形愈合；不需外固定，可为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性，肩关节的功能锻炼过程中，活动发生在真正的盂肱关节，而不是发生在骨折端。使骨不断承受生理应力的刺激，促进骨改建使骨折愈合加快，经皮穿针固定可以避免和周围软组织的过度剥离破坏，对骨血运的影响相对较小，从而有利于骨折愈合，因而可最大限度地减少骨质疏松的发生；住院时间短，患者可早日恢复家庭生活。因此笔者认为，采用经皮穿针固定的治疗方式可避免切开剥离显露时对这些组织的进一步破坏，利于骨折的愈合以及肩关节功能的恢复。
国外相关文献报道对于Neers分型中二部分骨折；穿针方法能提供足够的稳定性，允许患者早期活动，从而获得满意结果[11,12]。Jaberg等[13]报告32例肱骨近端二部分外科颈骨折应用闭合经皮穿针固定治疗，术后平均随访3年，治疗结果优良率为70%。Jakob等[14]报道了19例采用闭合复位、经皮穿针固定方法治疗的外展嵌插型骨折，其中14例效果满意。Herscovici等[11]报告对21例肱骨近端二部分外科颈骨折应用经皮穿针固定治疗，随访结果显示肩关节功能恢复良好，骨折愈合率为94%。Zingg等[15]用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨外科颈骨折31例，优良率为806%，认为经皮固定治疗老年肱骨外科颈骨折是一种有价值的方法，而且具有并发症少，康复期短等优点。本组41例治疗结果亦证实经皮穿针固定不仅能维持骨折对位稳定，而且可早期功能锻炼，取得满意的临床功能效果。
, 百拇医药
目前绝大多数学者皆认为应用经皮穿针固定骨质较好的二部分外科颈骨折，为达到足够的稳定度，固定针的数量应至少为3～4枚。穿针固定时入针点应与骨折线保持足够的距离以达到充分的把持力，一般距骨折线距离应>2 cm。应尽可能将螺纹针尖端置于关节面软骨下，此区域的骨质相对较致密，利于提高螺纹针在肱骨头内的把持力。固定时固定针切勿穿透关节面，一旦穿透再将其退回会削弱螺纹针固定的力学优势，从而导致术后螺纹针固定的松动，甚至穿入盂肱关节。固定时应避免使用末端光滑的克氏针，否则在固定一段时间后极易发生固定针的失效和游移。Koval等[16]对比了数种固定方式后发现光滑克氏针固定的力学强度最差，Herscovici等[11]报道由于经皮穿针方法固定的病例系列中使用光滑克氏针固定的失效率为100%。其他作者也认为使用光滑克氏针固定难以达到骨折愈合所需的稳定度[1,13]。笔者认为使用直径25 mm末端带有螺纹的克氏针，螺纹可以增加把持力，过细的固定针固定牢固程度差，过粗容易导致入点劈裂。术中应仔细沿三角肌肌纤维方向钝性分离直至肱骨干皮质，穿针时使用袖套保护可防止局部血管神经结构的医源性损伤。穿针时应尽量分散固定针的入点，针距应在1 cm以上。必须在C臂X线机透视下观察正位和腋位并尽可能将螺纹针尖端置于骨质相对较致密的关节软骨下，以增加把持力，尤其对骨质疏松患者更为重要，但切勿穿透肱骨头关节面再退回。针尾剪短埋藏于皮下，减少其外露的不适。术后颈腕吊带保护，第1天即可被动锻炼。笔者强调术后的早期功能锻炼为被动肩关节锻炼，当X线片上出现骨痂(6周以上)才开始主动功能锻炼。
, http://www.100md.com
Rowles等[17]对穿针入点与肩关节周围的血管神经关系进行了研究认为，当选择外侧入点时，易损伤腋神经前支；选择前方入点及前外侧入点时，易损伤肌皮神经和二头肌长头腱；选择由大结节向内下穿针时，易损伤腋神经和旋肱后动脉，此时应外旋肩关节，以增加出针点与其距离[18]。因此，建议穿针入点应在肱骨头最高点与外科颈骨折线之间距离的2倍处。由大结节向内下穿针时，出针点应在距离肱骨头最下方>2 cm处。笔者体会，穿针时应切开皮肤1～2 cm，做钝性剥离达骨干入点，可避免损伤肌肉组织及神经血管，本组资料无神经血管损伤并发症。
综上所述，闭合复位、经皮穿针固定治疗成人移位肱骨外科颈骨折，手术时间短，软组织损伤小，能维持骨折位置，术后可早期功能锻炼，取针简便，住院时间短，肩关节功能恢复满意，应作为首选治疗方法。
参考文献
[1]Williams GR,Wong KL.Two-part and three-part fractures.Orthop Clin North Am,2000,31:1-21
, 百拇医药
[2]Bigliani LU,Flatow EL,Pollock RG.Fractures of the proximal humerus.In Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW, Heckman JD.Fractures in adults. 4th ed.
Philadephia:Lippincott-Raven.1996：1055-1107
[3]邱海滨,刘明礼.肱骨螺旋内固定器治疗肱骨外科颈骨折二例.中华创伤骨科杂志,2003,5:62
[4]李毅.应用经皮穿针固定治疗肱骨外科颈不稳定型骨折42例临床分析.医学临床研究,2005,22(7):992-993, 百拇医药(彭世民)