椎基底动脉供血不足诊断和治疗的研究进展(1)
【关键词】椎基底动脉供血不足；诊断；治疗；研究进展
椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)临床较常见，是50岁以上的中老年人多发的缺血性脑血管病。它可引起椎基底动脉系统供血相关脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓等灌流区循环障碍。临床表现以眩晕，伴或不伴恶心、耳鸣、视物旋转、构音障碍等主观症状为主，客观体征少。1951年Fisher等应用颈动脉供血不足理论描述前循环梗死前的短暂性缺血发作。后来，Denny-Brown解释短暂性脑缺血发作和脑缺血的波动表现为脑血管供血不足。需要强调的是，供血不足是指因血管严重狭窄或阻断后侧支循环维持相关支配区供血，因而它是关于短暂性脑缺血发作的发病机制学说。VBI的提出是基于颈动脉供血不足推论得出的，经典VBI的含义是大动脉狭窄甚至闭塞后血流低灌注，表现为后循环短暂缺血发作。二十世纪六十年代，椎基底动脉供血不足的概念广泛应用。但由于对后循环缺血认识的滞后，导致VBI概念不清。产生的不确切认识很多，如将颈椎骨质增生作为VBI的重要病因。椎基底动脉供血不足描述的是一组波动性的脑干症状，包括头晕和其他脑神经、长束及小脑症状，病因为后循环缺血，是短暂性脑缺血发作。VBI主要内因有血管动脉粥样硬化、栓塞、锁骨下盗血综合征等；重要外因有椎间盘突出、创伤、颈椎不稳及骨折等。相比脑前循环系统，对椎基底动脉供血不足的研究不多，病因和发病机制复杂，很难形成规范的诊断、治疗标准。本文就近年来VBI神经影像和电生理学检测技术诊断及治疗方法的发展综述如下，为临床更好地制定诊断标准、治疗指南提供理论指导。
, http://www.100md.com
1VBI诊断研究进展
椎基底动脉缺血症状体征少, 临床诊断主要依靠椎动脉压迫实验、经颅多普勒和颈周血管超声, 均有其不足之处, 但随着CT、DSA、MRI等的临床应用, 扩大和丰富了VBI的诊断手段, 对其早期诊断, 积极治疗, 减少死亡率有着重要意义。现总结近期文章对诊断方法进行对比，分析、探讨 TCD、CDFI和椎动脉核磁共振血管造影(MRA)、MSCTA、DSA、BAEP对VBI的诊断价值和意义。
1.1经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)TCD尤其对颅内外大动脉的检测及分类有较高的诊断价值，主要表现为血流速度减低、增高、频谱充填和出现血管杂音。TCD检查可直观地反映脑血流变化，还能反映脑缺血程度、范围，推测病因及预测VBI发作。TCD技术因无创伤、易重复及可监测特点，在临床应用中有推广价值。但其特异性及灵敏度较差，无法测量血管内径、血流量，且存在人为误差，在诊断VBI中只能作为一个较粗略的临床筛选方法。邵春香等[1]研究135例患者经TCD检查证实99例TCD有血流动力学及频谱形态的异常改变，异常率为73.3%，提示临床诊断与TCD检查异常有很高的符合率。表现为椎基底动脉血流速度下降、增高、涡流、杂音及音频信号消失。血流速度增快也可导致血管供血区脑组织供血不足。Illuminati等[2]报道VBI中TCD检查发生异常54%～80%。
, 百拇医药
1.2彩色多普勒超声诊断颈部血管彩超检查(CDFI)CDFI可显示颅外段椎动脉解剖形态及血流信息，但由于无法探及椎动脉颅内段与基底动脉，其结果也可因操作者的不同而不同(稳定性差)，因此适合作为诊断VBI的筛选方法之一。秦巧娜[3]研究80例患者160条椎动脉，观察椎动脉形态学变化，并测量椎动脉内径、血流参数，各种异常椎动脉118条，检出率73.7%，与椎动脉流速降低、阻力增高等血流动力学改变及走形扭曲、官腔狭窄等形态学改变有密切关系。
1.3磁共振血管造影(MRA)MRA是一种快速、无创伤性的血管显影技术，清晰度高，适用于三级以上血管病变及畸形的检查，能直接观察血管的立体走行，准确测量血管内径，显示动脉瘤和动静脉畸形，是MRA研究VBI成为一个热门课题[4]。但是MRA是通过计算机血管重建技术显示颅内血管，影像质量与扫描序列、扫描条件、血管走形等密切相关，其反映血管解剖结构与实际情况仍有一定差异，对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低。王大力等[5]研究52例患者29例异常(55.8%)，其中双侧椎动脉扭曲变细10例，单侧椎动脉变细19例。其中最常见的是椎动脉狭窄，共31例；其次为椎动脉迂曲21例，其中12例单侧或双侧VA有局限性迂曲，9例双侧VA广泛性迂曲。陈峰等[6]研究30例患者中MRA异常18例(60.0%)。其中轻度狭窄8例，中度狭窄6例，重度狭窄2例，椎动脉扭曲2例。
, http://www.100md.com
1.4多层螺旋CT血管成像(MSCTA)MSCTA是唯一可以显示血管壁有无钙化的检查手段。通过外周静脉注射对比剂增强靶血管，操作简单、快捷、安全；一次成像能够同时显示椎-基底动脉与毗邻结构、三维图像可选择任意角度重建椎基底动脉，更加准确地判断狭窄病因、部位及程度；通过图像后处理去除重叠结果构，有利于复杂解剖区域多轴向观察，能够同时显示椎动脉及周围的钩椎关节、横突孔、椎间盘及软组织等。血管造影是血管腔内造影剂显示技术，并不能显示管壁和管壁外异常，MSCTA在这一点明显优于DSA和MRA。MSCTA也有一定的局限性，碘过敏者不能应用；不能测量血流速度和判断血流的方向；对于椎-基底动脉细小分支病变为主的患者，诊断效果不明显。苏民等[7]研究32例患者中29例(90.6%)存在不同程度的椎动脉和(或)基底动脉局部狭窄，仅1侧椎动脉狭窄15例(46.9%)，两侧椎动脉狭窄8例(25.0%)，仅基底动脉狭窄5例(15.6%)。基底动脉并1侧或两侧椎动脉狭窄3例(9.4%)，3例椎基底动脉管径未见异常。
1.5数字血管减影(DSA)DSA可作为诊断脑血管病的金标准，能清楚地显示病变血管地部位、狭窄程度。诊断单侧缺如的局限性狭窄优于MRA，较易诊断椎动脉压迫来源。常用技术为经股动脉穿刺血管造影，有创检查，故DSA不作为诊断VBI首选方法。
, 百拇医药
1.6脑干听觉诱发电位检测(BAEP)BAEP诊断阳性率低于彩色多普勒，仅用此项检查诊断VBI不够全面，同其他检查方法结合起来可提高VBI的诊断阳性率。石晓花等[8]研究60例老年VBI有26例(43.3%)BAEP测定异常。其中内耳型异常10例(38.5%)，脑干型异常有16例(61.5%)。BAEP可间接地反映脑干缺血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化。BAEP检查无创，具有客观性，对VBI的损伤部位(脑干或听神经通路)及损伤的程度都具有一定的诊断意义[9]。
总之，对VBI的诊断目前没有一个金标准，但结合患者症状和合理的各项辅助检查，能大大提高临床确诊率，对VBI的早期预防、诊断及治疗有重要意义。
2VBI治疗的研究进展
2.1VBI的治疗原则椎基底动脉系统病变是眩晕的最主要的原因。对VBI治疗主要是解除动脉痉挛，改善脑组织微循环，提高脑组织供氧，改善和恢复脑细胞功能。
, 百拇医药
2.2药物治疗
2.2.1化学药物治疗化学药物治疗要能有效透过血脑屏障且有良好的安全性，常用药物为倍他司汀、氟桂利嗪(西比灵)、胞二磷胆碱、前列地尔。
盐酸倍他司汀属组胺类药物，为组胺类H1受体的弱激动剂，H3受体的强拮抗剂[10]，增进内耳动脉血流，降低内耳动脉压和促进淋巴吸收，同时也能增加内耳毛细血管的稳定性，调节前庭神经传导[11]，对VBI 及其伴随的眩晕症状有良好的治疗作用。此外，还能抑制血浆凝固及ADP 诱导的血小板凝集作用和轻微的利尿作用。对脑动脉硬化、缺血性脑血管病、高血压所致直立性眩晕、耳鸣等有效。田静等[12]研究VBI患者，60例给予倍他司汀8 mg,1次/d,口服；60例给予西比灵5 mg，1次/d，疗程均为10 d，每周行经颅多普勒(TCD)检测，评价颅底血流动力学的变化。倍他司汀治疗组痊愈57例(95%)，总有效率98.3%；西比灵对照组痊愈42例(70%)，总有效率86.6%。, http://www.100md.com(李嘉琦 张秀菊 李斌)
椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)临床较常见，是50岁以上的中老年人多发的缺血性脑血管病。它可引起椎基底动脉系统供血相关脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓等灌流区循环障碍。临床表现以眩晕，伴或不伴恶心、耳鸣、视物旋转、构音障碍等主观症状为主，客观体征少。1951年Fisher等应用颈动脉供血不足理论描述前循环梗死前的短暂性缺血发作。后来，Denny-Brown解释短暂性脑缺血发作和脑缺血的波动表现为脑血管供血不足。需要强调的是，供血不足是指因血管严重狭窄或阻断后侧支循环维持相关支配区供血，因而它是关于短暂性脑缺血发作的发病机制学说。VBI的提出是基于颈动脉供血不足推论得出的，经典VBI的含义是大动脉狭窄甚至闭塞后血流低灌注，表现为后循环短暂缺血发作。二十世纪六十年代，椎基底动脉供血不足的概念广泛应用。但由于对后循环缺血认识的滞后，导致VBI概念不清。产生的不确切认识很多，如将颈椎骨质增生作为VBI的重要病因。椎基底动脉供血不足描述的是一组波动性的脑干症状，包括头晕和其他脑神经、长束及小脑症状，病因为后循环缺血，是短暂性脑缺血发作。VBI主要内因有血管动脉粥样硬化、栓塞、锁骨下盗血综合征等；重要外因有椎间盘突出、创伤、颈椎不稳及骨折等。相比脑前循环系统，对椎基底动脉供血不足的研究不多，病因和发病机制复杂，很难形成规范的诊断、治疗标准。本文就近年来VBI神经影像和电生理学检测技术诊断及治疗方法的发展综述如下，为临床更好地制定诊断标准、治疗指南提供理论指导。
, http://www.100md.com
1VBI诊断研究进展
椎基底动脉缺血症状体征少, 临床诊断主要依靠椎动脉压迫实验、经颅多普勒和颈周血管超声, 均有其不足之处, 但随着CT、DSA、MRI等的临床应用, 扩大和丰富了VBI的诊断手段, 对其早期诊断, 积极治疗, 减少死亡率有着重要意义。现总结近期文章对诊断方法进行对比，分析、探讨 TCD、CDFI和椎动脉核磁共振血管造影(MRA)、MSCTA、DSA、BAEP对VBI的诊断价值和意义。
1.1经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)TCD尤其对颅内外大动脉的检测及分类有较高的诊断价值，主要表现为血流速度减低、增高、频谱充填和出现血管杂音。TCD检查可直观地反映脑血流变化，还能反映脑缺血程度、范围，推测病因及预测VBI发作。TCD技术因无创伤、易重复及可监测特点，在临床应用中有推广价值。但其特异性及灵敏度较差，无法测量血管内径、血流量，且存在人为误差，在诊断VBI中只能作为一个较粗略的临床筛选方法。邵春香等[1]研究135例患者经TCD检查证实99例TCD有血流动力学及频谱形态的异常改变，异常率为73.3%，提示临床诊断与TCD检查异常有很高的符合率。表现为椎基底动脉血流速度下降、增高、涡流、杂音及音频信号消失。血流速度增快也可导致血管供血区脑组织供血不足。Illuminati等[2]报道VBI中TCD检查发生异常54%～80%。
, 百拇医药
1.2彩色多普勒超声诊断颈部血管彩超检查(CDFI)CDFI可显示颅外段椎动脉解剖形态及血流信息，但由于无法探及椎动脉颅内段与基底动脉，其结果也可因操作者的不同而不同(稳定性差)，因此适合作为诊断VBI的筛选方法之一。秦巧娜[3]研究80例患者160条椎动脉，观察椎动脉形态学变化，并测量椎动脉内径、血流参数，各种异常椎动脉118条，检出率73.7%，与椎动脉流速降低、阻力增高等血流动力学改变及走形扭曲、官腔狭窄等形态学改变有密切关系。
1.3磁共振血管造影(MRA)MRA是一种快速、无创伤性的血管显影技术，清晰度高，适用于三级以上血管病变及畸形的检查，能直接观察血管的立体走行，准确测量血管内径，显示动脉瘤和动静脉畸形，是MRA研究VBI成为一个热门课题[4]。但是MRA是通过计算机血管重建技术显示颅内血管，影像质量与扫描序列、扫描条件、血管走形等密切相关，其反映血管解剖结构与实际情况仍有一定差异，对局部微小部位的狭窄或非闭塞性病变诊断率低。王大力等[5]研究52例患者29例异常(55.8%)，其中双侧椎动脉扭曲变细10例，单侧椎动脉变细19例。其中最常见的是椎动脉狭窄，共31例；其次为椎动脉迂曲21例，其中12例单侧或双侧VA有局限性迂曲，9例双侧VA广泛性迂曲。陈峰等[6]研究30例患者中MRA异常18例(60.0%)。其中轻度狭窄8例，中度狭窄6例，重度狭窄2例，椎动脉扭曲2例。
, http://www.100md.com
1.4多层螺旋CT血管成像(MSCTA)MSCTA是唯一可以显示血管壁有无钙化的检查手段。通过外周静脉注射对比剂增强靶血管，操作简单、快捷、安全；一次成像能够同时显示椎-基底动脉与毗邻结构、三维图像可选择任意角度重建椎基底动脉，更加准确地判断狭窄病因、部位及程度；通过图像后处理去除重叠结果构，有利于复杂解剖区域多轴向观察，能够同时显示椎动脉及周围的钩椎关节、横突孔、椎间盘及软组织等。血管造影是血管腔内造影剂显示技术，并不能显示管壁和管壁外异常，MSCTA在这一点明显优于DSA和MRA。MSCTA也有一定的局限性，碘过敏者不能应用；不能测量血流速度和判断血流的方向；对于椎-基底动脉细小分支病变为主的患者，诊断效果不明显。苏民等[7]研究32例患者中29例(90.6%)存在不同程度的椎动脉和(或)基底动脉局部狭窄，仅1侧椎动脉狭窄15例(46.9%)，两侧椎动脉狭窄8例(25.0%)，仅基底动脉狭窄5例(15.6%)。基底动脉并1侧或两侧椎动脉狭窄3例(9.4%)，3例椎基底动脉管径未见异常。
1.5数字血管减影(DSA)DSA可作为诊断脑血管病的金标准，能清楚地显示病变血管地部位、狭窄程度。诊断单侧缺如的局限性狭窄优于MRA，较易诊断椎动脉压迫来源。常用技术为经股动脉穿刺血管造影，有创检查，故DSA不作为诊断VBI首选方法。
, 百拇医药
1.6脑干听觉诱发电位检测(BAEP)BAEP诊断阳性率低于彩色多普勒，仅用此项检查诊断VBI不够全面，同其他检查方法结合起来可提高VBI的诊断阳性率。石晓花等[8]研究60例老年VBI有26例(43.3%)BAEP测定异常。其中内耳型异常10例(38.5%)，脑干型异常有16例(61.5%)。BAEP可间接地反映脑干缺血的程度和脑干神经核团血流灌注状态的变化。BAEP检查无创，具有客观性，对VBI的损伤部位(脑干或听神经通路)及损伤的程度都具有一定的诊断意义[9]。
总之，对VBI的诊断目前没有一个金标准，但结合患者症状和合理的各项辅助检查，能大大提高临床确诊率，对VBI的早期预防、诊断及治疗有重要意义。
2VBI治疗的研究进展
2.1VBI的治疗原则椎基底动脉系统病变是眩晕的最主要的原因。对VBI治疗主要是解除动脉痉挛，改善脑组织微循环，提高脑组织供氧，改善和恢复脑细胞功能。
, 百拇医药
2.2药物治疗
2.2.1化学药物治疗化学药物治疗要能有效透过血脑屏障且有良好的安全性，常用药物为倍他司汀、氟桂利嗪(西比灵)、胞二磷胆碱、前列地尔。
盐酸倍他司汀属组胺类药物，为组胺类H1受体的弱激动剂，H3受体的强拮抗剂[10]，增进内耳动脉血流，降低内耳动脉压和促进淋巴吸收，同时也能增加内耳毛细血管的稳定性，调节前庭神经传导[11]，对VBI 及其伴随的眩晕症状有良好的治疗作用。此外，还能抑制血浆凝固及ADP 诱导的血小板凝集作用和轻微的利尿作用。对脑动脉硬化、缺血性脑血管病、高血压所致直立性眩晕、耳鸣等有效。田静等[12]研究VBI患者，60例给予倍他司汀8 mg,1次/d,口服；60例给予西比灵5 mg，1次/d，疗程均为10 d，每周行经颅多普勒(TCD)检测，评价颅底血流动力学的变化。倍他司汀治疗组痊愈57例(95%)，总有效率98.3%；西比灵对照组痊愈42例(70%)，总有效率86.6%。, http://www.100md.com(李嘉琦 张秀菊 李斌)