自发性脑出血急性期治疗的进展(2)
1.1.5 疗效评价 以前认为降低血压会把血肿周围的脑组织暴露于缺血的风险中，一个适度的中等的血压降低已经证明是安全的。降低血压对于限制血肿的增长或许是一个有效的较为良性的方法，但治疗对患者整体的益处仍然是不知道的[16]。将来，需要一个大的、前瞻性的、随机的实验来证实这些结果。
1.2 重组活化凝血因子VII
1.2.1 衰减血肿增长和改善预后 重组活化凝血因子VⅡ(recombinant
activated factor VII， rFVIIa)不仅对凝血机制障碍的患者起作用，对凝血功能正常的ICH患者也有治疗作用[3，17]。2005年，在一个以哥伦比亚大学为中心的世界多中心的研究中发现：在一组发病3 h之内进行CT检查确诊的脑出血患者中，1 h之后分别给予安慰剂和40、80、160 μg/kg的rFVIIa治疗，体积的测量在24 h的时候进行，临床预后在90 d的时候评估。结果发现：血肿的体积在安慰剂组平均上升了29%，在治疗组(40 、80 、160 μg/kg的rFVⅡa)分别上升了16%、14%和11%。给予安慰剂处理的患者中69%出现了死亡和严重的残疾，给予40、80、160 μg/kg的rFVⅡa治疗组中这个数值则分别是55%、49%和54%。接受安慰剂的治疗组在90 d时的死亡率是29%。可见，在脑出血开始之后的4 h内(3 h之内进行CT检查，检查之后的1 h之内进行治疗)使用rFVⅡa治疗可以限制血肿的增长，降低死亡率和改善90 d的功能性预后，但是伴随着一个低风险的血栓形成的副作用[3]。随后的研究也发现，rFVⅡa有利于降低血肿的增长和改善预后[2，18]，也可以降低脑室内出血的扩增[17]。
, 百拇医药
1.2.2 超急性期辅助外科手术 脑出血一旦形成造成颅内压骤升时，外科干预清除或者引流血肿就显得尤为重要，特别是在小脑出血时。这是因为后颅窝的缓冲空间狭小、小脑出血易致脑脊液循环障碍、病情恶化快所致。因此，外科干预尽早进行是必要的，但是超急性期的外科排空又会增加再出血率的风险。最近，一项在出血5 h内接受40～90 μg/kg的重组活化凝血因子VⅡ联合外科手术的研究发现：rFVⅡa可以降低术后的出血率和改善预后，是超早期外科干预的一个重要辅助措施[19]。
1.2.3 安全性和副作用 Libman等[20]发现rFVⅡa的副作用是伴有一定比例的血栓栓塞和脑缺血，有时是严重的脑梗死。实际上，rFVⅡa严重的副作用主要是心肌梗死和脑梗死，治疗组出现的几率是7%，安慰剂组是2%[3]。在一项rFVⅡa剂量增加的安全性试验研究中证实，使用<160 g/kg的rFVⅡa不会伴随着高风险的血栓形成[21]。
1.2.4 疗效评价 rFVⅡa可以明显的衰减血肿的增长已是不争的事实。但是，最近一个更大的rFVⅡa的临床实验没有证实rFVⅡa对ICH患者的预后有任何的治疗效应[22]；再加上rFVⅡa的治疗会使用较大的剂量，存在一定的风险。因此，rFVⅡa还不能被推荐作为常规治疗。对于rFVⅡa的治疗效果及对预后的影响文献出现偏倚的现象，可能是在以前进行的有关rFVⅡa的研究资料中，随机化不能保证组的平衡性，特别是在中等大小的实验中，进而影响结果[23]。
, 百拇医药
1.3 他汀类药物治疗
他汀类药物可以降低胆固醇，使用他汀类药物预处理的患者不但对缺血性中风有保护作用，对脑出血患者也是保护性的，最近几年还发现具有神经保护作用[24-25]。Karki等发现[26]，在实验性脑出血中，斯伐他汀和阿托伐他汀在ICH后应用1周可以明显的改善了神经康复、增加神经形成。对于他汀类药物的疗效和毒性仍需要进一步研究和证实。
1.4 人凝血酶原复合物
在一个华法令相关的脑出血的小鼠模型中，使用人凝血酶原复合物(Prothrombin complex concentrate，PCC)快速逆转抗凝会降低出血的体积[27]。一项回顾性的研究发现，新鲜冷冻的血浆(fresh frozen plasma，FFP)与维生素K(vitamin K，VAK)比较起来，使用PCC治疗的患者24 h内血肿增长的几率和程度是明显降低的[28]。
, 百拇医药
1.5 血小板输注治疗
对于脑出血患者来说，提前使用抗血小板治疗(antiplatelet therapy，APT)，不会影响患者的预后[29]。但是，最近在一项对脑出血后APT治疗(主要是阿司匹林)、血小板输注治疗(platelet infusion therapy，PIT)和预后的关系的研究中发现：APT会增加住院死亡的风险，PTT不能改善患者的预后[30]。APT和PTT治疗对脑出血预后的影响仍需要进一步研究。
1.6 去铁敏
为铁的络合剂，与三价铁络合成无毒物排出，为铁中毒的解毒剂。去铁敏对大鼠脑出血后脑水肿的治疗有一定效果。在大鼠和小猪中，铁的积累会出现在脑出血后动物的脑内，而去铁敏会降低ICH诱导的铁的积累和脑的损伤[31]，在人类中的临床疗效和副作用仍需要证实。
1.7 抗癫痫药
, http://www.100md.com
早期癫痫会出现在4.2%的ICH患者中，8.1%的患者在ICH后的30天内会出现癫痫[32]，鉴于脑出血有早期癫痫的风险，在美国成人自发性脑出血处理指南(2007年更新版)中建议考虑在某些患者中使用预防性的抗癫痫药(prophylactic antiepileptic drugs，AEDs)[7]。在ICH后早期给予一个短时期的抗癫痫药物治疗可以降低早期癫痫的风险，特别是在那些脑叶出血的患者中[33]。但是，最近一个在295例患者中进行的临床实验中暗示AEDs和差的预后存在明显的相关性[33]。
2 外科治疗
血肿一旦形成，外科干预有时是必要的，但它应遵循“外科干预带来的副损伤远小于或至少小于血肿本身的危害”这个原则，这也是选择内外科治疗的分水岭。理想的手术径路为：病变距皮层距离近；不易诱发脑出血和改变脑的血流动力学；采用对致残率更不重要的皮层功能区进入；入路周围的功能区不密集；对皮层和血肿周围的“病理微循环”干扰最小；解剖易定位。, 百拇医药(张斌)
1.2 重组活化凝血因子VII
1.2.1 衰减血肿增长和改善预后 重组活化凝血因子VⅡ(recombinant
activated factor VII， rFVIIa)不仅对凝血机制障碍的患者起作用，对凝血功能正常的ICH患者也有治疗作用[3，17]。2005年，在一个以哥伦比亚大学为中心的世界多中心的研究中发现：在一组发病3 h之内进行CT检查确诊的脑出血患者中，1 h之后分别给予安慰剂和40、80、160 μg/kg的rFVIIa治疗，体积的测量在24 h的时候进行，临床预后在90 d的时候评估。结果发现：血肿的体积在安慰剂组平均上升了29%，在治疗组(40 、80 、160 μg/kg的rFVⅡa)分别上升了16%、14%和11%。给予安慰剂处理的患者中69%出现了死亡和严重的残疾，给予40、80、160 μg/kg的rFVⅡa治疗组中这个数值则分别是55%、49%和54%。接受安慰剂的治疗组在90 d时的死亡率是29%。可见，在脑出血开始之后的4 h内(3 h之内进行CT检查，检查之后的1 h之内进行治疗)使用rFVⅡa治疗可以限制血肿的增长，降低死亡率和改善90 d的功能性预后，但是伴随着一个低风险的血栓形成的副作用[3]。随后的研究也发现，rFVⅡa有利于降低血肿的增长和改善预后[2，18]，也可以降低脑室内出血的扩增[17]。
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1.2.2 超急性期辅助外科手术 脑出血一旦形成造成颅内压骤升时，外科干预清除或者引流血肿就显得尤为重要，特别是在小脑出血时。这是因为后颅窝的缓冲空间狭小、小脑出血易致脑脊液循环障碍、病情恶化快所致。因此，外科干预尽早进行是必要的，但是超急性期的外科排空又会增加再出血率的风险。最近，一项在出血5 h内接受40～90 μg/kg的重组活化凝血因子VⅡ联合外科手术的研究发现：rFVⅡa可以降低术后的出血率和改善预后，是超早期外科干预的一个重要辅助措施[19]。
1.2.3 安全性和副作用 Libman等[20]发现rFVⅡa的副作用是伴有一定比例的血栓栓塞和脑缺血，有时是严重的脑梗死。实际上，rFVⅡa严重的副作用主要是心肌梗死和脑梗死，治疗组出现的几率是7%，安慰剂组是2%[3]。在一项rFVⅡa剂量增加的安全性试验研究中证实，使用<160 g/kg的rFVⅡa不会伴随着高风险的血栓形成[21]。
1.2.4 疗效评价 rFVⅡa可以明显的衰减血肿的增长已是不争的事实。但是，最近一个更大的rFVⅡa的临床实验没有证实rFVⅡa对ICH患者的预后有任何的治疗效应[22]；再加上rFVⅡa的治疗会使用较大的剂量，存在一定的风险。因此，rFVⅡa还不能被推荐作为常规治疗。对于rFVⅡa的治疗效果及对预后的影响文献出现偏倚的现象，可能是在以前进行的有关rFVⅡa的研究资料中，随机化不能保证组的平衡性，特别是在中等大小的实验中，进而影响结果[23]。
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1.3 他汀类药物治疗
他汀类药物可以降低胆固醇，使用他汀类药物预处理的患者不但对缺血性中风有保护作用，对脑出血患者也是保护性的，最近几年还发现具有神经保护作用[24-25]。Karki等发现[26]，在实验性脑出血中，斯伐他汀和阿托伐他汀在ICH后应用1周可以明显的改善了神经康复、增加神经形成。对于他汀类药物的疗效和毒性仍需要进一步研究和证实。
1.4 人凝血酶原复合物
在一个华法令相关的脑出血的小鼠模型中，使用人凝血酶原复合物(Prothrombin complex concentrate，PCC)快速逆转抗凝会降低出血的体积[27]。一项回顾性的研究发现，新鲜冷冻的血浆(fresh frozen plasma，FFP)与维生素K(vitamin K，VAK)比较起来，使用PCC治疗的患者24 h内血肿增长的几率和程度是明显降低的[28]。
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1.5 血小板输注治疗
对于脑出血患者来说，提前使用抗血小板治疗(antiplatelet therapy，APT)，不会影响患者的预后[29]。但是，最近在一项对脑出血后APT治疗(主要是阿司匹林)、血小板输注治疗(platelet infusion therapy，PIT)和预后的关系的研究中发现：APT会增加住院死亡的风险，PTT不能改善患者的预后[30]。APT和PTT治疗对脑出血预后的影响仍需要进一步研究。
1.6 去铁敏
为铁的络合剂，与三价铁络合成无毒物排出，为铁中毒的解毒剂。去铁敏对大鼠脑出血后脑水肿的治疗有一定效果。在大鼠和小猪中，铁的积累会出现在脑出血后动物的脑内，而去铁敏会降低ICH诱导的铁的积累和脑的损伤[31]，在人类中的临床疗效和副作用仍需要证实。
1.7 抗癫痫药
, http://www.100md.com
早期癫痫会出现在4.2%的ICH患者中，8.1%的患者在ICH后的30天内会出现癫痫[32]，鉴于脑出血有早期癫痫的风险，在美国成人自发性脑出血处理指南(2007年更新版)中建议考虑在某些患者中使用预防性的抗癫痫药(prophylactic antiepileptic drugs，AEDs)[7]。在ICH后早期给予一个短时期的抗癫痫药物治疗可以降低早期癫痫的风险，特别是在那些脑叶出血的患者中[33]。但是，最近一个在295例患者中进行的临床实验中暗示AEDs和差的预后存在明显的相关性[33]。
2 外科治疗
血肿一旦形成，外科干预有时是必要的，但它应遵循“外科干预带来的副损伤远小于或至少小于血肿本身的危害”这个原则，这也是选择内外科治疗的分水岭。理想的手术径路为：病变距皮层距离近；不易诱发脑出血和改变脑的血流动力学；采用对致残率更不重要的皮层功能区进入；入路周围的功能区不密集；对皮层和血肿周围的“病理微循环”干扰最小；解剖易定位。, 百拇医药(张斌)