自发性脑出血急性期治疗的进展(1)
【摘要】 血肿的体积在自发性脑出血的死亡和预后中是一个最强的独立的预示因子，降低血肿的扩大是一个有效的干预靶点。目前的治疗方法主要有降低血压和重组体活化凝血因子VⅡa的使用，但它们对预后的影响仍然需要进一步的证实。干细胞治疗已经为患者更好的功能性恢复带来了希望。
【关键词】 脑出血； 中风； 血肿的扩大； 治疗
中图分类号 R743.33 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)32-0153-04
脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是自发性的、非外伤性的出血进入脑实质内，高血压是ICH最重要的一个风险因子。现在的图像研究已经证实了ICH的动态本质，在出血的最初几小时内，至少1/3的患者存在明显的连续出血和血肿增长[1-2]，在华法令相关的出血中更是如此。鉴于血肿的扩展在预后当中是一个独立的决定子，限制血肿的扩大就成为一个有效的干预靶点，使用止血剂或降低血压是限制血肿增长的常用方法[3-4]。积极研究限制血肿扩大的方法及其对预后的影响对于规范脑出血的治疗具有重要的临床参考价值。
, 百拇医药
1 治疗方法
治疗上比较好的措施有手术清除血肿，早期降低血压，两者的优越性尚难确定[5]。目前，ICH急性期的治疗倾向于强调血压的处理、快速纠正凝血功能紊乱和小脑出血的外科治疗。
1.1 降低血压
自发性脑出血后血肿的体积在患者的死亡率和致残率方面一直扮演着一个关键性的角色，如何控制血肿的扩大一直受到重视和关注。目前的治疗指南倾向于支持在ICH的急性期常规降低血压，但支持性的证据仍待完善。
1.1.1 降压依据 在脑出血急性期高血压和血肿增长之间关系的研究发现，血肿的扩大与增高的血压存在密切的相关性[6]，降压的目的主要是降低潜在出血进一步扩大的风险。
1.1.2 降压阈值 对于急性脑出血而言，过高的血压会促进血肿增长，过低的血压可能会导致全脑血流量(cerebral blood flow，CBF)的降低和出血周围脑缺血的风险。对于原发性脑出血来说，用来支持一个特定血压阈值的前瞻性证据仍然很少，最佳的降压阈值尚无定论，目前大多主张在个体因素的基础之上选择一个靶血压。以前的建议是维持一个收缩压(systolic blood pressure，SBP)≤180 mm Hg及/或平均动脉血压(mean arterial blood pressure，MAP)<130 mm Hg[7]，但Ohwaki等[6]认为努力降低SBP低于150 mm Hg对于阻止血肿扩大是可行的，而Lim等[8]发现在ICH的急性期将血压降低15%(SBP≤140 mm Hg，DBP≤80 mm Hg)对于降低血肿的扩大是必要的。最近，一项在整个日本进行的问卷调查发现：99.6%的医生在ICH后的24 h内会采用抗高血压治疗(antihypertensive treatment，AHT)，开始应用抗高血压治疗的SBP的阈值是180 mm Hg或者160 mm Hg，首选的静脉内药物是尼卡地平，降低SBP的目标是最大到140、150或者160 mm Hg，在神经外科医师(平均160 mm Hg)和神经病学医师(180 mm Hg，P<0.001)之间存在明显差别。相对于日本和西方的降压指导方针而言，目前在日本特别是在神经外科医师中，强化降压治疗更加积极[9]。
, 百拇医药
1.1.3 积极降压的安全性 (1)一个前瞻性的多中心的研究评估了在急性脑出血患者中积极进行抗血压治疗的可行性和安全性，结果发现：在出血的24 h内，使用静脉内注射药物维持收缩压低于160 mm Hg，舒张压低于90 mm Hg时，在7.4%的患者中出现了神经功能的恶化，在9.1%的患者中出现了血肿的增大，出血时间在6 h内SBP降低的患者中呈现出一个预后改善的趋势。鉴于降压的低风险和对血肿扩大的有效衰减，ICH急性期控制高血压是安全的，宜尽早开始[4]。(2)Powers等[10]发现，将小到中等大小的脑出血患者的MAP平均降低15%，即血压控制在(142±10)～(119±11)mmHg，全脑和出血周围的脑血流量并没有明显的变化。暗示着在脑出血的急性期，降低血压会引起脑血流量的自动调节。(3)为进一步评估强化降压的可行性和安全性，Koch 等[11]将脑出血开始后8 h内的患者随机分为标准降压组(MAP：110～130 mm Hg)和强化降压组(MAP<110 mm Hg)，并维持MAP治疗48 h。结果发现：相对于标准降压而言，强化降压治疗不会增加神经功能的恶化率并能有效衰减血肿的扩张，也不会导致水肿。(4)在另一项对强化降压的安全性的评估研究中，将发病后6 h之内且SBP在150～220 mm Hg之间的ICH患者随机分为两组分别接受强化降压(靶SBP 140 mm Hg，n=203)和基于标准指南的降压(靶SBP 180 mm Hg，n=201)，结果标准降压组血肿的增长比例是36.3%，强化降压组血肿的增长比例则是13.7%，进一步证实了早期强化降压治疗的可行性和良好的耐受性[12]。(5)目前的指导方针表明，当维持脑的灌注压在60～80 mm Hg的时候可以用一个靶向的160/90 mm Hg的血压[7]。
1.1.4 降压的顾虑 研究发现，尽管积极的降压治疗可以衰减血肿的增长，但是强化降压治疗并不能改变不利事件的风险和90天的临床预后[12]。另外，在一个回顾性的研究中发现，在ICH后24 h内，一个快速的在MAP方面的下降独立的和ICH患者增加的死亡率相关[13]。Kidwell等[14]对血肿周围磁共振灌注扩散成像的研究中，通过测定血肿周围的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值发现，ICH患者的超急性期，血肿周围存在环形下降的ADC值，并且和差的临床预后相关，预示着在大的血肿里面升高的ICP有继发性脑缺血的风险，这个发现会增加使用降压措施的顾虑。不过，颅内压过高时，外科手术在降低死亡率和改善预后方面会发挥着重要作用[15]。, 百拇医药(张斌)
【关键词】 脑出血； 中风； 血肿的扩大； 治疗
中图分类号 R743.33 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2012)32-0153-04
脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是自发性的、非外伤性的出血进入脑实质内，高血压是ICH最重要的一个风险因子。现在的图像研究已经证实了ICH的动态本质，在出血的最初几小时内，至少1/3的患者存在明显的连续出血和血肿增长[1-2]，在华法令相关的出血中更是如此。鉴于血肿的扩展在预后当中是一个独立的决定子，限制血肿的扩大就成为一个有效的干预靶点，使用止血剂或降低血压是限制血肿增长的常用方法[3-4]。积极研究限制血肿扩大的方法及其对预后的影响对于规范脑出血的治疗具有重要的临床参考价值。
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1 治疗方法
治疗上比较好的措施有手术清除血肿，早期降低血压，两者的优越性尚难确定[5]。目前，ICH急性期的治疗倾向于强调血压的处理、快速纠正凝血功能紊乱和小脑出血的外科治疗。
1.1 降低血压
自发性脑出血后血肿的体积在患者的死亡率和致残率方面一直扮演着一个关键性的角色，如何控制血肿的扩大一直受到重视和关注。目前的治疗指南倾向于支持在ICH的急性期常规降低血压，但支持性的证据仍待完善。
1.1.1 降压依据 在脑出血急性期高血压和血肿增长之间关系的研究发现，血肿的扩大与增高的血压存在密切的相关性[6]，降压的目的主要是降低潜在出血进一步扩大的风险。
1.1.2 降压阈值 对于急性脑出血而言，过高的血压会促进血肿增长，过低的血压可能会导致全脑血流量(cerebral blood flow，CBF)的降低和出血周围脑缺血的风险。对于原发性脑出血来说，用来支持一个特定血压阈值的前瞻性证据仍然很少，最佳的降压阈值尚无定论，目前大多主张在个体因素的基础之上选择一个靶血压。以前的建议是维持一个收缩压(systolic blood pressure，SBP)≤180 mm Hg及/或平均动脉血压(mean arterial blood pressure，MAP)<130 mm Hg[7]，但Ohwaki等[6]认为努力降低SBP低于150 mm Hg对于阻止血肿扩大是可行的，而Lim等[8]发现在ICH的急性期将血压降低15%(SBP≤140 mm Hg，DBP≤80 mm Hg)对于降低血肿的扩大是必要的。最近，一项在整个日本进行的问卷调查发现：99.6%的医生在ICH后的24 h内会采用抗高血压治疗(antihypertensive treatment，AHT)，开始应用抗高血压治疗的SBP的阈值是180 mm Hg或者160 mm Hg，首选的静脉内药物是尼卡地平，降低SBP的目标是最大到140、150或者160 mm Hg，在神经外科医师(平均160 mm Hg)和神经病学医师(180 mm Hg，P<0.001)之间存在明显差别。相对于日本和西方的降压指导方针而言，目前在日本特别是在神经外科医师中，强化降压治疗更加积极[9]。
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1.1.3 积极降压的安全性 (1)一个前瞻性的多中心的研究评估了在急性脑出血患者中积极进行抗血压治疗的可行性和安全性，结果发现：在出血的24 h内，使用静脉内注射药物维持收缩压低于160 mm Hg，舒张压低于90 mm Hg时，在7.4%的患者中出现了神经功能的恶化，在9.1%的患者中出现了血肿的增大，出血时间在6 h内SBP降低的患者中呈现出一个预后改善的趋势。鉴于降压的低风险和对血肿扩大的有效衰减，ICH急性期控制高血压是安全的，宜尽早开始[4]。(2)Powers等[10]发现，将小到中等大小的脑出血患者的MAP平均降低15%，即血压控制在(142±10)～(119±11)mmHg，全脑和出血周围的脑血流量并没有明显的变化。暗示着在脑出血的急性期，降低血压会引起脑血流量的自动调节。(3)为进一步评估强化降压的可行性和安全性，Koch 等[11]将脑出血开始后8 h内的患者随机分为标准降压组(MAP：110～130 mm Hg)和强化降压组(MAP<110 mm Hg)，并维持MAP治疗48 h。结果发现：相对于标准降压而言，强化降压治疗不会增加神经功能的恶化率并能有效衰减血肿的扩张，也不会导致水肿。(4)在另一项对强化降压的安全性的评估研究中，将发病后6 h之内且SBP在150～220 mm Hg之间的ICH患者随机分为两组分别接受强化降压(靶SBP 140 mm Hg，n=203)和基于标准指南的降压(靶SBP 180 mm Hg，n=201)，结果标准降压组血肿的增长比例是36.3%，强化降压组血肿的增长比例则是13.7%，进一步证实了早期强化降压治疗的可行性和良好的耐受性[12]。(5)目前的指导方针表明，当维持脑的灌注压在60～80 mm Hg的时候可以用一个靶向的160/90 mm Hg的血压[7]。
1.1.4 降压的顾虑 研究发现，尽管积极的降压治疗可以衰减血肿的增长，但是强化降压治疗并不能改变不利事件的风险和90天的临床预后[12]。另外，在一个回顾性的研究中发现，在ICH后24 h内，一个快速的在MAP方面的下降独立的和ICH患者增加的死亡率相关[13]。Kidwell等[14]对血肿周围磁共振灌注扩散成像的研究中，通过测定血肿周围的表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值发现，ICH患者的超急性期，血肿周围存在环形下降的ADC值，并且和差的临床预后相关，预示着在大的血肿里面升高的ICP有继发性脑缺血的风险，这个发现会增加使用降压措施的顾虑。不过，颅内压过高时，外科手术在降低死亡率和改善预后方面会发挥着重要作用[15]。, 百拇医药(张斌)