5510例门诊手术麻醉临床分析(1)
【关键词】 门诊手术； 麻醉； 管理
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0105-02
近十年来，外科手术“一日化(day-case care)”的发展趋势越来越明显，从而使门诊手术患者麻醉处理成为现代临床麻醉领域中最为重要的内容之一[1]。本文回顾总结了2009年1月-2011年6月笔者所在医院门诊手术病例5510例的麻醉管理与体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月-2011年6月笔者所在医院门诊手术麻醉患者5510例，年龄2～67岁，体重13～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间3～56 min。其中静脉麻醉5467例，含无痛人流4161例、清宫术1089例、安取环术114例、利普刀治疗67例、宫腔镜镜检16例、组织活检11例、前庭大腺囊肿引流术6例、阴道后穹隆撕裂伤修补术3例。硬膜外麻醉41例，含宫腔镜镜检26例、组织活检7例、阴道后穹隆撕裂伤修补术5例、前庭大腺囊肿引流术3例。氯胺酮麻醉2例，均为外阴分粘术，1例2岁，另一例为3岁。
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1.2 设备与人员配置
笔者所在医院有独立的门诊手术室，配有手术床两张，术后恢复观察床9张。呼吸机1台，多功能监护仪1台，吸引器1台，抢救车1台(内含各类抢救用药及喉镜、气管导管等器材)。每个工作日配有2名护士和1名麻醉医师。
1.3 术前评估
利用门诊麻醉前评估表进行快速评估。确认患者无手术、麻醉禁忌证，重点了解有无过敏史，有无服用特殊药物史，如安眠药、降压药、麻醉药及毒品等。术前禁食固体食物8 h，禁饮4 h。实验检查：除临床要求的常规检查外，对50岁以上患者要求行心电图检查。65岁以上患者行肾功及血糖检查。所有病例均无麻醉前用药。
1.4 麻醉方法
1.4.1 静脉麻醉 常规消毒完毕，开放静脉通道(建议肘前静脉)。术前静脉推注芬太尼0.05 mg，随后以丙泊酚1.5～2 mg/kg静注，待患者睫毛反射消失后开始手术，同时面罩吸氧，根据呼吸幅度大小及SpO2给予辅助呼吸。期间根据有无肢体活动、呻吟及手术时间长短，追加注药丙泊酚30～50 mg。
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1.4.2 硬膜外麻醉 开放静脉通道后，取左侧卧位行连续硬膜外穿刺，麻醉穿刺包为一次性连续硬膜外穿刺包，标准穿刺针，麻醉药用1%利多卡因与芬太尼，从L3～4间隙正中穿刺。穿刺成功确认在硬膜外腔后，向尾端置管3～5 cm，改平卧位。注入1%利多卡因3 ml试探量，5 min后，根据麻醉平面，酌情追加1%利多卡因7～12 ml与芬太尼0.05 mg。术中根据患者情况辅助使用丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。
1.4.3 氯胺酮麻醉 均采用氯胺酮5 mg/kg肌注。
1.5 监测指标及离院标准
所有病例均用多功能监护仪监测血压(BP)(2例2～3岁幼儿未行BP监测)、心率(HR)、心电图、经皮血氧饱和度(SpO2)及呼吸情况，呼吸机备用。手术过程中，观察用药效果，记录不良反应、清醒及离开手术室时间。离院前均采用麻醉后离院评分系统(PADSS)进行评分，评分≥9，方可离院。并行术后告知。嘱其24 h内不能驾驶，不能行重要操作，不能作重要决定及饮酒等。由有责任能力的成人陪伴离院。
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2 结果
2.1 麻醉效果
所有病例均手术麻醉顺利，无一例发生麻醉意外。均于术后6 h内由成人陪伴出院。无一例转入院。
2.2 并发症
丙泊酚静脉麻醉最常见的并发症有：注射痛、肌阵挛、膈肌痉挛、过敏、恶心呕吐、呼吸暂停及血压下降等。但应引起笔者重视的还有丙泊酚所引起的性幻觉，因为其常引起医疗投诉与纠纷。通过笔者最近1年的统计，其发生率约为8%(171/2134)。术中患者可表现为抚摸自己的生殖器，身体扭动等，清醒期多表现为多情，要求拥抱，或与性有关行为。外在表现时间为30 s～5 min后自行消失，但部分患者可清楚回忆相关内容，给患者留下心理阴影，甚至可能认为受到医务人员的“性骚扰”从而引起医疗纠纷[2]。因此，在术前谈话时就应告知患者，麻醉、手术期间可能会产生各种场景逼真的梦境，特别强调还有可能出现性幻觉。向患者保证，医生在为镇静麻醉后的异性患者作检查和治疗时都会有第三者在场陪护，以消除患者顾虑。使用硬膜外麻醉患者病例中有8例术后发生恶心、呕吐。其中2例给予甲氧氯普胺10 mg静注，余均未作特殊处理。氯氨酮麻醉患儿1例发生术后呕吐，但未作特殊处理，术后3 h清醒离院。
, 百拇医药
3 讨论
在欧美等发达国家门诊手术已占到择期手术的60%～70%，门诊麻醉(outpatient anesthesia)(也称非住院手术，ambulatory anesthesia或日间手术麻醉，anesthesia for day case)也已成为一个亚麻醉专业，被确定为毕业后正规培训项目之一[3]。在我国门诊手术量虽逐年增加，但尚未被广泛接受和普遍开展。笔者所在医院近年来门诊手术量也逐年增长，已成为笔者所在医院的一个经济增长点。麻醉科在与门诊手术室的合作中不断摸索和积极完善门诊手术麻醉管理。力争使其更为规范、高效和安全。通过对这5000多例门诊麻醉的管理，笔者有以下体会。
3.1 规范门诊手术室配置，是保障手术安全的前提
笔者所在医院是专科医院，所进行的仍是所谓的“传统门诊手术”，手术时间较短，麻醉相对简单。但并不是“小麻醉”，故门诊手术室设备与人员配置基本参照住院手术室，确保患者安全。
3.2 科学灵活进行术前评估
利用门诊麻醉前评估表，科学有效的进行快速术前评估，确保麻醉安全。但笔者在临床中发现由于部分问题涉及患者隐私及利益，可能被患者隐瞒，如吸毒史和禁食、禁饮时间。所以笔者在临床工作中当患者进入手术室后，会单独询问这类问题，并告知其利害关系，单独签字确认。, 百拇医药(周军 吴健雄)
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)32-0105-02
近十年来，外科手术“一日化(day-case care)”的发展趋势越来越明显，从而使门诊手术患者麻醉处理成为现代临床麻醉领域中最为重要的内容之一[1]。本文回顾总结了2009年1月-2011年6月笔者所在医院门诊手术病例5510例的麻醉管理与体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月-2011年6月笔者所在医院门诊手术麻醉患者5510例，年龄2～67岁，体重13～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间3～56 min。其中静脉麻醉5467例，含无痛人流4161例、清宫术1089例、安取环术114例、利普刀治疗67例、宫腔镜镜检16例、组织活检11例、前庭大腺囊肿引流术6例、阴道后穹隆撕裂伤修补术3例。硬膜外麻醉41例，含宫腔镜镜检26例、组织活检7例、阴道后穹隆撕裂伤修补术5例、前庭大腺囊肿引流术3例。氯胺酮麻醉2例，均为外阴分粘术，1例2岁，另一例为3岁。
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1.2 设备与人员配置
笔者所在医院有独立的门诊手术室，配有手术床两张，术后恢复观察床9张。呼吸机1台，多功能监护仪1台，吸引器1台，抢救车1台(内含各类抢救用药及喉镜、气管导管等器材)。每个工作日配有2名护士和1名麻醉医师。
1.3 术前评估
利用门诊麻醉前评估表进行快速评估。确认患者无手术、麻醉禁忌证，重点了解有无过敏史，有无服用特殊药物史，如安眠药、降压药、麻醉药及毒品等。术前禁食固体食物8 h，禁饮4 h。实验检查：除临床要求的常规检查外，对50岁以上患者要求行心电图检查。65岁以上患者行肾功及血糖检查。所有病例均无麻醉前用药。
1.4 麻醉方法
1.4.1 静脉麻醉 常规消毒完毕，开放静脉通道(建议肘前静脉)。术前静脉推注芬太尼0.05 mg，随后以丙泊酚1.5～2 mg/kg静注，待患者睫毛反射消失后开始手术，同时面罩吸氧，根据呼吸幅度大小及SpO2给予辅助呼吸。期间根据有无肢体活动、呻吟及手术时间长短，追加注药丙泊酚30～50 mg。
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1.4.2 硬膜外麻醉 开放静脉通道后，取左侧卧位行连续硬膜外穿刺，麻醉穿刺包为一次性连续硬膜外穿刺包，标准穿刺针，麻醉药用1%利多卡因与芬太尼，从L3～4间隙正中穿刺。穿刺成功确认在硬膜外腔后，向尾端置管3～5 cm，改平卧位。注入1%利多卡因3 ml试探量，5 min后，根据麻醉平面，酌情追加1%利多卡因7～12 ml与芬太尼0.05 mg。术中根据患者情况辅助使用丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。
1.4.3 氯胺酮麻醉 均采用氯胺酮5 mg/kg肌注。
1.5 监测指标及离院标准
所有病例均用多功能监护仪监测血压(BP)(2例2～3岁幼儿未行BP监测)、心率(HR)、心电图、经皮血氧饱和度(SpO2)及呼吸情况，呼吸机备用。手术过程中，观察用药效果，记录不良反应、清醒及离开手术室时间。离院前均采用麻醉后离院评分系统(PADSS)进行评分，评分≥9，方可离院。并行术后告知。嘱其24 h内不能驾驶，不能行重要操作，不能作重要决定及饮酒等。由有责任能力的成人陪伴离院。
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2 结果
2.1 麻醉效果
所有病例均手术麻醉顺利，无一例发生麻醉意外。均于术后6 h内由成人陪伴出院。无一例转入院。
2.2 并发症
丙泊酚静脉麻醉最常见的并发症有：注射痛、肌阵挛、膈肌痉挛、过敏、恶心呕吐、呼吸暂停及血压下降等。但应引起笔者重视的还有丙泊酚所引起的性幻觉，因为其常引起医疗投诉与纠纷。通过笔者最近1年的统计，其发生率约为8%(171/2134)。术中患者可表现为抚摸自己的生殖器，身体扭动等，清醒期多表现为多情，要求拥抱，或与性有关行为。外在表现时间为30 s～5 min后自行消失，但部分患者可清楚回忆相关内容，给患者留下心理阴影，甚至可能认为受到医务人员的“性骚扰”从而引起医疗纠纷[2]。因此，在术前谈话时就应告知患者，麻醉、手术期间可能会产生各种场景逼真的梦境，特别强调还有可能出现性幻觉。向患者保证，医生在为镇静麻醉后的异性患者作检查和治疗时都会有第三者在场陪护，以消除患者顾虑。使用硬膜外麻醉患者病例中有8例术后发生恶心、呕吐。其中2例给予甲氧氯普胺10 mg静注，余均未作特殊处理。氯氨酮麻醉患儿1例发生术后呕吐，但未作特殊处理，术后3 h清醒离院。
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3 讨论
在欧美等发达国家门诊手术已占到择期手术的60%～70%，门诊麻醉(outpatient anesthesia)(也称非住院手术，ambulatory anesthesia或日间手术麻醉，anesthesia for day case)也已成为一个亚麻醉专业，被确定为毕业后正规培训项目之一[3]。在我国门诊手术量虽逐年增加，但尚未被广泛接受和普遍开展。笔者所在医院近年来门诊手术量也逐年增长，已成为笔者所在医院的一个经济增长点。麻醉科在与门诊手术室的合作中不断摸索和积极完善门诊手术麻醉管理。力争使其更为规范、高效和安全。通过对这5000多例门诊麻醉的管理，笔者有以下体会。
3.1 规范门诊手术室配置，是保障手术安全的前提
笔者所在医院是专科医院，所进行的仍是所谓的“传统门诊手术”，手术时间较短，麻醉相对简单。但并不是“小麻醉”，故门诊手术室设备与人员配置基本参照住院手术室，确保患者安全。
3.2 科学灵活进行术前评估
利用门诊麻醉前评估表，科学有效的进行快速术前评估，确保麻醉安全。但笔者在临床中发现由于部分问题涉及患者隐私及利益，可能被患者隐瞒，如吸毒史和禁食、禁饮时间。所以笔者在临床工作中当患者进入手术室后，会单独询问这类问题，并告知其利害关系，单独签字确认。, 百拇医药(周军 吴健雄)