慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床诊治探讨(2)
1.2 方法
所有患者均给予常规综合治疗，包括持续低流量给氧、保证呼吸通畅、止咳、化痰、平喘、缓解气道痉挛等，均使用抗生素预防感染，使用前进行痰液药敏试验。根据患者临床症状、心肺功能情况使用强心剂、利尿剂、抗凝剂以及呼吸兴奋剂等。根据患者胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况，分组治疗并观察临床疗效，采取的治疗措施主要包括：(1)内科保守治疗：通过胸部平片的表现，对于肺压缩≤20%的闭合性气胸，症状较轻者可以给予卧床休息，同时进行持续低流量吸氧、祛痰等治疗；必要时可以合理使用抗生素治疗，同时加强患者健康教育，劝导患者戒烟，加强治疗基础疾病，预防肺部感染，同时密切观察病情变化，防止并发症。(2)胸腔穿刺引流治疗：对于肺压缩≥25%但临床症状较轻，血气分析良好者，身体情况比较好的患者可以选择胸腔穿刺治疗。主要是在局部麻醉下通过注射器进入胸腔抽取气体进行治疗，对于大量的气胸每次抽气量在1000 ml以下，隔天抽取1次，在抽气时应密切观察患者生命体征变化以免胸腔内压突然减低而出现回流障碍发生意外。(3)胸腔闭式引流术：主要适应证为大量气体的气胸和张力性气胸，胸腔穿刺术后治疗效果不好以及需要用机械通气或人工通气治疗的患者，方法为：一般在患侧胸前壁锁骨中线第2肋间，常规消毒铺巾后局部麻醉，然后切开皮肤，钝性分离肌肉层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管，引流管进入到胸腔内2～3 cm，引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体能够引流出胸腔而外界空气不会进入胸腔。引流后肺膨胀良好，已无气体排出可在患者深吸气屏气时拔出引流管，并封闭伤口。(4)手术治疗：对于症状极其严重，患者有生命危险的以及那些经过胸腔闭式引流和内科保守治疗效果不佳者可在其他辅助治疗措施的基础上选择手术治疗，常见手术方式为肺修补手术。根据有效的治疗措施进行分组并观察临床疗效。
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2 结果
本组46例患者中，45例痊愈，治愈率为97.83%，其中采取内科保守疗法14例(30.43%)，胸腔穿刺抽气16例(34.78%)，胸腔闭式引流14例(30.43%)，肺修补手术1例(2.17%)。1例患者由于呼吸衰竭和心力衰竭严重，抢救无效死亡，死亡率为2.17%。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸是内科常见症，临床表现多不典型，患者临床症状严重，病情进展迅速，易误诊、漏诊，死亡率高，应引起临床医生的足够重视，如果能够及时发现并采取有效处理措施，能够有效降低死亡率。慢性阻塞性肺疾病患者长期气道阻塞而导致肺组织变薄且弹性逐渐减弱，肺内含气量逐渐增多而造成肺气肿，随着病情的进展支气管平滑肌和弹力纤维不断受损和机化，管腔狭窄而肺大泡聚集大量气体，发生破裂后引发自发性气胸[4]。
自发性气胸临床症状与慢性阻塞性肺疾病具有相似性，由于慢性阻塞性肺疾病患者本身具有胸闷、呼吸困难等症状，而并发自发性气胸后临床症状易被慢性阻塞性肺疾病症状掩盖，易被误诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重而采取错误的治疗措施。以下情况应高度怀疑气胸：(1)突然出现的呼吸困难、胸闷，尤其伴有胸痛、气喘；(2)经解痉平喘、扩张支气管、抗感染等正规治疗后症状无改善，甚至短时间内急剧加重，进行性出现低氧血症等表现；(3)肺部体征的变化(如气管偏移、肺部出现较原来较多哮鸣音或新的哮鸣音，而且对侧肺部或局部出现呼吸音变弱)[5]。慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况等，慢性阻塞性肺疾病患者常合并有明显的多种基础疾病，因此会掩盖气胸发生时的症状及体征，患者常伴有严重的心肺功能不全，从而会导致延误及时明确诊断和干预治疗，是导致病死率增高的主要原因之一[6]。由于本身基础疾病的限制或病情较为危重等局限条件而不能及时完善胸片或CT检查的患者，务必尽快完善床旁X片检查或者果断采取胸腔诊断性穿刺术，以便尽快明确诊断，减少漏诊、误诊，及时治疗干预，这是降低本病死亡率的重要措施[7]。由于原发病的存在，慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸症状及X线表现有时不典型，可对诊断造成困难，特别是巨大肺大泡，在X线上不易鉴别，对于气胸位置在前或后胸腔及胸腔顶部，易于与肺、纵隔或肋骨及锁骨等影像重叠，因此慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难加重时需及时进行胸部X线，必要时进行胸部CT扫描确诊是否发生自发性气胸，对于病情较重不便移动的患者需行床边摄片。
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慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的治疗原则是及时有效的缓解症状、防止复发。症状不严重者可选择卧床休息、吸氧等常规综合治疗，除常规综合治疗外，考虑患者常合并明显的多种基础疾病，还应加强对基础疾病的治疗，防止和纠正其他并发症：(1)吸氧，缓解症状；(2)积极治疗原有呼吸及循环衰竭系统基础性疾病，解除呼吸道痉挛，预防复张后肺水肿；(3)调整酸碱平衡及电解质紊乱；(4)预防呼吸道感染，尤其慢性阻塞性肺疾病较重、身体抵抗力差者更要预防医源性感染，合理应用抗生素，需要进行感染预防，减少并发症发生，尽量先取患者痰液进行培养和药敏试验再使用抗生素[8]。另外，单纯胸腔穿刺抽气效果不佳，可以在此基础上采取抽气或胸腔闭式引流来改善患者呼吸困难症状。对于症状极其严重、患者有生命危险的以及那些经过闭式胸腔引流和内科治疗效果不佳者可在其他辅助治疗措施的基础上选择手术治疗，手术方式可根据具体的患者而定，一般应尽量选择伤害小的手术[9]。
综上所述，慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸易漏诊、误诊，病死率高，结合肺X线或胸部CT扫描能够提高诊断准确率，确诊后及时采取有效治疗措施临床效果显著，早确诊、早采取有效治疗措施，能明显降低病死率。
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参考文献
[1]高素辉.100例慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的诊治分析[J].中国医药指南，2012，10(35)：430-431.
[2]许圣威，刘飞洲.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的临床诊治[J].中国医药导报，2010，7(11)：159-160.
[3] Kelly A M.Review of management of primary spontaneous pneumothorax： is the best evidence clearer 15 years on？[J].Emerg Med Australas，2007，19(4)：303-308.
[4]孙希飞.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的诊治效果[J].中国伤残医学，2013，21(4)：182-184.
, 百拇医药
[5]易涛平，邱祖龙.72例自发性气胸诊断与治疗分析[J].吉林医学，2012，33(3)：551-552.
[6]覃家盟，陈昌枝，冯洁美.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸病例误诊原因分析[J].临床肺科杂志，2012，17(12)：2214-2215.
[7]陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题[J].临床肺科杂志，2004，9(3)：205-206.
[8]沙银春.110例慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸诊治分析[J].医药前沿，2012，2(10)：42-43.
[9]张德银，范顺阳，张桂仙，等.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸13例误诊分析[J].中国医学创新，2011，8(17)：158-159.
(收稿日期：2014-08-21) (编辑：欧丽), 百拇医药(叶焕荣 陈美华 吴雷)
所有患者均给予常规综合治疗，包括持续低流量给氧、保证呼吸通畅、止咳、化痰、平喘、缓解气道痉挛等，均使用抗生素预防感染，使用前进行痰液药敏试验。根据患者临床症状、心肺功能情况使用强心剂、利尿剂、抗凝剂以及呼吸兴奋剂等。根据患者胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况，分组治疗并观察临床疗效，采取的治疗措施主要包括：(1)内科保守治疗：通过胸部平片的表现，对于肺压缩≤20%的闭合性气胸，症状较轻者可以给予卧床休息，同时进行持续低流量吸氧、祛痰等治疗；必要时可以合理使用抗生素治疗，同时加强患者健康教育，劝导患者戒烟，加强治疗基础疾病，预防肺部感染，同时密切观察病情变化，防止并发症。(2)胸腔穿刺引流治疗：对于肺压缩≥25%但临床症状较轻，血气分析良好者，身体情况比较好的患者可以选择胸腔穿刺治疗。主要是在局部麻醉下通过注射器进入胸腔抽取气体进行治疗，对于大量的气胸每次抽气量在1000 ml以下，隔天抽取1次，在抽气时应密切观察患者生命体征变化以免胸腔内压突然减低而出现回流障碍发生意外。(3)胸腔闭式引流术：主要适应证为大量气体的气胸和张力性气胸，胸腔穿刺术后治疗效果不好以及需要用机械通气或人工通气治疗的患者，方法为：一般在患侧胸前壁锁骨中线第2肋间，常规消毒铺巾后局部麻醉，然后切开皮肤，钝性分离肌肉层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管，引流管进入到胸腔内2～3 cm，引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体能够引流出胸腔而外界空气不会进入胸腔。引流后肺膨胀良好，已无气体排出可在患者深吸气屏气时拔出引流管，并封闭伤口。(4)手术治疗：对于症状极其严重，患者有生命危险的以及那些经过胸腔闭式引流和内科保守治疗效果不佳者可在其他辅助治疗措施的基础上选择手术治疗，常见手术方式为肺修补手术。根据有效的治疗措施进行分组并观察临床疗效。
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2 结果
本组46例患者中，45例痊愈，治愈率为97.83%，其中采取内科保守疗法14例(30.43%)，胸腔穿刺抽气16例(34.78%)，胸腔闭式引流14例(30.43%)，肺修补手术1例(2.17%)。1例患者由于呼吸衰竭和心力衰竭严重，抢救无效死亡，死亡率为2.17%。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸是内科常见症，临床表现多不典型，患者临床症状严重，病情进展迅速，易误诊、漏诊，死亡率高，应引起临床医生的足够重视，如果能够及时发现并采取有效处理措施，能够有效降低死亡率。慢性阻塞性肺疾病患者长期气道阻塞而导致肺组织变薄且弹性逐渐减弱，肺内含气量逐渐增多而造成肺气肿，随着病情的进展支气管平滑肌和弹力纤维不断受损和机化，管腔狭窄而肺大泡聚集大量气体，发生破裂后引发自发性气胸[4]。
自发性气胸临床症状与慢性阻塞性肺疾病具有相似性，由于慢性阻塞性肺疾病患者本身具有胸闷、呼吸困难等症状，而并发自发性气胸后临床症状易被慢性阻塞性肺疾病症状掩盖，易被误诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重而采取错误的治疗措施。以下情况应高度怀疑气胸：(1)突然出现的呼吸困难、胸闷，尤其伴有胸痛、气喘；(2)经解痉平喘、扩张支气管、抗感染等正规治疗后症状无改善，甚至短时间内急剧加重，进行性出现低氧血症等表现；(3)肺部体征的变化(如气管偏移、肺部出现较原来较多哮鸣音或新的哮鸣音，而且对侧肺部或局部出现呼吸音变弱)[5]。慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况等，慢性阻塞性肺疾病患者常合并有明显的多种基础疾病，因此会掩盖气胸发生时的症状及体征，患者常伴有严重的心肺功能不全，从而会导致延误及时明确诊断和干预治疗，是导致病死率增高的主要原因之一[6]。由于本身基础疾病的限制或病情较为危重等局限条件而不能及时完善胸片或CT检查的患者，务必尽快完善床旁X片检查或者果断采取胸腔诊断性穿刺术，以便尽快明确诊断，减少漏诊、误诊，及时治疗干预，这是降低本病死亡率的重要措施[7]。由于原发病的存在，慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸症状及X线表现有时不典型，可对诊断造成困难，特别是巨大肺大泡，在X线上不易鉴别，对于气胸位置在前或后胸腔及胸腔顶部，易于与肺、纵隔或肋骨及锁骨等影像重叠，因此慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难加重时需及时进行胸部X线，必要时进行胸部CT扫描确诊是否发生自发性气胸，对于病情较重不便移动的患者需行床边摄片。
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慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的治疗原则是及时有效的缓解症状、防止复发。症状不严重者可选择卧床休息、吸氧等常规综合治疗，除常规综合治疗外，考虑患者常合并明显的多种基础疾病，还应加强对基础疾病的治疗，防止和纠正其他并发症：(1)吸氧，缓解症状；(2)积极治疗原有呼吸及循环衰竭系统基础性疾病，解除呼吸道痉挛，预防复张后肺水肿；(3)调整酸碱平衡及电解质紊乱；(4)预防呼吸道感染，尤其慢性阻塞性肺疾病较重、身体抵抗力差者更要预防医源性感染，合理应用抗生素，需要进行感染预防，减少并发症发生，尽量先取患者痰液进行培养和药敏试验再使用抗生素[8]。另外，单纯胸腔穿刺抽气效果不佳，可以在此基础上采取抽气或胸腔闭式引流来改善患者呼吸困难症状。对于症状极其严重、患者有生命危险的以及那些经过闭式胸腔引流和内科治疗效果不佳者可在其他辅助治疗措施的基础上选择手术治疗，手术方式可根据具体的患者而定，一般应尽量选择伤害小的手术[9]。
综上所述，慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸易漏诊、误诊，病死率高，结合肺X线或胸部CT扫描能够提高诊断准确率，确诊后及时采取有效治疗措施临床效果显著，早确诊、早采取有效治疗措施，能明显降低病死率。
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[4]孙希飞.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的诊治效果[J].中国伤残医学，2013，21(4)：182-184.
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[5]易涛平，邱祖龙.72例自发性气胸诊断与治疗分析[J].吉林医学，2012，33(3)：551-552.
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[7]陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题[J].临床肺科杂志，2004，9(3)：205-206.
[8]沙银春.110例慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸诊治分析[J].医药前沿，2012，2(10)：42-43.
[9]张德银，范顺阳，张桂仙，等.慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸13例误诊分析[J].中国医学创新，2011，8(17)：158-159.
(收稿日期：2014-08-21) (编辑：欧丽), 百拇医药(叶焕荣 陈美华 吴雷)