选择性子宫动脉栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠的现状(1)
【摘要】 了解剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)自然史，探讨选择性子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)治疗CSP指征 及治疗CSP存在的问题。使用Pubmed数据库，获得相关文献88篇，综合文献发现CSP临床表现多样，作为出血性CSP和合并子宫动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)CSP子宫动脉造影和栓塞是首选的可保留子宫的干预方法。UAE也可结合其他终止妊娠方法，但是未能形成UAE治疗CSP的循证推荐。
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 子宫动脉栓塞； 子宫动静脉畸形
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2018)25-0-03
种植在原剖宫产手术瘢痕处的妊娠定义为剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，1978年由Larsen等[1]首先报道。CSP是一种特殊的异位妊娠，曾是罕见病例，但近年报道病例逐年增加。由于CSP可引起危及生命的严重出血和子宫破裂，有切除子宫风险，CSP也是晚期妊娠胎盘前置和植入的原因，因此多数病例在诊断后即被终止。文献报道有多种保留子宫的终止妊娠方式，如刮宫、宫腔镜等，但直接手术增加大出血和子宫切除风险，因此，选择性子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)成为可选择的治疗方法，本文综述近年相关研究进展。
1 CSP自然史
Rotas等[2]在2006年复习PubMed数据库1966年1月-2005年8月发表的有关CSP诊断和治疗的英文文献，共56篇文章，报道112例CSP，发生率为1∶1 800～1∶2 216正常妊娠。Timor-Tritsch等[3]从PubMed等常用数据库检索1972-2011年文献，发现176篇文献共751例CSP，其中483例来自中国大陆，近年报道病例显著增加。CSP是剖宫产术后不可预见的远期并发症，需要紧急了解其临床表现和诊断，提供标准处理方案。但早期正确诊断CSP仍困难，漏诊可达14.25%(107/751)。漏诊CSP可导致严重并发症，甚至切除子宫。CSP病因不清，有多种假设，其中一种理论认为是缺血导致子宫瘢痕愈合不良，滋养细胞可通过愈合不良的微小通道或缺损瘢痕导致异常种植。使用阴式超声观察剖宫产术后瘢痕愈合情况，发现存在贫血流的子宫下段低回声区域，发生率在6.9%～69.0%，使用术语“缺损”或“壁龛”来描述，但是至今未能明确不同瘢痕缺损形态与CSP发生的关系[4-5]。彩色多普勒陰式超声是诊断CSP的主要手段，多数文献采用诊断标准包括妊娠囊位于子宫前壁和膀胱之间的下段，空宫颈管和宫腔，下段肌层不完整，妊娠囊周围见血流频谱。Vial等[6]建议将CSP分为妊娠囊向宫腔和宫颈管生长的Ⅰ型及向肌层深部生长的Ⅱ型，前者可发展为活产，但增加胎盘植入或前置胎盘机会。后者有浸润膀胱导致子宫破裂或腹腔妊娠可能。Timor-Tritsch[3]等在经典标准基础上增加内容：(1)停经≤8周三角形妊娠囊充满瘢痕壁龛，而停经>8周妊娠囊可呈圆形或椭圆形；(2)紧邻空宫颈管；(3)在膀胱和子宫肌层间组织缺失或仅1～3 mm厚。诊断CSP需要与宫颈妊娠和流产进行过程进行鉴别。CSP有多种临床表型，大致可分为：(1)出血或子宫破裂或同具有两者，需要急诊干预；(2)剖宫产史妇女再妊娠超声检查时发现。少数CSP在早孕期发生自然流产。近年彩色多普勒阴式超声、子宫血管造影和核磁共振成像等检查发现CSP妊娠建立的新血管系统可存在子宫动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)，后者是导致CSP反复出血的原因[7-8]。已有流产趋势的CSP可期待治疗，多数CSP需要干预取除妊娠物或/和修补缺损瘢痕，而尽可能保留子宫和减少母体治疗相关致病发生是各种干预的目标。文献报道的干预方法有药物、刮宫、宫腔镜、腹腔镜和开腹手术等，但是CSP本身或者各种干预过程可发生大出血，Timor-Tritsch[9-10]等发现44.1%(331/751)CSP干预过程出现并发症。UAE选择性阻断子宫血管，可成功治疗CSP大出血；同时动脉灌注细胞毒药物和阻断血供可杀死滋养细胞；UAE是诊断AVM的金标准，对CSP也具有直接治疗作用；UAE手术时间短于子宫切除手术，且可保留子宫，因此，理论上UAE可作为CSP的主要或辅助治疗方法。
2 UAE治疗CSP指征
2002年Ghezzi等[11]首先报道UAE结合化疗、羊膜腔内注射治疗1例孕7周活CSP获得成功，以后陆续有文献报道使用UAE治疗CSP，目前UAE主要应用如下。
2.1 出血性CSP止血
CSP可自发大出血，或者在CSP干预过程或干预后发生大出血，为保留子宫和抢救生命，可选择UAE。文献报道大出血可发生在流产或开腹手术切除子宫病灶时，也可发生在漏诊刮宫时，对多数CSP进行有效，少数需要进一步干预如子宫切除等，Zhang等[12]报道4例漏诊CSP刮宫大出血行UAE，3例成功，1例失败行子宫切除术，提示UAE治疗自然流产CSP大出血优于漏诊刮宫大出血。单次UAE无效，可行重复UAE，Tuplin等[13]报道1例妊娠大出血腹腔镜检查诊断CSP，初次治疗选择妊娠囊穿吸+局部MTX注射+导尿管压迫+UAE，初次治疗后9 d因血hCG值下降不满意，影像学检查提示子宫下段富血流包块，再次UAE后阴道出血停止，血hCG值下降，但子宫下段持续6 cm包块，初次UAE后28 d再次阴道大出血，第3次UAE+导尿管宫腔压迫治疗成功。
2.2 CSP合并AVM诊断和治疗
AVM是指动静脉之间形成异常交通管腔，子宫AVM可分为先天性和获得性，CSP是获得性AVM原因之一，合并AVM的CSP常表现为反复和严重出血，已知获得性子宫AVM主要原因有流产或产后、子宫手术、感染和子宫创伤[14]。CSP病程中AVM呈动态变化，UAE是诊断AVM的金标准，也是保留子宫的治疗手段。CSP导致的AVM呈现不同的临床过程，血管造影发现严重程度不同AVM，而且在UAE过程中可出现动态变化，有时需要多次UAE以明确脉管分布情况，对反复出血和复杂的AVM，UAE无效需要手术切除子宫。Moulder等[15]报道1例合并子宫AVM的CSP，临床表现为反复大出血，多次UAE后发现AVM复杂且达盆壁，栓塞无效，行根治性子宫切除术。, http://www.100md.com(冯志娟 段学颖 叶大风)
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 子宫动脉栓塞； 子宫动静脉畸形
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.088 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2018)25-0-03
种植在原剖宫产手术瘢痕处的妊娠定义为剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)，1978年由Larsen等[1]首先报道。CSP是一种特殊的异位妊娠，曾是罕见病例，但近年报道病例逐年增加。由于CSP可引起危及生命的严重出血和子宫破裂，有切除子宫风险，CSP也是晚期妊娠胎盘前置和植入的原因，因此多数病例在诊断后即被终止。文献报道有多种保留子宫的终止妊娠方式，如刮宫、宫腔镜等，但直接手术增加大出血和子宫切除风险，因此，选择性子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)成为可选择的治疗方法，本文综述近年相关研究进展。
1 CSP自然史
Rotas等[2]在2006年复习PubMed数据库1966年1月-2005年8月发表的有关CSP诊断和治疗的英文文献，共56篇文章，报道112例CSP，发生率为1∶1 800～1∶2 216正常妊娠。Timor-Tritsch等[3]从PubMed等常用数据库检索1972-2011年文献，发现176篇文献共751例CSP，其中483例来自中国大陆，近年报道病例显著增加。CSP是剖宫产术后不可预见的远期并发症，需要紧急了解其临床表现和诊断，提供标准处理方案。但早期正确诊断CSP仍困难，漏诊可达14.25%(107/751)。漏诊CSP可导致严重并发症，甚至切除子宫。CSP病因不清，有多种假设，其中一种理论认为是缺血导致子宫瘢痕愈合不良，滋养细胞可通过愈合不良的微小通道或缺损瘢痕导致异常种植。使用阴式超声观察剖宫产术后瘢痕愈合情况，发现存在贫血流的子宫下段低回声区域，发生率在6.9%～69.0%，使用术语“缺损”或“壁龛”来描述，但是至今未能明确不同瘢痕缺损形态与CSP发生的关系[4-5]。彩色多普勒陰式超声是诊断CSP的主要手段，多数文献采用诊断标准包括妊娠囊位于子宫前壁和膀胱之间的下段，空宫颈管和宫腔，下段肌层不完整，妊娠囊周围见血流频谱。Vial等[6]建议将CSP分为妊娠囊向宫腔和宫颈管生长的Ⅰ型及向肌层深部生长的Ⅱ型，前者可发展为活产，但增加胎盘植入或前置胎盘机会。后者有浸润膀胱导致子宫破裂或腹腔妊娠可能。Timor-Tritsch[3]等在经典标准基础上增加内容：(1)停经≤8周三角形妊娠囊充满瘢痕壁龛，而停经>8周妊娠囊可呈圆形或椭圆形；(2)紧邻空宫颈管；(3)在膀胱和子宫肌层间组织缺失或仅1～3 mm厚。诊断CSP需要与宫颈妊娠和流产进行过程进行鉴别。CSP有多种临床表型，大致可分为：(1)出血或子宫破裂或同具有两者，需要急诊干预；(2)剖宫产史妇女再妊娠超声检查时发现。少数CSP在早孕期发生自然流产。近年彩色多普勒阴式超声、子宫血管造影和核磁共振成像等检查发现CSP妊娠建立的新血管系统可存在子宫动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)，后者是导致CSP反复出血的原因[7-8]。已有流产趋势的CSP可期待治疗，多数CSP需要干预取除妊娠物或/和修补缺损瘢痕，而尽可能保留子宫和减少母体治疗相关致病发生是各种干预的目标。文献报道的干预方法有药物、刮宫、宫腔镜、腹腔镜和开腹手术等，但是CSP本身或者各种干预过程可发生大出血，Timor-Tritsch[9-10]等发现44.1%(331/751)CSP干预过程出现并发症。UAE选择性阻断子宫血管，可成功治疗CSP大出血；同时动脉灌注细胞毒药物和阻断血供可杀死滋养细胞；UAE是诊断AVM的金标准，对CSP也具有直接治疗作用；UAE手术时间短于子宫切除手术，且可保留子宫，因此，理论上UAE可作为CSP的主要或辅助治疗方法。
2 UAE治疗CSP指征
2002年Ghezzi等[11]首先报道UAE结合化疗、羊膜腔内注射治疗1例孕7周活CSP获得成功，以后陆续有文献报道使用UAE治疗CSP，目前UAE主要应用如下。
2.1 出血性CSP止血
CSP可自发大出血，或者在CSP干预过程或干预后发生大出血，为保留子宫和抢救生命，可选择UAE。文献报道大出血可发生在流产或开腹手术切除子宫病灶时，也可发生在漏诊刮宫时，对多数CSP进行有效，少数需要进一步干预如子宫切除等，Zhang等[12]报道4例漏诊CSP刮宫大出血行UAE，3例成功，1例失败行子宫切除术，提示UAE治疗自然流产CSP大出血优于漏诊刮宫大出血。单次UAE无效，可行重复UAE，Tuplin等[13]报道1例妊娠大出血腹腔镜检查诊断CSP，初次治疗选择妊娠囊穿吸+局部MTX注射+导尿管压迫+UAE，初次治疗后9 d因血hCG值下降不满意，影像学检查提示子宫下段富血流包块，再次UAE后阴道出血停止，血hCG值下降，但子宫下段持续6 cm包块，初次UAE后28 d再次阴道大出血，第3次UAE+导尿管宫腔压迫治疗成功。
2.2 CSP合并AVM诊断和治疗
AVM是指动静脉之间形成异常交通管腔，子宫AVM可分为先天性和获得性，CSP是获得性AVM原因之一，合并AVM的CSP常表现为反复和严重出血，已知获得性子宫AVM主要原因有流产或产后、子宫手术、感染和子宫创伤[14]。CSP病程中AVM呈动态变化，UAE是诊断AVM的金标准，也是保留子宫的治疗手段。CSP导致的AVM呈现不同的临床过程，血管造影发现严重程度不同AVM，而且在UAE过程中可出现动态变化，有时需要多次UAE以明确脉管分布情况，对反复出血和复杂的AVM，UAE无效需要手术切除子宫。Moulder等[15]报道1例合并子宫AVM的CSP，临床表现为反复大出血，多次UAE后发现AVM复杂且达盆壁，栓塞无效，行根治性子宫切除术。, http://www.100md.com(冯志娟 段学颖 叶大风)