后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰段骨折中的应用(1)
陶建宏：川北医学院毕业 ；本科；主治医生；创伤及脊柱专业
【摘 要】目的：观察后路短节段联合伤椎置钉固定治疗胸腰段脊柱骨折的短期临床疗效。方法：选择胸腰段椎体骨折患者43例，采用后路短节段内固定联合伤椎置钉的手术方法进行治疗，对患者术前术后的X线片进行测量，测量其伤椎高度恢复的比例以及后凸角度的纠正情况。结果：术前骨折椎体高度(59.82±17.34)%，节段后凸角度(21.80±8.95)°；术后骨折椎体高度(94.50±10.55)%，节段后凸角度(6.73±6.95)°。手术前后骨折椎体高度和节段后凸角度差异均有统计学意义(P
【关键词】后路短节段；伤椎置钉；胸腰段脊柱骨折；临床疗效
脊柱胸腰段的骨折是临床上最常见的脊椎损伤.其主要的病变为椎体后凸畸形和椎管骨折块侵占所导致的脊柱不稳及脊髓神经损伤。目前广泛应用的跨伤椎后路复位内固定术存在术中椎体高度复位不佳、术后因椎体“空壳”效应而愈合不良的复位再丢失、出现迟发性后凸畸形和断钉棒等并发症[1， 2]。为了减少并发症，近来，在后路短节段固定的基础上联合应用伤椎椎弓根螺钉取得了良好的效果[3-5]。我们对胸腰段脊柱骨折病例中运用伤椎置钉技术的病例进行回顾性分析，获得了较好的手术效果，报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：
选取2008年1月一2010年1月我院收治的胸腰段脊柱骨折患者43例(胸腰段单节段椎体骨折，椎弓根相对完整，且神经功能Frankel分级不低于D级的病例)，Denis分类压缩型(I型)骨折13例.爆裂型(1I型)骨折32例，男25例，女20例，年龄30—65岁，平均48.2岁，车祸14例，高处坠落伤26例，重物压伤5例。所有患者均诉腰背部剧痛伴腰部活动障碍，不能坐起，均经X线及CT检查确诊。
1.2 手术方法：
患者插管全麻，俯卧位，取以骨折椎为中心的后正中切口，从后正中线左右两旁约1cm切开腰背筋膜，找到多裂肌和最长肌间隙，从该间隙进入找到关节突关节。首先在伤椎的上下节段常规置入椎弓根螺钉，其中1l例予伤椎双侧植入2枚椎弓根螺钉固定，3例在伤椎椎弓根相对完好侧植入1枚椎弓根螺钉固定.根据脊柱生理弧度预弯钛棒，棒的放置应与脊柱弧度方向相反呈反弓状，利用钉棒对伤椎进行顶推，加之弓的两端螺钉向后牵拉，这样可有效恢复椎体高度。钉棒放置后先拧紧伤椎螺母，将上下位螺钉撑开，锁紧上位螺母，再对中下位螺钉加压紧锁。如伤椎为椎体上缘压缩，置钉时钉尾稍向头侧倾斜，椎体钉经椎弓根
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后会向椎体中下部倾斜。完成固定后透视观察复位及置钉情况。如合并神经症状可根据神经损伤情况采用全椎板或半椎板减压探查。
1.3术后处理：
术后卧床休息，并予预防感染、止痛等治疗，24～48h后引流量小于50ml时拔除引流管，14d切口拆线.术后即开始双踝关节主动背伸运动及双下肢被动直腿抬高锻炼2周后开始腰背肌锻炼，4周后在腰背支具保护下离床活动，术后3个月逐渐去除支具。
1.4统计学处理：
所有数据均采用SPSS18.O统计学软件进行分析，数据以均数±标准差( ±S)表示，采用配对t检验。
2 结果
术前骨折椎体高度(59.82±17.34)%，节段后凸角度(21.80±8.95)°；术后骨折椎体高度(94.50±10.55)%，节段后凸角度(6.73±6.95)°。手术前后骨折椎体高度和节段后凸角度差异均有统计学意义(P
3讨论
胸腰段是位于相对固定的胸椎和腰椎活动度较大的交汇处，是应力集中的部位，也是易损伤的部位.后路短节段固定由于其固定节段少，能够避免长节段固定带来的平背畸形问题，具有更好的预后等优势，目前已经成为一种广泛应用的治疗胸腰椎骨折方法。然而随着临床应用的增多，传统跨伤椎4螺钉固定技术的并发症日渐多见，主要表现为内固定松动或断裂部分病例伴有椎体高度和矫正度的继发性丢失。面对这一困境，Dick等[6]最早在1994年报道在牛腰椎模型上行六钉固定和四钉固定，发现在伤椎椎体内置入椎弓根螺钉的六钉固定方式轴向承载能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。2001年Shen等[7]首先报道了应用伤椎置钉治疗胸腰段骨折的效果，同时称短节段伤椎置钉的固定方式为“三平面固定技术”，之后很多学者也陆续对伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床研究进行了报道。
通过该研究作者认为经伤椎的6 钉固定与传统的 4 钉固定相比，有更好的生物力学稳定性，在本次临床应用当中也得到了证实。这种优势包括：①传统跨节段固定术的主要原理是韧带轴向复位，当骨折严重、前后韧带断裂时，韧带的夹板作用明显减弱或消失，不能使骨折块有效地复位。而经伤椎短节段固定是直接对骨折椎进行固定，提供一个向前推顶的力，并且根据生理曲度将连接棒进行预弯，增加向腹侧的压力，更加接近解剖复位；②附加的伤椎螺钉能恢复前、中、后柱的连续性，增加伤椎自身的稳定，减少前、中柱的负荷；③跨伤椎进行固定时，钉与钉间距离较长，连接棒的应力增加，出现后凸的趋势，即骨折椎高度降低。经伤椎固定后，缩短了螺钉之间的距离，增加了生物力学稳定性；④经伤椎的 6 钉固定增加螺钉数量，能有效地分散内固定的应力集中，使固定节段更稳定。陈艺等[8]经实验证明，随着螺钉数的增加，固定节段的运动范围逐渐减小，刚度逐渐增大，其稳定性也明显增加；⑤在伤椎植入螺钉可缩短相邻椎体间距，撑开复位时，可选择性的调整上下椎体之间的距离，避免对正常椎间盘的过度牵张。
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对于伤椎置钉技术的安全性目前还未一致意见。李晶等[9]的研究表明，在骨折椎上植入螺钉的技术并不困难，无特殊并发症。如果椎弓根进钉点解剖标志消失，可先打开椎管找到椎弓根上下缘及内缘，再打入螺钉.因骨折时椎体下份相对较完整，植入螺钉时尽量偏下，其牢固性足以抵抗椎体切割现象.Grupp等[10]研究发现，胸腰椎爆裂骨折一般多为上终板破裂，且椎弓根与椎体后缘结合部骨折较多见，而椎弓根为皮质骨，承受应力能力较强，常常能保持完整.相对完整的椎弓根为经伤椎固定提供了可行性，只要椎弓根完整，伤椎的植骨置钉和终板的撬拨操作就远离了神经脊髓.同时椎体中下部常常完整，完整的伤椎中下部为撑开复位提供了必要的前提条件.胡海刚等[11]也在临床研究中总结了经验，椎体畸形不能过度矫正和伤椎椎弓根钉不能超过椎体中份，来避免了此风险.我们在研究中也发现，所有行伤椎置钉固定的43例患者均未出现脊髓神经损伤，也未发现有伤椎置钉困难、椎体切割等现象出现，随访2年未发现螺钉松动、断钉、断杆等并发症，说明伤椎置钉技术的安全性较为可靠。, http://www.100md.com
【摘 要】目的：观察后路短节段联合伤椎置钉固定治疗胸腰段脊柱骨折的短期临床疗效。方法：选择胸腰段椎体骨折患者43例，采用后路短节段内固定联合伤椎置钉的手术方法进行治疗，对患者术前术后的X线片进行测量，测量其伤椎高度恢复的比例以及后凸角度的纠正情况。结果：术前骨折椎体高度(59.82±17.34)%，节段后凸角度(21.80±8.95)°；术后骨折椎体高度(94.50±10.55)%，节段后凸角度(6.73±6.95)°。手术前后骨折椎体高度和节段后凸角度差异均有统计学意义(P
【关键词】后路短节段；伤椎置钉；胸腰段脊柱骨折；临床疗效
脊柱胸腰段的骨折是临床上最常见的脊椎损伤.其主要的病变为椎体后凸畸形和椎管骨折块侵占所导致的脊柱不稳及脊髓神经损伤。目前广泛应用的跨伤椎后路复位内固定术存在术中椎体高度复位不佳、术后因椎体“空壳”效应而愈合不良的复位再丢失、出现迟发性后凸畸形和断钉棒等并发症[1， 2]。为了减少并发症，近来，在后路短节段固定的基础上联合应用伤椎椎弓根螺钉取得了良好的效果[3-5]。我们对胸腰段脊柱骨折病例中运用伤椎置钉技术的病例进行回顾性分析，获得了较好的手术效果，报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：
选取2008年1月一2010年1月我院收治的胸腰段脊柱骨折患者43例(胸腰段单节段椎体骨折，椎弓根相对完整，且神经功能Frankel分级不低于D级的病例)，Denis分类压缩型(I型)骨折13例.爆裂型(1I型)骨折32例，男25例，女20例，年龄30—65岁，平均48.2岁，车祸14例，高处坠落伤26例，重物压伤5例。所有患者均诉腰背部剧痛伴腰部活动障碍，不能坐起，均经X线及CT检查确诊。
1.2 手术方法：
患者插管全麻，俯卧位，取以骨折椎为中心的后正中切口，从后正中线左右两旁约1cm切开腰背筋膜，找到多裂肌和最长肌间隙，从该间隙进入找到关节突关节。首先在伤椎的上下节段常规置入椎弓根螺钉，其中1l例予伤椎双侧植入2枚椎弓根螺钉固定，3例在伤椎椎弓根相对完好侧植入1枚椎弓根螺钉固定.根据脊柱生理弧度预弯钛棒，棒的放置应与脊柱弧度方向相反呈反弓状，利用钉棒对伤椎进行顶推，加之弓的两端螺钉向后牵拉，这样可有效恢复椎体高度。钉棒放置后先拧紧伤椎螺母，将上下位螺钉撑开，锁紧上位螺母，再对中下位螺钉加压紧锁。如伤椎为椎体上缘压缩，置钉时钉尾稍向头侧倾斜，椎体钉经椎弓根
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后会向椎体中下部倾斜。完成固定后透视观察复位及置钉情况。如合并神经症状可根据神经损伤情况采用全椎板或半椎板减压探查。
1.3术后处理：
术后卧床休息，并予预防感染、止痛等治疗，24～48h后引流量小于50ml时拔除引流管，14d切口拆线.术后即开始双踝关节主动背伸运动及双下肢被动直腿抬高锻炼2周后开始腰背肌锻炼，4周后在腰背支具保护下离床活动，术后3个月逐渐去除支具。
1.4统计学处理：
所有数据均采用SPSS18.O统计学软件进行分析，数据以均数±标准差( ±S)表示，采用配对t检验。
2 结果
术前骨折椎体高度(59.82±17.34)%，节段后凸角度(21.80±8.95)°；术后骨折椎体高度(94.50±10.55)%，节段后凸角度(6.73±6.95)°。手术前后骨折椎体高度和节段后凸角度差异均有统计学意义(P
3讨论
胸腰段是位于相对固定的胸椎和腰椎活动度较大的交汇处，是应力集中的部位，也是易损伤的部位.后路短节段固定由于其固定节段少，能够避免长节段固定带来的平背畸形问题，具有更好的预后等优势，目前已经成为一种广泛应用的治疗胸腰椎骨折方法。然而随着临床应用的增多，传统跨伤椎4螺钉固定技术的并发症日渐多见，主要表现为内固定松动或断裂部分病例伴有椎体高度和矫正度的继发性丢失。面对这一困境，Dick等[6]最早在1994年报道在牛腰椎模型上行六钉固定和四钉固定，发现在伤椎椎体内置入椎弓根螺钉的六钉固定方式轴向承载能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。2001年Shen等[7]首先报道了应用伤椎置钉治疗胸腰段骨折的效果，同时称短节段伤椎置钉的固定方式为“三平面固定技术”，之后很多学者也陆续对伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床研究进行了报道。
通过该研究作者认为经伤椎的6 钉固定与传统的 4 钉固定相比，有更好的生物力学稳定性，在本次临床应用当中也得到了证实。这种优势包括：①传统跨节段固定术的主要原理是韧带轴向复位，当骨折严重、前后韧带断裂时，韧带的夹板作用明显减弱或消失，不能使骨折块有效地复位。而经伤椎短节段固定是直接对骨折椎进行固定，提供一个向前推顶的力，并且根据生理曲度将连接棒进行预弯，增加向腹侧的压力，更加接近解剖复位；②附加的伤椎螺钉能恢复前、中、后柱的连续性，增加伤椎自身的稳定，减少前、中柱的负荷；③跨伤椎进行固定时，钉与钉间距离较长，连接棒的应力增加，出现后凸的趋势，即骨折椎高度降低。经伤椎固定后，缩短了螺钉之间的距离，增加了生物力学稳定性；④经伤椎的 6 钉固定增加螺钉数量，能有效地分散内固定的应力集中，使固定节段更稳定。陈艺等[8]经实验证明，随着螺钉数的增加，固定节段的运动范围逐渐减小，刚度逐渐增大，其稳定性也明显增加；⑤在伤椎植入螺钉可缩短相邻椎体间距，撑开复位时，可选择性的调整上下椎体之间的距离，避免对正常椎间盘的过度牵张。
, 百拇医药
对于伤椎置钉技术的安全性目前还未一致意见。李晶等[9]的研究表明，在骨折椎上植入螺钉的技术并不困难，无特殊并发症。如果椎弓根进钉点解剖标志消失，可先打开椎管找到椎弓根上下缘及内缘，再打入螺钉.因骨折时椎体下份相对较完整，植入螺钉时尽量偏下，其牢固性足以抵抗椎体切割现象.Grupp等[10]研究发现，胸腰椎爆裂骨折一般多为上终板破裂，且椎弓根与椎体后缘结合部骨折较多见，而椎弓根为皮质骨，承受应力能力较强，常常能保持完整.相对完整的椎弓根为经伤椎固定提供了可行性，只要椎弓根完整，伤椎的植骨置钉和终板的撬拨操作就远离了神经脊髓.同时椎体中下部常常完整，完整的伤椎中下部为撑开复位提供了必要的前提条件.胡海刚等[11]也在临床研究中总结了经验，椎体畸形不能过度矫正和伤椎椎弓根钉不能超过椎体中份，来避免了此风险.我们在研究中也发现，所有行伤椎置钉固定的43例患者均未出现脊髓神经损伤，也未发现有伤椎置钉困难、椎体切割等现象出现，随访2年未发现螺钉松动、断钉、断杆等并发症，说明伤椎置钉技术的安全性较为可靠。, http://www.100md.com