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医保工作:医、患、保三者如何平衡?(1)
http://www.100md.com 2017年10月1日 健康管理2017年第10期
     现行的医保工作,核心就在于医、患、保三者之间关系的平衡,医院要获得收益以维持自身可持续发展,患者想要获得优质、低廉的医疗服务,医保需要维持基金平衡。其中,医院处于关键位置,患者通过医院获得医疗服务,医保通过医院实现基金的支配。由此可见,对医院的监管工作是医保工作成败的关键所在。但从目前来看,医保对定点医院的监管工作并未取得预期效果,医疗费用居高不下,参保人群自付费用不减反增,医保基金支出逐年增长,定点医院不满约束条件越来越多。造成这样现状的原因主要有:

    一、医院的政府所有属性限制

    现行制度下,绝大多数医院仍为公有制,医院的人事管理主要由政府决策,医院收入也主要由财政补助和医院自收构成。随着市场不断变化,公立医院所呈现的弊端逐步呈现,主要有:

    1、医院管理者晋升主要依靠体制的垂青,而不是自身业务能力,必然会导致医院管理者花费较多的精力在于迎合、适应体制,而较少关注医院的技术、管理、效率的改进,关注上级部门在意的数据、规模、业务增长等内容,而忽视医生尊重、自我实现等需求,忽视患者质优价廉的医疗需求;

    2、管理体制僵化,机构人员臃肿,一线医务人员少,必然带来效率低下、分配不公、执行不力、合理晋升通道不畅等问题;

    3、收入分配体制不合理,未体现一线工作人员价值。现行制度下,医生的收入主要由两块构成,财政补助和医院自收按比例返还部分,财政补助是固定的,而医院自收按比例返还部分才是决定医生收入的主要因素。而由于机构人员臃肿,真正创造收益的一线工作人员往往只能拿到自身创造收益的较少部分,这就导致他们必须创造更多的收益以获取自身期望的薪水,从而增加了患者负担。

    举例来说,如果一个医生期望薪金是两万一个月,医院返还给个人比例為40%时,他只需要创造5万的收益,而医院返还给个人比例为20%时,他需要创造的则是10万的收益,增加的那部分收益自然由患者买单。人的欲望是无穷的,医生亦如此。但如果他的所得已达到了自己的期望值,绝大多数医生不会为了获取更高的收益而去冒更大的医疗风险,承受更多的道德谴责。

    学医不易,一旦冒险失败,一生尽毁;如果他的所得未达到了自己的期望值,那么医生必然会染指灰色地带,方能对得起自己的付出。而一些基层卫生院由于现行改革薪资完全由财政负担,业务收入提成极少或无,回到了大锅饭时代,干多干少一个样,也就失去了接诊患者的积极性。同时为了防范医疗风险,一些基层卫生院往往推诿患者到上级医院诊疗,这也是造成小病大治,医疗资源浪费的原因之一;

    4、医院权属归于政府,医院管理者仅为委托管理方,个人收益与医院自身发展关联不大,必然导致主动改革创新、积极参与市场竞争等主观能动性不足,更多着眼于眼前利益,缺乏长远规划;

    5、医疗资源集中于公立医院,容易造成垄断,从而养成夜郎自大、故步自封、店大欺客等恶习,给监管部门执行政策也造成了很大的困难。而民营医院无法获得这部分资源,不能和公立医院站在同一平台,难以形成有效地竞争力,市场调节失灵,医疗市场化改革失败;

    6、处在体制内的公立医院,对医疗人才的吸引力远超民营医院。各类医疗技术人员即便知道公立医院的各种弊端,出于稳定收益、体制依赖、体制保护等考虑,也只能屈服于现行管理体制,个人创造力、提升医疗技术主观愿望不足,医疗服务水平难有提升。

    处在体制内的公立医院,对医疗人才的吸引力远超民营医院。各类医疗技术人员即便知道公立医院的各种弊端,出于稳定收益、体制依赖、体制保护等考虑,也只能屈服于现行管理体制,个人创造力、提升医疗技术主观愿望不足,医疗服务水平难有提升。

    二、医疗信息的高度不对称性

    医疗系统是一个相对封闭、专业性非常高的系统,相关专业知识高度集中在医疗服务提供者手中,一般患者对各种治疗方式的潜在效益与风险知之甚少。由于医疗服务供给者具有双重角色:一方面是患者的代理人,提供各项诊断的信息与治疗的建议给病人;另一方面又是实际医疗服务的提供者。

    医疗服务提供者的双重角色使其容易面临病人利益与自身利益冲突的情况,即医疗服务提供者有可能运用其所享有的信息优势诱发病人需求,以满足自身的利益,而其产生的最直接影响即是医疗支出的增加。

    三、监管措施执行不力

    监管措施难以执行有多方面的原因,主要有:

    一是公立医院和监管部门同属体制内单位,一些公立医院与监管单位平级甚至是级别高于监管单位,体制束缚、体制干预较常见;

    二是监管机制不完善,对医院缺乏详细、科学、合理的引导、激励、约束和考核机制,医疗服务是一种特殊的准公共产品,不能仅考虑经济效应,还要考虑其社会效益;

    三是医疗行业专业性非常强,而监管部门相关专业人员缺乏,外行监管内行,信息不对称,难以达到预期效果。

    四、医患关系恶化

    医患关系恶化的主要原因主要有:

    一是医患双方缺乏有效沟通,患者缺乏医疗相关专业知识,对医护人员不信任、不理解。现行条件下医护人员缺乏,工作任务重、压力大,缺少时间向患者详细解释专业性非常强的医疗知识;

    二是部分医护人员医德缺失,误导患者或刻意隐瞒侵犯患者的知情权,造成信息不对称以获取利益,引起患者对这一群体的不信任;

    三是患者要求过高,以购买普通商品的标准来衡量医疗服务,无视由于科学技术的局限、患者个体差异等客观原因造成的医疗高风险;

    四是部分媒体煽风点火,为吸引眼球以娱乐八卦方式不求真相,大肆渲染,甚至弄虚作假。医生救死扶伤是责任所在,哪怕再苦再难也是应该的,媒体不予报道。而一旦出现医疗纠纷,哪怕过错方是患者,媒体也只是站在道德高点,以患者为弱势方的角度考虑问题,而忽视医生的合法利益,报道有失公正、客观。

    正是如上原因,造成了目前医患保三方均不满意的局面,医疗改革难言成功。现行的医疗改革,多在医疗项目价格、医疗保险政策调整等方面进行变革,属于细枝末节的修补,治标不治本,未深入地触及到完善医疗市场所需要的因素。笔者认为,要促进医疗市场的良性发展,必须要着重解决以下几个问题:
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