王仲：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读(3)
早期识别及诊断要点：专家组推荐意见
推荐意见1：需要综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。专家评分(后同)(9.71±0.52)
不同原因引起急性循环衰竭(休克)的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化。诊断还应包括预后评估。
急性循环衰竭(休克)的诊断流程为：病因(失血、感染、胰腺炎)初步评估→组织低灌注临床表现(意识改变、尿量减少、皮肤温度色泽改变或毛细血管充盈时间>2秒)→动脉压情况，如果动脉压降低→考虑基础血压低或其他引起低血压的原因(药物，如利尿剂、β受体阻滞剂等降压药、体位改变等)→如有这些原因，暂不考虑急性循环衰竭，继续临床观察。
如果动脉压正常，血乳酸正常，继续临床观察；如果动脉压正常，血乳酸升高，而乳酸增高是非组织缺氧原因引起，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等，则不考虑诊断为急性循环衰竭。相反，如果乳酸增高是由组织缺氧引起，则诊断为急性循环衰竭(休克)。由此明确病因，进行预后评估。
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临床表现：关注组织灌注不足的“三个窗口”
推荐意见2：急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷)；充分补液后尿量仍然<0.5mL/(kg·h)；皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。(9.54±0.73)[Vincent JL，et al.Crit Care，2012，16(6)：239]
在临床表现方面，要关注组织灌注不足的“三个窗口”：中枢神经系统、肾脏和皮肤。意识改变提示脑供血不足，皮肤花斑提示外周组织供血不足，尿量减少是肾小球灌注不足。王仲教授举例说，31岁，因腹泻来就诊的男性患者，就诊时不发一言，曾被误认为是聋哑人或智障患者。但在测量血压时，却测不到。紧急送进抢救室后监测血压(BP)：60/30mm Hg，立即大量补液2000mL后，患者恢复正常，话语变多。这是由于腹泻脱水导致急性循环衰竭的神经系统表现的典型案例——表情淡漠。教科书上提示急性循环衰竭的临床表现是表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少，最后是血压下降。这些都是医生临床可以观察到的外在表现，不能只重视某些临床检验结果(如血压)。
, 百拇医药
临床表现：关注低血压
推荐意见3：血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。(9.39±1.42)。
王仲教授谈到了两句他提炼出的定义：“对于急诊医生，心率是反映病情危重的最敏感指标，血压是反映病情危重的最确切指标”。休克代偿期血压可正常或轻度增高。病情危重时，首先是心率增快，然后才是血压下降。当如果一个感染性休克患者，容积扩大，首先表现为心率增快，同时尿量减少，以保证容积和容量的匹配。如果是失血性休克，容积缩小，首先血管收缩，保证容量和容积匹配，这是人体自我保护的反应。所以当出现血压下降，已是休克晚期。
辅助检查：血乳酸
推荐意见4：血乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。(9.22±1.07)
, 百拇医药
血乳酸不是标志物，而是组织代谢中缺氧代谢或无氧代谢的产物。血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，反映组织中可能存在无氧或低氧代谢指标，动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/L，血乳酸有隐匿性(Ranzani OT，et al.Rev Bras Ter Intensiva， 2013，25：270-278)。
动脉血乳酸增高需要排除非缺氧原因。乳酸>2mmol/L为高乳酸血症。血乳酸生成升高有两种情况，一是组织缺氧导致，二是组织有氧，机体处于疾病状态(糖尿病酮症、白血病、淋巴瘤)或药物(二甲双胍、氰化物、激素)导致。血乳酸清除则提示严重肝功能异常，先天代谢异常。血乳酸生成升高不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑(D.D.Baker.Intensive Care Med，2003，29：699-702)。
辅助检查：动脉血气分析
动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价患者的呼吸和循环功能。急性循环衰竭(休克)患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。在血气指标中，剩余碱(BE)有助于明确诊断低血容量性休克及患者预后评估。详见《2007年低血容量性休克复苏指南》(中国实用外科杂志，2007，27：581-587)。王仲教授表示，对于基层医院动脉血气分析的普及情况尚不了解，随着医学发展，血乳酸作为一种常规检查可能会很快普及。
预后评估
推荐意见5：APACHEⅡ评分，SDFA评分，血乳酸有助于评估患者预后。(9.41±1.42)
APACHEⅡ评分可以反映病情状况。血乳酸水平可预测脓毒性休克患者死亡率。一项2012年的研究结果显示，血乳酸≤1.4mmol/L(Q1组)，n=127；1.4mmol/L, 百拇医药(费菲)
推荐意见1：需要综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。专家评分(后同)(9.71±0.52)
不同原因引起急性循环衰竭(休克)的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化。诊断还应包括预后评估。
急性循环衰竭(休克)的诊断流程为：病因(失血、感染、胰腺炎)初步评估→组织低灌注临床表现(意识改变、尿量减少、皮肤温度色泽改变或毛细血管充盈时间>2秒)→动脉压情况，如果动脉压降低→考虑基础血压低或其他引起低血压的原因(药物，如利尿剂、β受体阻滞剂等降压药、体位改变等)→如有这些原因，暂不考虑急性循环衰竭，继续临床观察。
如果动脉压正常，血乳酸正常，继续临床观察；如果动脉压正常，血乳酸升高，而乳酸增高是非组织缺氧原因引起，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等，则不考虑诊断为急性循环衰竭。相反，如果乳酸增高是由组织缺氧引起，则诊断为急性循环衰竭(休克)。由此明确病因，进行预后评估。
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临床表现：关注组织灌注不足的“三个窗口”
推荐意见2：急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷)；充分补液后尿量仍然<0.5mL/(kg·h)；皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。(9.54±0.73)[Vincent JL，et al.Crit Care，2012，16(6)：239]
在临床表现方面，要关注组织灌注不足的“三个窗口”：中枢神经系统、肾脏和皮肤。意识改变提示脑供血不足，皮肤花斑提示外周组织供血不足，尿量减少是肾小球灌注不足。王仲教授举例说，31岁，因腹泻来就诊的男性患者，就诊时不发一言，曾被误认为是聋哑人或智障患者。但在测量血压时，却测不到。紧急送进抢救室后监测血压(BP)：60/30mm Hg，立即大量补液2000mL后，患者恢复正常，话语变多。这是由于腹泻脱水导致急性循环衰竭的神经系统表现的典型案例——表情淡漠。教科书上提示急性循环衰竭的临床表现是表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少，最后是血压下降。这些都是医生临床可以观察到的外在表现，不能只重视某些临床检验结果(如血压)。
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临床表现：关注低血压
推荐意见3：血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。(9.39±1.42)。
王仲教授谈到了两句他提炼出的定义：“对于急诊医生，心率是反映病情危重的最敏感指标，血压是反映病情危重的最确切指标”。休克代偿期血压可正常或轻度增高。病情危重时，首先是心率增快，然后才是血压下降。当如果一个感染性休克患者，容积扩大，首先表现为心率增快，同时尿量减少，以保证容积和容量的匹配。如果是失血性休克，容积缩小，首先血管收缩，保证容量和容积匹配，这是人体自我保护的反应。所以当出现血压下降，已是休克晚期。
辅助检查：血乳酸
推荐意见4：血乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。(9.22±1.07)
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血乳酸不是标志物，而是组织代谢中缺氧代谢或无氧代谢的产物。血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，反映组织中可能存在无氧或低氧代谢指标，动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/L，血乳酸有隐匿性(Ranzani OT，et al.Rev Bras Ter Intensiva， 2013，25：270-278)。
动脉血乳酸增高需要排除非缺氧原因。乳酸>2mmol/L为高乳酸血症。血乳酸生成升高有两种情况，一是组织缺氧导致，二是组织有氧，机体处于疾病状态(糖尿病酮症、白血病、淋巴瘤)或药物(二甲双胍、氰化物、激素)导致。血乳酸清除则提示严重肝功能异常，先天代谢异常。血乳酸生成升高不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑(D.D.Baker.Intensive Care Med，2003，29：699-702)。
辅助检查：动脉血气分析
动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价患者的呼吸和循环功能。急性循环衰竭(休克)患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。在血气指标中，剩余碱(BE)有助于明确诊断低血容量性休克及患者预后评估。详见《2007年低血容量性休克复苏指南》(中国实用外科杂志，2007，27：581-587)。王仲教授表示，对于基层医院动脉血气分析的普及情况尚不了解，随着医学发展，血乳酸作为一种常规检查可能会很快普及。
预后评估
推荐意见5：APACHEⅡ评分，SDFA评分，血乳酸有助于评估患者预后。(9.41±1.42)
APACHEⅡ评分可以反映病情状况。血乳酸水平可预测脓毒性休克患者死亡率。一项2012年的研究结果显示，血乳酸≤1.4mmol/L(Q1组)，n=127；1.4mmol/L, 百拇医药(费菲)