中西医诊治失眠研究进展(1)
摘要 失眠在临床上是最常见的睡眠障碍性疾病。长期、严重的失眠不仅给患者身体、人际关系、生活和工作等带来负面影响，还可能导致恶性事故发生。根据中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组的报告：在中国，有45.4%被调查者在过去的1个月中，有经历过不同程度的失眠。主症包括：入睡困难、持续睡眠时间过短、早醒，并有日间功能障碍;影响到患者的情绪及社会功能，影响生命质量，失眠也是心脑血管疾病、糖尿病及抑郁症的独立危险因子。据此，本文通过搜索国内外文献资料，对失眠这疾病从流行病学、病因病机及最新的诊断治疗进行综述，以期为更好治疗失眠提供些新的临床依据。
关键词 失眠;睡眠障碍;抑郁症;流行病学;诊断;治疗;综述
Abstract Insomnia is the most common sleep disorder disease in clinical.Patients with long-term，severe insomnia，not only leat bad effct to the body，but also affet the life and work，such as a negative impact，can also lead to malignant accident.According to the Chinese medical association of neurology branch of sleep disorders committee report：in China，45.4% of respondents in the past month，have experienced varying degrees of insomnia.Primary symptom including：difficulty sleeping，and continue to sleep time is too short，wake up early，and daytime dysfunction; Affect the patient′s emotional and social function，affect the quality of life.Insomnia is one disease of heart head blood-vessel，an independent risk factor for diabetes and depression.Therefore，in this paper，by searching the literature at home and abroad，for insomnia from the epidemiology，etiology and pathogenesis of the disease and the latest to review the diagnosis and treatment，in order to provide some new clinical basis for better treatment of insomnia.
Key Words Insomnia;Sleep disorder;Depression;Epidemiology;Diagnosis;Treatment;Review
中图分类号：R338.63文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2019.04.057
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组给出的报告显示：在一个随机进行的调查中，有45.4%的被调查者表示：在过去的1个月中，经历了不同程度的失眠[1]，國外也有调查，平均每3个成年人中，有一个出现睡眠问题[2]，常见症状有：入睡困难(入睡超30 min)，伴有日间功能障碍[3];失眠的日间功能障碍症状表现为：疲倦感(躯体性、精神性)、对事物缺乏主动性、情绪异常(心情差，易紧张、焦虑或激惹)、躯体感觉不舒适(头痛、头晕、颈肩部僵硬感、身体某处触痛、胃肠道功能紊乱)、认知功能下降(注意力、反应力、计算力和记忆力下降)，社交障碍，工作能力下降，工作中事故率增加，生活中幸福感下降等[4]。
值得注意的是，那些感觉失眠很痛苦，时常谈论的话题多是失眠及失眠的困扰，日间就一直担忧晚上会失眠，并想要解决的主诉及行为也等同于一种失眠的功能障碍表现[4]。我国从古代开始就有关于失眠的记载，《黄帝内经》有记“目不瞑”“不得卧”，《伤寒论》中有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，《难经》里所记载失眠称为“不寐”，沿用至今。《张氏医通》记有：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐，是以举世用补心安神药，鲜克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚饮”。吴澄《不居集·上集·卷之二·心经虚分阴阳》中记载：“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔忡”。“愤怒太过，肝气上逆，内邪蕴滞，烦扰不寐”。张景岳云：“忿怒之不寐者，皆由内邪滞逆之扰也”。《清代名医医案精华·不寐》记载：“忧思抑郁，最损心脾……心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精伤而无依，以故神扰意乱，竟夕不寐”。对于大部分失眠的人来说，失眠症状一般能在数周内自动好转直至完全消失，但对于症状较重的，约有50%的人会发展成慢性失眠[6]，本文对国内外文献进行搜索，从失眠障碍疾病的流行病学、病理生理机制和诊疗进展予以综述，拟为更妥善治疗该疾病提供部分新的临床证据。
1 分类综述
1.1 失眠的诊断与评估 1)失眠指即使有合适的睡眠机会与良好的睡眠环境，但对睡眠的时间和(或)睡眠的质量仍感觉不满意，且明显影响到日间生活的一种主观感受[1]。现代医学认为：失眠是机体生物钟紊乱，对觉醒的失调，生理上会表现出机体的代谢率、大脑的糖代谢、血压及皮质醇等增高，睡眠状态下脑电过度活动;在对失眠患者进行电生理及PET、SPECT和fMRI等检查以期了解其神经功能的改变，结果显示：失眠患者脑部确实存在异常，在情绪、认知等相关的区域，多个局部和整体的功能均有异常;国内有学者进行了研究，发现失眠患者的杏仁核与丘脑、岛叶、纹状体功能连接减弱，跟前运动皮质、感觉运动皮质功能连接增强;并且发现，匹兹堡睡眠质量的指数跟杏仁核与前运动皮质功能连接状态呈正相关。有学者在失眠患者处在不同阶段时的大脑进行扫描，发现失眠患者的大脑某些部位容量减少，如：左额叶皮质、松果体、海马等，并且容量的减少跟失眠的轻重程度呈现相关性[7-9]。《美国神经疾病诊断和统计手册》(第4版)(DSM-IV，1994)里把失眠分原发性失眠和继发性失眠[10]，之后，此诊断方法沿用20余年。近年来，开展了生物-心理-社会医学模式的研究，发现在很多情况下，各种慢性疾病(高血压、冠心病等)、精神类疾病(焦虑、抑郁症等)与失眠三者互为因果，原有的原发与继发性失眠的诊断是不严谨的。因此，美国第5版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)对失眠障碍的诊断不再进行原发、继发的分类，失眠障碍能单独诊断，也可诊断为其他疾病的并发症[11]。《睡眠障碍国际分类》(ICSD-3)2014也采用了这个诊断[4]。DSM-5注重了在诊断失眠障碍时，要考虑失眠是发作性(病程短，每次发生在1～3个月内)、持续性(病程持续3个月以上)，还是复发性(1年内有2次以上发作)，根据发作的次数和持续的时间将失眠分3类[11]。2)ICSD-3也把失眠分3类：慢性失眠(病程超过3个月)、短期失眠(病程在1～3个月内)和其他失眠[11]。关于失眠的评估方法有主观和客观方式，主观评估包括自评量表和和他评量表。常用的量表有：a.匹兹堡睡眠质量指数(PSQI);b.失眠严重指数(ISI);c.疲劳严重度量表(FSS)、生命质量自评量表SF-36;d.汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD);e.睡眠个人信念和态度问卷(DBAS)等[12]。多导睡眠图主要用于睡眠和梦境研究以及抑郁症和睡眠呼吸暂停综合征的诊断，是评估睡眠质量的标准工具。目前诊断失眠主要的依据还是患者主诉睡眠困难，并不必须客观的睡眠评估，其他引起睡眠困难的原因，如不定腿综合征、睡眠呼吸暂停等疾病，以及由精神类疾病引起睡眠困难，则需要行多导睡眠图的检查[13]。, http://www.100md.com(韦艳丽 陆富泉 黄霞)
关键词 失眠;睡眠障碍;抑郁症;流行病学;诊断;治疗;综述
Abstract Insomnia is the most common sleep disorder disease in clinical.Patients with long-term，severe insomnia，not only leat bad effct to the body，but also affet the life and work，such as a negative impact，can also lead to malignant accident.According to the Chinese medical association of neurology branch of sleep disorders committee report：in China，45.4% of respondents in the past month，have experienced varying degrees of insomnia.Primary symptom including：difficulty sleeping，and continue to sleep time is too short，wake up early，and daytime dysfunction; Affect the patient′s emotional and social function，affect the quality of life.Insomnia is one disease of heart head blood-vessel，an independent risk factor for diabetes and depression.Therefore，in this paper，by searching the literature at home and abroad，for insomnia from the epidemiology，etiology and pathogenesis of the disease and the latest to review the diagnosis and treatment，in order to provide some new clinical basis for better treatment of insomnia.
Key Words Insomnia;Sleep disorder;Depression;Epidemiology;Diagnosis;Treatment;Review
中图分类号：R338.63文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2019.04.057
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组给出的报告显示：在一个随机进行的调查中，有45.4%的被调查者表示：在过去的1个月中，经历了不同程度的失眠[1]，國外也有调查，平均每3个成年人中，有一个出现睡眠问题[2]，常见症状有：入睡困难(入睡超30 min)，伴有日间功能障碍[3];失眠的日间功能障碍症状表现为：疲倦感(躯体性、精神性)、对事物缺乏主动性、情绪异常(心情差，易紧张、焦虑或激惹)、躯体感觉不舒适(头痛、头晕、颈肩部僵硬感、身体某处触痛、胃肠道功能紊乱)、认知功能下降(注意力、反应力、计算力和记忆力下降)，社交障碍，工作能力下降，工作中事故率增加，生活中幸福感下降等[4]。
值得注意的是，那些感觉失眠很痛苦，时常谈论的话题多是失眠及失眠的困扰，日间就一直担忧晚上会失眠，并想要解决的主诉及行为也等同于一种失眠的功能障碍表现[4]。我国从古代开始就有关于失眠的记载，《黄帝内经》有记“目不瞑”“不得卧”，《伤寒论》中有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，《难经》里所记载失眠称为“不寐”，沿用至今。《张氏医通》记有：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐，是以举世用补心安神药，鲜克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚饮”。吴澄《不居集·上集·卷之二·心经虚分阴阳》中记载：“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔忡”。“愤怒太过，肝气上逆，内邪蕴滞，烦扰不寐”。张景岳云：“忿怒之不寐者，皆由内邪滞逆之扰也”。《清代名医医案精华·不寐》记载：“忧思抑郁，最损心脾……心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精伤而无依，以故神扰意乱，竟夕不寐”。对于大部分失眠的人来说，失眠症状一般能在数周内自动好转直至完全消失，但对于症状较重的，约有50%的人会发展成慢性失眠[6]，本文对国内外文献进行搜索，从失眠障碍疾病的流行病学、病理生理机制和诊疗进展予以综述，拟为更妥善治疗该疾病提供部分新的临床证据。
1 分类综述
1.1 失眠的诊断与评估 1)失眠指即使有合适的睡眠机会与良好的睡眠环境，但对睡眠的时间和(或)睡眠的质量仍感觉不满意，且明显影响到日间生活的一种主观感受[1]。现代医学认为：失眠是机体生物钟紊乱，对觉醒的失调，生理上会表现出机体的代谢率、大脑的糖代谢、血压及皮质醇等增高，睡眠状态下脑电过度活动;在对失眠患者进行电生理及PET、SPECT和fMRI等检查以期了解其神经功能的改变，结果显示：失眠患者脑部确实存在异常，在情绪、认知等相关的区域，多个局部和整体的功能均有异常;国内有学者进行了研究，发现失眠患者的杏仁核与丘脑、岛叶、纹状体功能连接减弱，跟前运动皮质、感觉运动皮质功能连接增强;并且发现，匹兹堡睡眠质量的指数跟杏仁核与前运动皮质功能连接状态呈正相关。有学者在失眠患者处在不同阶段时的大脑进行扫描，发现失眠患者的大脑某些部位容量减少，如：左额叶皮质、松果体、海马等，并且容量的减少跟失眠的轻重程度呈现相关性[7-9]。《美国神经疾病诊断和统计手册》(第4版)(DSM-IV，1994)里把失眠分原发性失眠和继发性失眠[10]，之后，此诊断方法沿用20余年。近年来，开展了生物-心理-社会医学模式的研究，发现在很多情况下，各种慢性疾病(高血压、冠心病等)、精神类疾病(焦虑、抑郁症等)与失眠三者互为因果，原有的原发与继发性失眠的诊断是不严谨的。因此，美国第5版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)对失眠障碍的诊断不再进行原发、继发的分类，失眠障碍能单独诊断，也可诊断为其他疾病的并发症[11]。《睡眠障碍国际分类》(ICSD-3)2014也采用了这个诊断[4]。DSM-5注重了在诊断失眠障碍时，要考虑失眠是发作性(病程短，每次发生在1～3个月内)、持续性(病程持续3个月以上)，还是复发性(1年内有2次以上发作)，根据发作的次数和持续的时间将失眠分3类[11]。2)ICSD-3也把失眠分3类：慢性失眠(病程超过3个月)、短期失眠(病程在1～3个月内)和其他失眠[11]。关于失眠的评估方法有主观和客观方式，主观评估包括自评量表和和他评量表。常用的量表有：a.匹兹堡睡眠质量指数(PSQI);b.失眠严重指数(ISI);c.疲劳严重度量表(FSS)、生命质量自评量表SF-36;d.汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD);e.睡眠个人信念和态度问卷(DBAS)等[12]。多导睡眠图主要用于睡眠和梦境研究以及抑郁症和睡眠呼吸暂停综合征的诊断，是评估睡眠质量的标准工具。目前诊断失眠主要的依据还是患者主诉睡眠困难，并不必须客观的睡眠评估，其他引起睡眠困难的原因，如不定腿综合征、睡眠呼吸暂停等疾病，以及由精神类疾病引起睡眠困难，则需要行多导睡眠图的检查[13]。, http://www.100md.com(韦艳丽 陆富泉 黄霞)
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