外伤性动脉瘤修复性手术.doc
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参见附件(444kb)。
外伤性动脉瘤修复性手术
闭塞性手术虽能根治动脉瘤，在四肢主要动脉被闭塞之后，也很少发生坏疽，但其功能很难完全恢复，往往遗留慢性缺血(如间歇性破行，皮肤发凉、水肿、溃疡，肌肉萎缩等)征象。因此，对于主要动脉的动脉瘤治疗原则，应当是争取切除瘤囊和修复动脉的通道。
(一)动脉瘤切除和血管移植术
[术前准备]
1.开放性伤口已愈合，局部感染消退后即可手术，不必等候侧支循环的建立。
2.给予抗生素预防感染，并再次注射破伤风抗毒素。
3.准备足够血源。
4.准备健侧的大腿内侧皮肤，以备取大隐静脉进行移植，并准备好大小不同的人造血管。
[手术步骤]
以腘动脉瘤为例。
1.体位 侧卧位，伤肢在下伸直，健侧屈曲。
2.控制动脉近端 大腿放好止血带，以备必要时使用。
⑴腘窝切口⑵显露深筋膜
⑶切开深筋膜⑷显露腘窝神经血管 3.切口、显露 腘窝处作一横切口，将其外侧端向上，内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下皮瓣，显露肌肉和深筋膜。切开深筋膜，用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开，充分显露胫神经和腘静脉[图1 ⑴～⑷]。
⑸分离、拉开胫神经⑹结扎、切断腘静脉分支 4.分离胫静脉、切断腘静脉 分离胫神经并用线拉向外侧，注意勿损伤其通向腓通肌内侧头的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着，可不必分离，而将其分支结扎、切断[图1 ⑸ ⑹]。然后，将近、远端结扎、切断。
5.控制腘动脉 腘动脉近端常扩大弯曲，位于切口深部稍偏内侧，细致分离后，绕一纱布带以备加用血管夹[图1 ⑺]。再将腘动脉远端分离后，也绕一纱布带备用。
⑺控制腘动脉近、远端⑻结扎、切断动脉分支 6.切除瘤囊 紧靠瘤囊进行分离，先从一侧开始，逐一分离、钳夹、切断及结扎其动脉的所有分支后再处理另一侧[图1 ⑻]。然后，将20mg肝素注入瘤囊内，随即各用一血管夹阻断腘动脉的近、远端，并在靠近瘤囊处分别切断[图1 ⑼]。最后提起瘤囊的一端，将其后壁从腘窝深部逐渐分离出来，完整摘除瘤囊。如有紧密粘连，则不必勉强进行，可将部分瘤囊壁留下。
⑼切断动脉瘤两端的动脉 7.血管移植
⑽近端吻合口定点缝合
⑾前壁连续缝合 ⑴选一合适的人造血管，其直径最小要8mm。如动脉小于6mm，或其远段血运不佳者，应改用大隐静脉移植。腘动脉远端可剪成斜形，以便与较大的人造血管吻合。
⑿与上定点线结扎⒀翻转血管夹，作后壁连续缝合 ⑵先从动脉近端开始吻合。安置两侧的外翻褥式定点缝合，结扎后按二定点吻合法作前、后壁连续缝合[图1 ⑽～⒀]。
⒁放血充满人造血管 ⑶近端吻合完毕后，用手指夹紧人造血管的末端，暂时稍稍松开动脉端的血管夹，使血液充满人造血管，随即再关闭血管夹[图1 ⒁]。放掉人造血管内的血液和血块，用湿纱布覆盖近端吻合处。
⒂剪短人造血管至合适长度⒃检查血液逆流情况
⒄远端吻合口定点缝合⒅前壁连续缝合 ⑷伸直伤肢，拉紧人造血管，剪到合适长度，以免过长而发生弯曲[图1 ⒂]。然后，暂时松开动脉近端的血管夹，检查血液逆流是否通畅[图1 ⒃]。待血流通畅后，先在人造血管远端安置一血管夹。随即将人造血管与动脉远端靠拢，进行二定点端端吻合[图1 ⒄～⒆]。
⒆后壁连续缝合 但在连续缝合后壁后，暂不结扎，先放松远端血管夹，待血液充满人造血管 ......
外伤性动脉瘤修复性手术
闭塞性手术虽能根治动脉瘤，在四肢主要动脉被闭塞之后，也很少发生坏疽，但其功能很难完全恢复，往往遗留慢性缺血(如间歇性破行，皮肤发凉、水肿、溃疡，肌肉萎缩等)征象。因此，对于主要动脉的动脉瘤治疗原则，应当是争取切除瘤囊和修复动脉的通道。
(一)动脉瘤切除和血管移植术
[术前准备]
1.开放性伤口已愈合，局部感染消退后即可手术，不必等候侧支循环的建立。
2.给予抗生素预防感染，并再次注射破伤风抗毒素。
3.准备足够血源。
4.准备健侧的大腿内侧皮肤，以备取大隐静脉进行移植，并准备好大小不同的人造血管。
[手术步骤]
以腘动脉瘤为例。
1.体位 侧卧位，伤肢在下伸直，健侧屈曲。
2.控制动脉近端 大腿放好止血带，以备必要时使用。
⑴腘窝切口⑵显露深筋膜
⑶切开深筋膜⑷显露腘窝神经血管 3.切口、显露 腘窝处作一横切口，将其外侧端向上，内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下皮瓣，显露肌肉和深筋膜。切开深筋膜，用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开，充分显露胫神经和腘静脉[图1 ⑴～⑷]。
⑸分离、拉开胫神经⑹结扎、切断腘静脉分支 4.分离胫静脉、切断腘静脉 分离胫神经并用线拉向外侧，注意勿损伤其通向腓通肌内侧头的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着，可不必分离，而将其分支结扎、切断[图1 ⑸ ⑹]。然后，将近、远端结扎、切断。
5.控制腘动脉 腘动脉近端常扩大弯曲，位于切口深部稍偏内侧，细致分离后，绕一纱布带以备加用血管夹[图1 ⑺]。再将腘动脉远端分离后，也绕一纱布带备用。
⑺控制腘动脉近、远端⑻结扎、切断动脉分支 6.切除瘤囊 紧靠瘤囊进行分离，先从一侧开始，逐一分离、钳夹、切断及结扎其动脉的所有分支后再处理另一侧[图1 ⑻]。然后，将20mg肝素注入瘤囊内，随即各用一血管夹阻断腘动脉的近、远端，并在靠近瘤囊处分别切断[图1 ⑼]。最后提起瘤囊的一端，将其后壁从腘窝深部逐渐分离出来，完整摘除瘤囊。如有紧密粘连，则不必勉强进行，可将部分瘤囊壁留下。
⑼切断动脉瘤两端的动脉 7.血管移植
⑽近端吻合口定点缝合
⑾前壁连续缝合 ⑴选一合适的人造血管，其直径最小要8mm。如动脉小于6mm，或其远段血运不佳者，应改用大隐静脉移植。腘动脉远端可剪成斜形，以便与较大的人造血管吻合。
⑿与上定点线结扎⒀翻转血管夹，作后壁连续缝合 ⑵先从动脉近端开始吻合。安置两侧的外翻褥式定点缝合，结扎后按二定点吻合法作前、后壁连续缝合[图1 ⑽～⒀]。
⒁放血充满人造血管 ⑶近端吻合完毕后，用手指夹紧人造血管的末端，暂时稍稍松开动脉端的血管夹，使血液充满人造血管，随即再关闭血管夹[图1 ⒁]。放掉人造血管内的血液和血块，用湿纱布覆盖近端吻合处。
⒂剪短人造血管至合适长度⒃检查血液逆流情况
⒄远端吻合口定点缝合⒅前壁连续缝合 ⑷伸直伤肢，拉紧人造血管，剪到合适长度，以免过长而发生弯曲[图1 ⒂]。然后，暂时松开动脉近端的血管夹，检查血液逆流是否通畅[图1 ⒃]。待血流通畅后，先在人造血管远端安置一血管夹。随即将人造血管与动脉远端靠拢，进行二定点端端吻合[图1 ⒄～⒆]。
⒆后壁连续缝合 但在连续缝合后壁后，暂不结扎，先放松远端血管夹，待血液充满人造血管 ......
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