萱 基志 年2月 l 8日第5 酱第 2期 C h i n J C e r e b r o v a s c Di s ， F e b . 1 8 . 2 0 0 8. v 0 1 . 5 . N 0 . 2

    动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的

    现代诊断和治疗

    沈建康

    中图分类号： R 7 4 3 . 3 5 文献标识码： A

    半个世纪以来 ， 动脉瘤性蛛网膜下腔出血( S A H) 引起的

    脑血管痉挛( c e r e b r a l v a s o s p a s m， C V S ) 一直是神经科学领域

    的研究热点之一， 现已部分解决了C V S的诊断、 治疗 、 预防及

    预后等问题 ， 但依然还存在着不少难以理解及亟待解决的问

    题。在治疗方面， C V S的病死率和致残率由2 0世纪 6 0年代

    的3 0 %下降至 8 0年代的 1 5 %。据统计 ， S A H患者中有 1 2 %

    的C V S患者在未治疗前就已死亡， 2 5 %于 2 4 h内死亡， 另外

    有 4 0 % ～ 6 0 %的患者于 3 0 d内死亡， 可见其危害之大…。

    S A H患者转归不良的3个重要原因为 ： ①s A H的直接结

    果 ， 包括急性缺血性神经功能缺损( a c u t e i s c h e m i c a l n e u r o l o g -

    i c a l d i s o r d e r ， A I N D) 、 血肿和脑水肿 ； ②再出血， 在 S A H后

    2周时发生率约为2 0 %； ③C V S可造成脑缺血或脑损害， 是

    动脉瘤破裂后引起死亡或残疾的主要原因。在动脉瘤手术

    和血管内治疗技术和疗效提高的情况下， 再出血的问题已得

    到了较好的解 决， 对 C V S预防和处理 的研究就 显得愈来

    愈重要。

    1 定义

    C V S已成为临床术语 ， 专指一种特殊类型的脑动脉收

    缩。Ma y b e r g等 定义 C V S为 S A H后， 脑底大动脉延迟出现

    的狭窄 ， 常常伴有受累血管远端分布区的灌注减少。在文献

    上出现过的相同意义的术语 包括 ： S A H后血管病变 ( p o s t —

    s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e v a s c u l o p a t h y ) ， S A H的收缩性血管病

    变( c o n s t r i c t i v e a n g i o p a t h y o f s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a ge ) 。

    2 诊断方法

    2 . 1 脑血管造影

    数字减影血管造影( D S A) 的最大优点是能识别痉挛的

    血管。 允许即刻进行血管成形治疗或动脉内注射血管扩张

    剂。但 D S A也有缺点， 包括患者必须离开重症监护病房及

    承担操作带来的危险( 如医源性卒中、 导管引起的血管破裂

    和动脉夹层形成) 。

    2 . 2 C T扫描

    常规 c T扫描并不能直接发现 C V S ， 但可通过其他征象

    来判断发生 C V S的风 险。常用 的 C T分 型标 准为 F i s h e r

    法 ] ， I 型 ： 无出血发现， 几乎不发生 C V S ； I 1 型： 弥散的薄层

    S A H， 厚度 <1 mm， C V S的发生率为5 . 6 %； I l l 型： 局部凝血块

    作者单位： 2 0 0 0 2 5上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科

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    7 9 ·

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    讲 座 ·

    和( 或) 血块， 垂直厚度 >1 m m， 矢状面或横断面的面积在

    5 m m×3 m m以上， C V S的发生率为9 6 %； 1 V型： 脑内或脑室

    内出血 ， 无 S A H， 几乎不发生 C V S 。2 0 0 6年 F r o n t e r a等 提

    出改良的 F i s h e r 分级。0级： 未见 出血 ， C V S的发生率 为

    3 %； I 级 ： 仅见基底池出血， C V S的发生率为 1 4 %； I 1 级： 周

    边脑池或侧裂池出血 ， C V S的发生率为3 8 %； I I I 级： 广泛 S A H

    伴脑实质内血肿 ， C V S的发生率为 5 7 %； I V级： 基底池和周边

    脑池、 侧裂池较厚积血， C V S的发生率为 5 7 %。在灌注 C T

    的影像上， 缺血危险区有加亮的区域， 根据整个时间内对比

    剂的分布， 可以检测脑血流。

    2 . 3 经颅多普勒超声( T C D )

    不必要反复做脑血管造影以发现 C V S 。T C D检查血流

    改变可发现 C V S的发生和进展情况。大脑中动脉( MC A) 是

    最宜用 T C D检查的动脉， 其正常流速为 3 0～8 0 c m / s 。脑血

    管造 影 显 示 有 C V S者， T C D 显 示 血 流 速 度 一 般 都

    >1 2 0 c m / s ； 若 >1 4 0 c m / s ， 则预示将发生延迟性缺血性神经

    功能缺损( d e l a y e d i s c h e mi c n e u r o l o g i c a l d e f i c i t s D I N D) ； 若 >

    2 0 0 c m / s 者 ， 多数将发生脑梗死 ， 此时， 管径狭窄多已超过原

    管径的5 0 %l 6 J 。通常将 MC A起始段的血流速度与颈 内动

    脉颅外段相 比， 称为 L i n d i g a r r d比值。若此值 >3 ， 即可确定

    存在 C V S 。相似的指标亦可用于后循环， 比较颅内与颅外椎

    动脉的血流速度， 以及基底动脉与颅外椎动脉的血流速度。

    通常在 C V S高危险期间， 即 S A H后 3～1 0 d ， 每天都需要进

    行 T C D检测。2 0 0 1 年 。 L y s a k o w s k i 等 报道了 T C D与 D S A

    诊断 C V S的对比研究， 对 MC A而言， T C D的敏感性和特异性

    分别为6 7 %和 9 9 %， 阳性预测值和阴性预测值分别为 9 7 %

    和7 8 %。T C D在评估 MC A远端痉挛， 与近端相比是不可靠

    的。在连续监测 中， 瞬间的血流速度有明显可变性， 故有学

    者对这种技术的精确性提出质疑 J 。

    2 . 4 单光子发射断层显像术( S P E C T )

    S P E C T是另一种无侵袭的检查方法， 可提供直接解剖部

    位的脑灌注。D I N D发生之前， 可发现低灌注区， 发现无症状

    的C V S 。J a b r e 等 在研究 中， 观察到 S P E C T对症状性 C V S

    的敏感性比T C D低， 但特异性 比T C D高。

    2 . 5 氙 C T

    氙C T比c T平扫的诊断价值高， 可提供与解剖部位相

    应的脑血流资料。脑血流量≤2 Om l· 1 0 0 g ～ · m i n 的区

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    8 0· 生 旦 旦笠 鲞 C h i n J c e r e b mv a s c D i s . F e b . 1 8 .2 0 0 8. v0 1 . 5. Nn 2

    域可发生 D I N D ......