《方劑心得十講》~第05讲 清火、消暑、润燥的方剂.doc
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《方剂心得十讲》
焦树德着
~第05讲 清火、消暑、润燥的方剂
本讲谈清火方剂，而不谈泻火，是因为在第六讲中另有攻下、泻火的方剂。但火之为邪，常为热之渐积极而化火，所以火热属性实同，火轻者常称热，《内经》说"热者清之"；热重者即化火，火热盛时要清泻之。故后一讲所谈的泻火方剂，由于全书分类的关系，包括在攻下剂之中，未专提泻"火"之字，而本讲所介绍的清"火"方剂，实际上是有清火的、也兼有一些泻火的，并且还有可以消暑热的。
关于消暑方剂，由于暑病即夏季之热病，仲景先师称为中暍。后世又有阴暑、阳暑、暑月过食生冷而致吐泻等等不同，虽均为暍热之病，又不能概以清暑热之方治之，必须分别表里虚实、寒热温凉，进行辨证论治。故本讲仅介绍一些有代表性的消暑方。
燥之为病，又有内燥、外燥、凉燥、温燥之分。《内经》有"燥者濡之"、"燥者润之"之旨。火热之邪也可致燥，故把润燥之剂，也放在本讲论述。
白虎汤
知母18克、生五膏35～40克(先煎)、甘草6克、粳米6克。
本方原为治疗伤寒病，发汗后，大热不解，多汗出，不恶寒，大渴能饮，脉洪大而表现为阳明经证的主方，后世多用于治疗各种高热性疾病，以及一些具有高热的传染性疾病出现身发高热，虽出汗很多，但身热仍不退，口大渴，喜多饮冷水，脉象洪大有力，不恶寒，反恶热，不欲盖衣服，面红，舌苔黄，尿深黄等症状者。在50年代曾以本方或白虎加人参汤为主，随证加减用于治疗流行性乙型脑炎(暑温)，取得了良好效果，一时传为佳话。
本方的配伍，前人是根据《内经》热淫于内以苦发之的治则精神，取知母苦寒大清肺胃之热，且能益津液为主药；以生石膏之辛寒，大清阳明经弥漫之热为辅药；又据"热淫于内....佐以苦甘"的精神，以甘草味甘调中散热，调和百药为佐药；再以粳米之甘味保护胃气为使，合甘草以配知母，加强"佐以甘苦"的治则，不但能缓中益气(热则伤气)，并能监制石膏、知母之寒，则既能清热、生津，又能护胃气而不伤中焦。
本汤的煎服法是先煎生石膏约10分钟，然后加冷水，使汤不烫后，将余药及粳米加入，煮至米熟，则汤成。第一煎煮取约200毫升，再加冷水煮取的200毫升。将两煎的药汁混合后平分为2杯，每次服1杯，一日服2次，必要时也可服3次。甚或昼夜服4次(2剂)。
"白虎"为代表西方之意，中医学把西方又代表秋天，白虎汤的意思，是说人身热邪太盛时，犹如夏天暑热炽盛之时，刮来一阵清凉的秋风(指服了白虎汤)，暑热顿时消散。故取白虎为汤名，言其能清热之性。所以本汤用于治疗高热性疾病，可说是效如桴鼓，立竿见影。有的医家在治疗重病时，把生石膏加至60～90克甚至120～150克，而救死回生。但是临床医家也必须熟记白虎汤的禁忌证，否则会造成"下咽则毙"之祸。后世医家在治疗温热病的气分证时，也主以白虎汤治疗，效果也非常好。为禁止医家滥用此汤，故著名的《温病条辨》一书中，特写出"白虎四禁"以告诫后人，今特录后，以提醒大家，千万不可误用。《温病条辨》第九条说："白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。"
前人另有白虎汤戒，也录之供参考。"白虎汤乃大寒之剂，若非大热多汗，渴饮水者，不可服也。若表证不解，无汗而渴者，又不可服也，只属猪苓汤。"又曰："无汗喜渴而脉单浮者，勿投白虎。"
关于本方的方解与配伍关系，后人又有新的解释，与前人不同，可见通过长期的临床实践，对中医药学理论，是会不断补充和发展的。并且后人的解释更能切合临床、指导临床。例如《医宗金鉴》"删补名医方论"对白虎汤的注解认为："石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降(清内)，辛能走外(散热)，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥(大热汗出必伤阴津)，故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之处也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取名以汤，秋金得令而炎暑(大热)自解矣。"近代医家及近代方书，多遵此说。并且近人研究，粳米在汤中煮熟时，还能混悬石膏的粉末，可增强清热的作用。总之，前人认为本方以知母为君，后也渐渐认为应以石膏为君。我也同意石膏为君之说，尤其在近代著名医家张锡纯先生指出石膏必须用"生"石膏以来，近代医家多喜用生石膏，在临床上确实提高了疗效。我在临床上用石膏内服时，都用生石膏，并且要把生石膏打碎(或为末)先煎，如用量很大时，还常佐以葛根升发阳明清气，以免石膏寒抑中阳，每取得优异的疗效。
在适应证方面，古人尚有"仲景白虎汤三证"之说，今录之于后，以供参考。⑴"伤寒脉浮滑者，必里有热，表有邪，白虎汤主之。"(按：《伤寒论》原文"表有热，里有寒"为传抄之误，今改正之。寒字亦改为邪字)(2)"伤寒，脉浮而厥者，里有热也，白虎汤主之。"(3)"三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，遗尿谵语，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。" 《温病条辨》也有白虎汤证3条，亦录之供临床时参考。(1)"太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。"(2)"形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。"(3)"手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者白虎汤主之。"
以上的适应证，如辨证准确，投服白虎汤可以出现往往连医生也不可思议的特殊效果，实令人叹服。
我在临床上遇有病情严重的"高热待查"、系统性红斑狼疮高热、风湿热高热、细菌感染用抗生素无效的高热、流行性乙型脑炎等患者，经过辨证，认为是白虎汤证者，往往投大剂白虎汤随证加减而退热，这是数以难记的事实。但近人有的用白虎汤煎剂做动物实验，却看不到有明显的退热作用，可见白虎汤的治疗机理，尚须进一步研究，同时也说明，不要简单地把白虎汤看成是退热剂，应从整体观和中医的证候学中去探求其治疗机理。
本方加生晒白人参6～9克，名曰白虎加人参汤或人参白虎汤，主治白虎汤证大烦渴、饮水多、脉洪数者；暑热发渴脉虚者；太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者。总之，本方主用于白虎证见热邪伤正，大汗出、大渴引饮而脉现虚芤之象者。本方能益气生津，清消暑热。
本方加苍术9克，名苍术白虎汤(或白虎加苍术汤)，用于伤暑湿胜发为湿温，发热身重，汗出热不退，脉沉滑细者。
记得在1957年时，石家庄名医郭可明先生在北京运用白虎汤和人参白虎汤随证加减，治疗流行性乙型脑炎，取得良好效果，1958年我们在北京也运用白虎汤加减治疗乙脑，有的效果不佳，身热缠绵不退，舌苔白腻，后来请蒲辅周老先生会诊，蒲老指出今年多雨多湿，应再加苍术，后来我们改用苍术白虎汤加减，取得了良好效果。可见方剂的随证加减，非常重要。
本方加桂枝9克，名桂枝白虎汤，仲景先师用本方治疗温疟，病发时，但定时发热，不恶寒，骨节疼痛，时呕者。
我曾治一患者，长期以来 ......
《方剂心得十讲》
焦树德着
~第05讲 清火、消暑、润燥的方剂
本讲谈清火方剂，而不谈泻火，是因为在第六讲中另有攻下、泻火的方剂。但火之为邪，常为热之渐积极而化火，所以火热属性实同，火轻者常称热，《内经》说"热者清之"；热重者即化火，火热盛时要清泻之。故后一讲所谈的泻火方剂，由于全书分类的关系，包括在攻下剂之中，未专提泻"火"之字，而本讲所介绍的清"火"方剂，实际上是有清火的、也兼有一些泻火的，并且还有可以消暑热的。
关于消暑方剂，由于暑病即夏季之热病，仲景先师称为中暍。后世又有阴暑、阳暑、暑月过食生冷而致吐泻等等不同，虽均为暍热之病，又不能概以清暑热之方治之，必须分别表里虚实、寒热温凉，进行辨证论治。故本讲仅介绍一些有代表性的消暑方。
燥之为病，又有内燥、外燥、凉燥、温燥之分。《内经》有"燥者濡之"、"燥者润之"之旨。火热之邪也可致燥，故把润燥之剂，也放在本讲论述。
白虎汤
知母18克、生五膏35～40克(先煎)、甘草6克、粳米6克。
本方原为治疗伤寒病，发汗后，大热不解，多汗出，不恶寒，大渴能饮，脉洪大而表现为阳明经证的主方，后世多用于治疗各种高热性疾病，以及一些具有高热的传染性疾病出现身发高热，虽出汗很多，但身热仍不退，口大渴，喜多饮冷水，脉象洪大有力，不恶寒，反恶热，不欲盖衣服，面红，舌苔黄，尿深黄等症状者。在50年代曾以本方或白虎加人参汤为主，随证加减用于治疗流行性乙型脑炎(暑温)，取得了良好效果，一时传为佳话。
本方的配伍，前人是根据《内经》热淫于内以苦发之的治则精神，取知母苦寒大清肺胃之热，且能益津液为主药；以生石膏之辛寒，大清阳明经弥漫之热为辅药；又据"热淫于内....佐以苦甘"的精神，以甘草味甘调中散热，调和百药为佐药；再以粳米之甘味保护胃气为使，合甘草以配知母，加强"佐以甘苦"的治则，不但能缓中益气(热则伤气)，并能监制石膏、知母之寒，则既能清热、生津，又能护胃气而不伤中焦。
本汤的煎服法是先煎生石膏约10分钟，然后加冷水，使汤不烫后，将余药及粳米加入，煮至米熟，则汤成。第一煎煮取约200毫升，再加冷水煮取的200毫升。将两煎的药汁混合后平分为2杯，每次服1杯，一日服2次，必要时也可服3次。甚或昼夜服4次(2剂)。
"白虎"为代表西方之意，中医学把西方又代表秋天，白虎汤的意思，是说人身热邪太盛时，犹如夏天暑热炽盛之时，刮来一阵清凉的秋风(指服了白虎汤)，暑热顿时消散。故取白虎为汤名，言其能清热之性。所以本汤用于治疗高热性疾病，可说是效如桴鼓，立竿见影。有的医家在治疗重病时，把生石膏加至60～90克甚至120～150克，而救死回生。但是临床医家也必须熟记白虎汤的禁忌证，否则会造成"下咽则毙"之祸。后世医家在治疗温热病的气分证时，也主以白虎汤治疗，效果也非常好。为禁止医家滥用此汤，故著名的《温病条辨》一书中，特写出"白虎四禁"以告诫后人，今特录后，以提醒大家，千万不可误用。《温病条辨》第九条说："白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。"
前人另有白虎汤戒，也录之供参考。"白虎汤乃大寒之剂，若非大热多汗，渴饮水者，不可服也。若表证不解，无汗而渴者，又不可服也，只属猪苓汤。"又曰："无汗喜渴而脉单浮者，勿投白虎。"
关于本方的方解与配伍关系，后人又有新的解释，与前人不同，可见通过长期的临床实践，对中医药学理论，是会不断补充和发展的。并且后人的解释更能切合临床、指导临床。例如《医宗金鉴》"删补名医方论"对白虎汤的注解认为："石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降(清内)，辛能走外(散热)，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥(大热汗出必伤阴津)，故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之处也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取名以汤，秋金得令而炎暑(大热)自解矣。"近代医家及近代方书，多遵此说。并且近人研究，粳米在汤中煮熟时，还能混悬石膏的粉末，可增强清热的作用。总之，前人认为本方以知母为君，后也渐渐认为应以石膏为君。我也同意石膏为君之说，尤其在近代著名医家张锡纯先生指出石膏必须用"生"石膏以来，近代医家多喜用生石膏，在临床上确实提高了疗效。我在临床上用石膏内服时，都用生石膏，并且要把生石膏打碎(或为末)先煎，如用量很大时，还常佐以葛根升发阳明清气，以免石膏寒抑中阳，每取得优异的疗效。
在适应证方面，古人尚有"仲景白虎汤三证"之说，今录之于后，以供参考。⑴"伤寒脉浮滑者，必里有热，表有邪，白虎汤主之。"(按：《伤寒论》原文"表有热，里有寒"为传抄之误，今改正之。寒字亦改为邪字)(2)"伤寒，脉浮而厥者，里有热也，白虎汤主之。"(3)"三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，遗尿谵语，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。" 《温病条辨》也有白虎汤证3条，亦录之供临床时参考。(1)"太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。"(2)"形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。"(3)"手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者白虎汤主之。"
以上的适应证，如辨证准确，投服白虎汤可以出现往往连医生也不可思议的特殊效果，实令人叹服。
我在临床上遇有病情严重的"高热待查"、系统性红斑狼疮高热、风湿热高热、细菌感染用抗生素无效的高热、流行性乙型脑炎等患者，经过辨证，认为是白虎汤证者，往往投大剂白虎汤随证加减而退热，这是数以难记的事实。但近人有的用白虎汤煎剂做动物实验，却看不到有明显的退热作用，可见白虎汤的治疗机理，尚须进一步研究，同时也说明，不要简单地把白虎汤看成是退热剂，应从整体观和中医的证候学中去探求其治疗机理。
本方加生晒白人参6～9克，名曰白虎加人参汤或人参白虎汤，主治白虎汤证大烦渴、饮水多、脉洪数者；暑热发渴脉虚者；太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者。总之，本方主用于白虎证见热邪伤正，大汗出、大渴引饮而脉现虚芤之象者。本方能益气生津，清消暑热。
本方加苍术9克，名苍术白虎汤(或白虎加苍术汤)，用于伤暑湿胜发为湿温，发热身重，汗出热不退，脉沉滑细者。
记得在1957年时，石家庄名医郭可明先生在北京运用白虎汤和人参白虎汤随证加减，治疗流行性乙型脑炎，取得良好效果，1958年我们在北京也运用白虎汤加减治疗乙脑，有的效果不佳，身热缠绵不退，舌苔白腻，后来请蒲辅周老先生会诊，蒲老指出今年多雨多湿，应再加苍术，后来我们改用苍术白虎汤加减，取得了良好效果。可见方剂的随证加减，非常重要。
本方加桂枝9克，名桂枝白虎汤，仲景先师用本方治疗温疟，病发时，但定时发热，不恶寒，骨节疼痛，时呕者。
我曾治一患者，长期以来 ......
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