小肠切除吻合术.doc
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参见附件(233kb)。
小肠切除吻合术
小肠切除吻合术在临床上应用极广。肠段切除的多少，虽操作上无多大区别，但其预后廻异，故在手术时必须正确判断在何部切除，切除多少为宜；特别是大段肠切除，必须慎重处理。其次，应根据不同情况，选用适宜的吻合方式，以取得较好的效果。
[适应证]
1.各种原因引起的小肠肠管坏死，如绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤等。
2.小肠严重广泛的损伤，修补困难者。
3.肠道炎性溃疡产生穿孔，局部组织炎性水肿而脆弱，不能修补或修补不可靠者。
4.肠管先天性畸形(如狭窄、闭锁)；或因肠结核、节段性小肠炎所致局部肠管狭窄者；或一段肠袢内有多发性憩室存在者。
5.小肠肿瘤。
6.部分小肠广泛粘连成团，导致梗阻，不能分离，或虽经分离，但肠壁浆肌层损伤较重，肠壁菲薄，生活力不可靠者。
7.复杂性肠瘘。
[术前准备]
需行小肠切除吻合术的病人，常伴有水、电解质平衡失调、营养不良、贫血、或中毒性休克，必须针对具体情况进行必要的准备。
1.静脉点滴生理盐水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，纠正脱水和电解质平衡失调。
2.有贫血、营养不良、休克者，应适当输血或血浆加以纠正。
3.全身感染征象较重者，给予抗生素，一般常青霉素、链霉素、氯霉素、庆大霉素、先锋霉素及灭滴灵肌注或静脉点滴。此外，择期手术者术前1～3日口服新霉素、链霉素或灭滴灵等，可减少肠道内的细菌。
4.久病营养不良者，应给多种维生素。
5.术前胃肠减压，此点对有肠道梗阻病人尤为重要。
6.术前灌肠。手术涉及结肠者，应作清洁灌肠。
[麻醉]
成人可选用硬膜外麻醉，小儿可采用氯胺酮麻醉、硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉加骶管麻醉。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位，双下肢稍分开。
2.切口 常采用右侧正中旁切口，长约8～10cm，1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。
3.探查 根据病情需要进行腹内脏器的探查，进一步明确诊断，并确定肠管需要切除的范围，小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各3～5cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死，近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤，应包括区域淋巴结的广泛切除，切断部的肠管必须正常。
4.保护切口及腹腔 将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠内容物污染腹腔。
⑴扇形切断切除肠段的肠系膜 5.处理肠系膜血管 在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹(两钳间距0.5～0.6cm)，在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用1-0号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在结扎线的远侧，用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜[图1⑴]。在不易分辨血管时，如脂肪多的病人，可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。
6.切除肠管 在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵轴倾斜约30°角(向保留侧倾斜)，增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘3～5cm处夹住肠管，不应夹得太紧，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用"小鱼"纱布擦拭清洁后，再用2%红汞液或1∶1000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。
7.吻合肠管 吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端吻合。
⑵在系膜侧及对侧缝线牵引⑶后壁间断全层缝合 ⑴端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针[图1⑵]，用止血钳夹住这两针作为牵引，暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁[图1⑶]，针距一般为0.3cm～0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻[图1⑷]，完成内层缝合。
⑷前壁间断全层缝合，内翻肠壁⑸外层间断浆肌层缝合 取下肠钳，再进行外层(第二层)缝合。
用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm～0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以免内翻过多，形成瓣膜，影响通过[图1⑸]。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固1～2针，全部完成对端吻合。用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄[图1⑹]。
⑹检查吻合口⑺缝合肠系膜切缘图1 小肠端端吻合术 取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运[图1 ⑺]。
图2 侧侧吻合术后，远端残端受到冲击，形成囊状扩张 将缝合完毕的肠管放回腹腔(注意勿使扭转)，逐层缝合腹壁切口。
⑵侧侧吻合：目前，除在胃肠吻合术后输出段梗阻，或食管空肠吻合术后作侧侧吻合外，仅在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。因为侧侧吻合不符合正常肠管的蠕动功能，吻合口在肠管内无内容物的情况下基本上处于关闭状态。由于两端均将环行肌切断，故吻合口段的肠管蠕动功能大为下降，排空功能不全。肠管内容物下行时往往先冲击残端，受阻后引起强烈蠕动，再自残端反流，才经过吻合口向下运行[图2]。时间长久后，往往在肠管两端形成囊状扩张，进一步发展，可形成粪团(块)性梗阻或引起肠穿孔、肠瘘等，即所谓盲袢综合征。病人手术后常发生贫血、营养不良，经常有腹痛、腹泻等症状，远期效果不良。
如做肠切除，应先将远、近断端分别用全层连续缝合加浆肌层间断缝合闭合断端，然后进行侧侧吻合。
⑴后壁浆肌层连续缝合⑵切开肠壁后，作后壁锁边缝合和前壁全层连续内翻褥式缝合⑶前壁浆肌层间断缝合图3 小肠侧侧吻合术 吻合方法为先用肠钳夹住选定作吻合的两段肠管，以免切开肠壁对肠内容物外溢。将两钳并排安置后，在系膜对侧中线偏一侧约0.5cm处，将两段肠壁作一排细丝线浆肌层连续缝合，长约6cm[图3 ⑴]。用纱布垫保护后，在缝线两侧(即两段肠壁的系膜对侧中线)各切开约5cm长。吸尽切开部分的肠内容物，钳夹并结扎出血点。用1-0号肠线从切口一端开始作吻合口后壁全层锁边缝合(线结打在肠腔内)，再转至吻合口前壁作全层连续内翻褥式缝合[图3 ⑵]，两个线头互相打结，完成吻合口内层缝合 ......
小肠切除吻合术
小肠切除吻合术在临床上应用极广。肠段切除的多少，虽操作上无多大区别，但其预后廻异，故在手术时必须正确判断在何部切除，切除多少为宜；特别是大段肠切除，必须慎重处理。其次，应根据不同情况，选用适宜的吻合方式，以取得较好的效果。
[适应证]
1.各种原因引起的小肠肠管坏死，如绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤等。
2.小肠严重广泛的损伤，修补困难者。
3.肠道炎性溃疡产生穿孔，局部组织炎性水肿而脆弱，不能修补或修补不可靠者。
4.肠管先天性畸形(如狭窄、闭锁)；或因肠结核、节段性小肠炎所致局部肠管狭窄者；或一段肠袢内有多发性憩室存在者。
5.小肠肿瘤。
6.部分小肠广泛粘连成团，导致梗阻，不能分离，或虽经分离，但肠壁浆肌层损伤较重，肠壁菲薄，生活力不可靠者。
7.复杂性肠瘘。
[术前准备]
需行小肠切除吻合术的病人，常伴有水、电解质平衡失调、营养不良、贫血、或中毒性休克，必须针对具体情况进行必要的准备。
1.静脉点滴生理盐水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，纠正脱水和电解质平衡失调。
2.有贫血、营养不良、休克者，应适当输血或血浆加以纠正。
3.全身感染征象较重者，给予抗生素，一般常青霉素、链霉素、氯霉素、庆大霉素、先锋霉素及灭滴灵肌注或静脉点滴。此外，择期手术者术前1～3日口服新霉素、链霉素或灭滴灵等，可减少肠道内的细菌。
4.久病营养不良者，应给多种维生素。
5.术前胃肠减压，此点对有肠道梗阻病人尤为重要。
6.术前灌肠。手术涉及结肠者，应作清洁灌肠。
[麻醉]
成人可选用硬膜外麻醉，小儿可采用氯胺酮麻醉、硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉加骶管麻醉。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位，双下肢稍分开。
2.切口 常采用右侧正中旁切口，长约8～10cm，1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。
3.探查 根据病情需要进行腹内脏器的探查，进一步明确诊断，并确定肠管需要切除的范围，小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各3～5cm处切断。如为肠梗阻引起的肠坏死，近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤，应包括区域淋巴结的广泛切除，切断部的肠管必须正常。
4.保护切口及腹腔 将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠内容物污染腹腔。
⑴扇形切断切除肠段的肠系膜 5.处理肠系膜血管 在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用两把弯止血钳钳夹(两钳间距0.5～0.6cm)，在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用1-0号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在结扎线的远侧，用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜[图1⑴]。在不易分辨血管时，如脂肪多的病人，可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。
6.切除肠管 在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵轴倾斜约30°角(向保留侧倾斜)，增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘3～5cm处夹住肠管，不应夹得太紧，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用"小鱼"纱布擦拭清洁后，再用2%红汞液或1∶1000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。
7.吻合肠管 吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端吻合。
⑵在系膜侧及对侧缝线牵引⑶后壁间断全层缝合 ⑴端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖的三角形区域。在其对侧缘也缝一针[图1⑵]，用止血钳夹住这两针作为牵引，暂勿结扎。再用0号肠线间断全层缝合吻合口后壁[图1⑶]，针距一般为0.3cm～0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻[图1⑷]，完成内层缝合。
⑷前壁间断全层缝合，内翻肠壁⑸外层间断浆肌层缝合 取下肠钳，再进行外层(第二层)缝合。
用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm～0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以免内翻过多，形成瓣膜，影响通过[图1⑸]。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固1～2针，全部完成对端吻合。用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇、食指指尖对合检查吻合口有无狭窄[图1⑹]。
⑹检查吻合口⑺缝合肠系膜切缘图1 小肠端端吻合术 取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、血肿或影响肠管的血运[图1 ⑺]。
图2 侧侧吻合术后，远端残端受到冲击，形成囊状扩张 将缝合完毕的肠管放回腹腔(注意勿使扭转)，逐层缝合腹壁切口。
⑵侧侧吻合：目前，除在胃肠吻合术后输出段梗阻，或食管空肠吻合术后作侧侧吻合外，仅在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时，才作侧侧吻合。因为侧侧吻合不符合正常肠管的蠕动功能，吻合口在肠管内无内容物的情况下基本上处于关闭状态。由于两端均将环行肌切断，故吻合口段的肠管蠕动功能大为下降，排空功能不全。肠管内容物下行时往往先冲击残端，受阻后引起强烈蠕动，再自残端反流，才经过吻合口向下运行[图2]。时间长久后，往往在肠管两端形成囊状扩张，进一步发展，可形成粪团(块)性梗阻或引起肠穿孔、肠瘘等，即所谓盲袢综合征。病人手术后常发生贫血、营养不良，经常有腹痛、腹泻等症状，远期效果不良。
如做肠切除，应先将远、近断端分别用全层连续缝合加浆肌层间断缝合闭合断端，然后进行侧侧吻合。
⑴后壁浆肌层连续缝合⑵切开肠壁后，作后壁锁边缝合和前壁全层连续内翻褥式缝合⑶前壁浆肌层间断缝合图3 小肠侧侧吻合术 吻合方法为先用肠钳夹住选定作吻合的两段肠管，以免切开肠壁对肠内容物外溢。将两钳并排安置后，在系膜对侧中线偏一侧约0.5cm处，将两段肠壁作一排细丝线浆肌层连续缝合，长约6cm[图3 ⑴]。用纱布垫保护后，在缝线两侧(即两段肠壁的系膜对侧中线)各切开约5cm长。吸尽切开部分的肠内容物，钳夹并结扎出血点。用1-0号肠线从切口一端开始作吻合口后壁全层锁边缝合(线结打在肠腔内)，再转至吻合口前壁作全层连续内翻褥式缝合[图3 ⑵]，两个线头互相打结，完成吻合口内层缝合 ......
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