紧急床边心脏起搏术.doc
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参见附件(44kb)。
紧急床边心脏起搏术
中山大学附属第二医院 王景峰
人工心脏起搏是最近50年来治疗和诊断心脏病的新进展，其发展极为迅速，效果亦十分显著。目前全世界约有300万人安置了心脏起搏器，我国目前每年约安置4000台左右。至于紧急的临时起搏，虽无确切的统计数字，但估计与永久性起搏的例次相近。心脏起搏技术发展到今天，在永久性起搏器的安置方面，其基本技术如电极的类型、插入径路和操作方法等都已基本定型和规范化，但在临时起搏、特别是紧急床边(无X线透视下)起搏方面，目前仍无统一的、能为大家都接受的好方法，而在临床上，特别是在基层医疗单位和急诊室，对心脏骤停和致命性缓慢心律失常的抢救又是十分迫切需要的。
一、概念
紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求：(1)起效迅速，治疗成败的关键是"快"，必需分秒必争；(2)效果稳定；(3)方法简易；(4)创伤或刺激性小，病人能耐受；(5)并发症少；(6)起搏效果易观察。
二、人工心脏起搏的机制
人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5～1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。若心肌已无兴奋、传导和收缩功能，电刺激则不能激起电极周围的心肌兴奋，即使局部心肌能兴奋，但不能扩散传播，亦不能引起心脏整体的有效收缩。
三、紧急床边心脏起搏的指征：
(一)心脏骤停，心室停顿；
(二)致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、完全性房室传导阻滞并发阿-斯综合征。
四、紧急床边心脏起搏的概况
(一)经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)
1952年，Zoll首先在临床上采用胸壁刺激法，对一例完全性房室传导阻滞合并阿-斯综合征病人起搏成功，从而引起了医学界和工程技术界的广泛重视，并在临床上推广应用。但因电极未直接刺激心脏，故起搏电能很高，皮肤和肌肉抽搐引起疼痛，清醒病人难以耐受，而且起搏成功率低，故进展不大，以致逐渐被放弃。
1981年，Zoll历来对早期胸壁表皮电极作了改进，扩大了电极面积(前胸75cm2，背部115cm2)，并使用阻抗较高的导电糊，电刺激脉宽增加至40ms，从而降低了心脏起搏阈值，减少了胸部因刺激而致的疼痛，1985年，Zoll报告60例心脏骤停者的起搏成功率为58.33%，此后国内开始应用，取得一定效果。但该法的起搏电流依然较高，由于人体骨髂肌电刺激的阈值较低，故有人指出该法几乎不可避免地会引起胸壁肌肉收缩，有近半数病人需要静脉给予镇静剂。1991年Luck综述了最近有关文献，认为此法的前途仍不甚肯定，且病人不易耐受，加之进口的起搏器较昂贵，故不宜在我国推广应用。
(二)开胸心外膜或心肌起搏
1957年Weirich对心脏手术病人进行开胸心肌直接起搏成功。由于此法只限于开胸手术或开胸心脏按压病人进行紧急起搏时应用，因而使用范围不广。
(三)经食管起搏
1969年Buraek等应用经食管法起搏成功，所需起搏电流远较胸壁刺激法为低，又属无创伤性，因而也引起了临床医师的重视。早期所用的双极导管电极所需的起搏电压仍较高，普通体外携带式起搏器刺激强度较低而不能起搏，而且电极较近心房，离心室后壁较远，有时难以起搏心室。1977年德国学者改用单极气囊食管电极，显著地降低了起搏电压，对食管和膈肌的刺激等副作用亦明显减少。
1983年Sadowesk报告采用该法对54例心脏骤停者的起搏成功率达88.9%，1984年以来，国内亦陆续报告采用特制的食管电极对心脏骤停者实施心室起搏成功。但对抢救心脏骤停者成功率仍较低。
(四)经气管起搏
1987年国内王印首次报告气管起搏法，但由于有气管插管，病人清醒后不能耐受，且此法必须先作气管插管，较适宜于已行气管插管进行麻醉的病人使用。
(五)经皮穿刺心内膜、心肌起搏
1.1965年Roe采用经胸壁穿刺法成功抢救了阿-斯综合征患者，引起临床医师的兴趣，但该法合并室壁撕裂和损伤冠状动脉较多见，影响其推广应用。随后，起搏电极和穿刺方法有了不断改进。1982年Gessman研制成前端9字形的电极，且主张从剑突下穿刺到右心室，报告10例均获成功，于是人们日益重视经皮穿刺法在紧急起搏中的应用。本世纪80年代以来，该法在国内亦颇受重视，先后有采用头端呈锥形、钩状、柱状等电极和不同置人方法的研究报告。1986年章隆泉教授等报告采用"紧急起搏装置法"(即所谓手枪式)的起搏法，成功率达83.5%，但其头的锥形体电极在拨出时脱落在体内者高达42.1%。1984年程心培等采用双极起搏钢丝法起搏成功10例，成功率达90%。但此法的钢丝电极较粗较硬，心肌损伤相对较大，维持起搏时间不宜太长；且必须在穿刺到达右室、抽出血液证实后，才能从穿刺针内插入电极起搏，故紧急时首次穿刺的成功率和所耗的时间均受影响而不令人满意。
2.本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的研究一1989年研制出直径0.17mm软硬适中的细钢丝钩状电极一1993获国家专利。
(六)经静脉心内膜起搏
1.1958年Furman等报告采用经静脉法进行心内膜起搏成功，该法的最大优点是效果稳定，且创伤性小，并发症少，特别在永久性起搏方面，迄今已成为唯一最佳的途径而被广泛应用。但在紧急起搏方面，因当时只限于经贵要静脉和股静脉等处插入电极起搏，耗时较长，且需在X线透视下进行，因而限制了它的推广应用。1981年Lang运用气囊飘浮导管电极，能在不必依靠X线设备下，作盲目插管实施起搏。1990年国内周兰清教授报告16例，取得较好的效果。但在心脏骤停情况下，病人静脉血液回流已经停止，即使是飘浮导管电极，但无回心血流驱使电极到达右心室而起搏。
2.本单位1989年研制出带指引钢丝的心内膜电极一1993年获国家专利。
应用本单位研制出的上述两种电极，包括了"经皮穿刺细钢丝钩状电极心腔内或心肌起搏法"和"用带有指引钢丝的电极经左锁骨下静脉穿刺起搏法"的"紧急床边心脏起搏术"分别获：
.1994年广东省科技进步三等奖；
.1995年卫生部面向农村和基层推广的"十年百项成果推广项目"之一；
.1997年卫生部临床学科重点课题资助项目(金额204万元)；
.1998年教育部科技进步三等奖(推广类)；
.1999年国家级医学继续教育项目。
下面将对该两种方法进行重点介绍
五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤
.经皮穿刺心内膜或心肌起搏
1、仪器设备：
(1)临时起搏器；
(2)穿刺针；
(3)细钢丝钩状电极；
2、操作步骤
(1)将病人连接好体表心电图机或监护仪进行心电监护。
(2)准备和调节好体外临时起搏器，取WI方式，频率70-80次/53 ......
紧急床边心脏起搏术
中山大学附属第二医院 王景峰
人工心脏起搏是最近50年来治疗和诊断心脏病的新进展，其发展极为迅速，效果亦十分显著。目前全世界约有300万人安置了心脏起搏器，我国目前每年约安置4000台左右。至于紧急的临时起搏，虽无确切的统计数字，但估计与永久性起搏的例次相近。心脏起搏技术发展到今天，在永久性起搏器的安置方面，其基本技术如电极的类型、插入径路和操作方法等都已基本定型和规范化，但在临时起搏、特别是紧急床边(无X线透视下)起搏方面，目前仍无统一的、能为大家都接受的好方法，而在临床上，特别是在基层医疗单位和急诊室，对心脏骤停和致命性缓慢心律失常的抢救又是十分迫切需要的。
一、概念
紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。故要求：(1)起效迅速，治疗成败的关键是"快"，必需分秒必争；(2)效果稳定；(3)方法简易；(4)创伤或刺激性小，病人能耐受；(5)并发症少；(6)起搏效果易观察。
二、人工心脏起搏的机制
人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0.5～1.5ms)、低强度(5V)的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。若心肌已无兴奋、传导和收缩功能，电刺激则不能激起电极周围的心肌兴奋，即使局部心肌能兴奋，但不能扩散传播，亦不能引起心脏整体的有效收缩。
三、紧急床边心脏起搏的指征：
(一)心脏骤停，心室停顿；
(二)致命性缓慢性心律失常：窦性停搏、完全性房室传导阻滞并发阿-斯综合征。
四、紧急床边心脏起搏的概况
(一)经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏)
1952年，Zoll首先在临床上采用胸壁刺激法，对一例完全性房室传导阻滞合并阿-斯综合征病人起搏成功，从而引起了医学界和工程技术界的广泛重视，并在临床上推广应用。但因电极未直接刺激心脏，故起搏电能很高，皮肤和肌肉抽搐引起疼痛，清醒病人难以耐受，而且起搏成功率低，故进展不大，以致逐渐被放弃。
1981年，Zoll历来对早期胸壁表皮电极作了改进，扩大了电极面积(前胸75cm2，背部115cm2)，并使用阻抗较高的导电糊，电刺激脉宽增加至40ms，从而降低了心脏起搏阈值，减少了胸部因刺激而致的疼痛，1985年，Zoll报告60例心脏骤停者的起搏成功率为58.33%，此后国内开始应用，取得一定效果。但该法的起搏电流依然较高，由于人体骨髂肌电刺激的阈值较低，故有人指出该法几乎不可避免地会引起胸壁肌肉收缩，有近半数病人需要静脉给予镇静剂。1991年Luck综述了最近有关文献，认为此法的前途仍不甚肯定，且病人不易耐受，加之进口的起搏器较昂贵，故不宜在我国推广应用。
(二)开胸心外膜或心肌起搏
1957年Weirich对心脏手术病人进行开胸心肌直接起搏成功。由于此法只限于开胸手术或开胸心脏按压病人进行紧急起搏时应用，因而使用范围不广。
(三)经食管起搏
1969年Buraek等应用经食管法起搏成功，所需起搏电流远较胸壁刺激法为低，又属无创伤性，因而也引起了临床医师的重视。早期所用的双极导管电极所需的起搏电压仍较高，普通体外携带式起搏器刺激强度较低而不能起搏，而且电极较近心房，离心室后壁较远，有时难以起搏心室。1977年德国学者改用单极气囊食管电极，显著地降低了起搏电压，对食管和膈肌的刺激等副作用亦明显减少。
1983年Sadowesk报告采用该法对54例心脏骤停者的起搏成功率达88.9%，1984年以来，国内亦陆续报告采用特制的食管电极对心脏骤停者实施心室起搏成功。但对抢救心脏骤停者成功率仍较低。
(四)经气管起搏
1987年国内王印首次报告气管起搏法，但由于有气管插管，病人清醒后不能耐受，且此法必须先作气管插管，较适宜于已行气管插管进行麻醉的病人使用。
(五)经皮穿刺心内膜、心肌起搏
1.1965年Roe采用经胸壁穿刺法成功抢救了阿-斯综合征患者，引起临床医师的兴趣，但该法合并室壁撕裂和损伤冠状动脉较多见，影响其推广应用。随后，起搏电极和穿刺方法有了不断改进。1982年Gessman研制成前端9字形的电极，且主张从剑突下穿刺到右心室，报告10例均获成功，于是人们日益重视经皮穿刺法在紧急起搏中的应用。本世纪80年代以来，该法在国内亦颇受重视，先后有采用头端呈锥形、钩状、柱状等电极和不同置人方法的研究报告。1986年章隆泉教授等报告采用"紧急起搏装置法"(即所谓手枪式)的起搏法，成功率达83.5%，但其头的锥形体电极在拨出时脱落在体内者高达42.1%。1984年程心培等采用双极起搏钢丝法起搏成功10例，成功率达90%。但此法的钢丝电极较粗较硬，心肌损伤相对较大，维持起搏时间不宜太长；且必须在穿刺到达右室、抽出血液证实后，才能从穿刺针内插入电极起搏，故紧急时首次穿刺的成功率和所耗的时间均受影响而不令人满意。
2.本单位1988年开始紧急床边心脏起搏的研究一1989年研制出直径0.17mm软硬适中的细钢丝钩状电极一1993获国家专利。
(六)经静脉心内膜起搏
1.1958年Furman等报告采用经静脉法进行心内膜起搏成功，该法的最大优点是效果稳定，且创伤性小，并发症少，特别在永久性起搏方面，迄今已成为唯一最佳的途径而被广泛应用。但在紧急起搏方面，因当时只限于经贵要静脉和股静脉等处插入电极起搏，耗时较长，且需在X线透视下进行，因而限制了它的推广应用。1981年Lang运用气囊飘浮导管电极，能在不必依靠X线设备下，作盲目插管实施起搏。1990年国内周兰清教授报告16例，取得较好的效果。但在心脏骤停情况下，病人静脉血液回流已经停止，即使是飘浮导管电极，但无回心血流驱使电极到达右心室而起搏。
2.本单位1989年研制出带指引钢丝的心内膜电极一1993年获国家专利。
应用本单位研制出的上述两种电极，包括了"经皮穿刺细钢丝钩状电极心腔内或心肌起搏法"和"用带有指引钢丝的电极经左锁骨下静脉穿刺起搏法"的"紧急床边心脏起搏术"分别获：
.1994年广东省科技进步三等奖；
.1995年卫生部面向农村和基层推广的"十年百项成果推广项目"之一；
.1997年卫生部临床学科重点课题资助项目(金额204万元)；
.1998年教育部科技进步三等奖(推广类)；
.1999年国家级医学继续教育项目。
下面将对该两种方法进行重点介绍
五、紧急床边心脏起搏术的方法及步骤
.经皮穿刺心内膜或心肌起搏
1、仪器设备：
(1)临时起搏器；
(2)穿刺针；
(3)细钢丝钩状电极；
2、操作步骤
(1)将病人连接好体表心电图机或监护仪进行心电监护。
(2)准备和调节好体外临时起搏器，取WI方式，频率70-80次/53 ......
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