第六章泌尿、男生殖系统损伤治疗术.doc
http://www.100md.com
参见附件(56kb)。
第六章泌尿、男生殖系统损伤治疗术
一、肾脏损伤治疗术
根据肾脏损伤的程度，分为小型肾脏损伤及大型肾脏损伤两大类。小型肾脏损伤包括肾挫伤、肾皮质表浅裂伤及肾包膜下小血肿，一般均采用非手术方法治疗(绝对卧床休息、抗休克、抗出血及抗感染)，多可治愈。大型肾脏损伤包括肾深度裂伤、肾断裂伤、肾碎裂伤及肾蒂伤，这类损伤需要紧急手术治疗。
(一)肾裂伤修补术
【适应证]
在手术探查时，若发现伤肾主要裂伤裂口整齐，其余裂口浅小，整个肾脏血液循环良好者。
【禁忌证]
1.部分肾脏粉碎伤无法修补者。
2.伴有严重凝血功能障碍者。
【操作方法及程序】
1.切口及显露肾脏。采用第11肋间切口或12肋下缘切口，如有合并腹腔脏器伤的可能时，应选用经腹部腹膜内切口，以便探查腹腔并进行相应的处理。逐层切开，显露出伤肾。
2.切开肾周筋膜，清除肾周围血肿，游离整个肾脏及肾蒂，控制肾蒂。
3.修补肾盂肾盏裂伤。用细丝线缝扎肾实质裂伤内的明显出血点，裂口的黏膜层3-0或4-0可吸收线间断或连续缝合。
4缝合肾实质。肾实质的裂口用2-0可吸收线做间断褥式缝合，并在线结下垫以小肌肉块或脂肪块。
5.放置引流物，关闭切口。
【注意事项】
1.切开肾周筋膜及肾脂肪囊后，肾周血肿的压力突然解除，出血可加重，应加强输血。
2.在未游离出肾蒂并看清肾蒂之前，不可盲目钳夹，以免损伤周围脏器。
3.钳夹肾蒂不得用一般血管钳或肾蒂钳，以免损伤血管。
(二)肾部分切除术
【适应证】
肾脏一极严重损伤无法修补，或一极严重损伤，其他部位有裂伤但可修补者。
【禁忌证】
1.严重肾损伤且超过肾脏的2/3者。
2.严重肾碎裂伤或肾蒂伤。
【操作方法及程序】
1.取第11肋间切口，如有腹腔脏器合并伤的可能，应选择腹部切口。逐层切开至显露出伤肾。
2.用无损伤性血管夹夹住肾动、静脉，在拟做肾部分切除的一极，纵行切开肾包膜，钝性分离至正常肾组织。切除损伤部分。
3.断面止血。肾实质内的血管断端均用细针0号丝线逐一贯穿缝扎。
4.缝合肾盂肾盏。用3-0或40可吸收线缝合肾盂或肾盏断端。
5.覆盖断面。肾脏断面敷以明胶海绵或压碎的自体肌肉组织，然后用0号丝线间断缝合肾包膜，将断面覆盖。
6.置烟卷引流条1根，关闭切口。
【注意事项】
1.夹闭肾蒂血管时切不可用一般的血管钳，以免损伤血管壁造成血循环障碍。
2.肾蒂断血时间不宜过长，一般每15～20min放松血管夹1～2min，以便肾脏恢复血供。
3.动脉痉挛者，可用0.5%普鲁卡因5一10ml封闭肾蒂。
(三)肾切除术
【适应证】
1.肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者。
2.严重肾蒂损伤或肾血管破裂无法修补或重建者。
3.肾损伤后肾内血管已有广泛血栓形成，肾脏血循环严重障碍者。
4.肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补或吻合者。
5.肾脏损伤后出现感染、坏死及继发性大出血者。
【禁忌证】
1.有孤立肾者。
2.不了解对侧肾脏的情况者。
【操作方法及程序】
1.探查并控制出血。对严重肾脏损伤的手术，临床上多采用经腹正中或旁正中切口。在肠系膜下静脉内侧切开后腹膜，清除血肿，找到肾动脉根部，用血管夹控制肾动脉血流。
2.显露肾脏。在结肠外侧切开后腹膜，显露肾周筋膜。
3.切开肾周筋膜，游离肾脏，显露肾蒂血管。
4.结扎肾动、静脉。
5.切断输尿管，取出肾脏。
6.关闭切口，肾床置烟卷引流条1根。
【注意事项】
1.肾脏严重损伤出血相当猛烈，手术中应先控制肾蒂血管后，再切开肾周筋膜。
2.处理肾蒂是肾切除术的关键步骤。最好在直视下分别结扎和切断肾动、静脉。
(四)肾动脉栓塞术
应用非永久性栓塞材料，对某些严重出血的肾损伤施行肾动脉栓塞术后，被栓塞的动脉仍可再通。在健肾的保护下，栓塞肾的功能可得到恢复，因而，此种方法可降低肾损伤的开放性手术率及肾切除率。
【适应证】
1.严重肾挫伤或裂伤伴严重血尿。
2.对严重肾损伤出血拟行紧急肾切除术者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。
3.肾脏损伤后，因肾段动脉再次破裂或假性动脉瘤破裂引起的继发性大出血。
【禁忌证】
1.经肾动脉造影证实伤肾内有较大的动静脉疾存在者。
2.肾实质损伤合并肾盂、肾盏破裂，有严重尿外渗者。
【操作方法及程序】
1.肾动脉造影。经股动脉逆行插管至肾动脉，用76%泛影葡胺行伤肾选择性肾动脉造影，显示伤肾动脉分支及出血部位。
2.动脉栓塞。按动脉出血部位进行肾动脉栓塞。
3.术毕，拔除动脉造影导管后，行股动脉穿刺点加压包扎。
【注意事项】
1.绝对卧床休息，继续观察有无肾脏出血，记录出入量。
2.股动脉加压包扎可于24h后解除，注意观察该侧下肢肢体血液循环情况。
3.3个月后行静脉尿路造影检查，观察伤肾功能及形态。
(五)肾周围引流术
【适应证】
1.严重肾损伤需要手术治疗而又无法施行较复杂的手术者。
2.孤立肾肾损伤或无法了解对侧肾脏情况，必须保留伤肾者。
3.肾脏损伤有尿外渗、血肿，未能早期手术已并发感染者。
【禁忌证】
伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.在第12肋下或第11肋间做切口，若怀疑有腹腔脏器合并伤者可做腹部探查切口，逐层切开，显露肾脏。
2.切开肾周筋膜后，清除肾周围血肿、外渗的尿液及污染坏死组织。
3.用细丝线缝扎肾创面活动性出血。
4.留置引流管，逐层关闭切口。
【注意事项]
1.可疑有内脏合并伤者，应该做腹部探查切口。
2.肾创面出血应予以缝扎。
二、输尿管损伤治疗术
输尿管损伤的原因及损伤类型有：①外伤性损伤，类型有挫伤、破裂、断裂和一段缺损；②手术损伤，类型有误扎、切破、切断、撕裂、钳夹或部分切除；③器械损伤，类型有穿孔、撕裂或拉断。输尿管穿孔或小的破裂，可置入双J导管。严重的输尿管损伤应行手术治疗。
(一)输尿管一输尿管吻合术
【适应证】
输尿管断裂、切断、部分切除或压榨伤。
【禁忌证】
1.输尿管损伤后，局部有严重感染者。
2.输尿管缺损太长难以做输尿管一输尿管吻合手术者。
3.有严重的凝血功能障碍者。
【操作方法及程序】
1.按不同损伤部位采取不同的手术人路 ......
第六章泌尿、男生殖系统损伤治疗术
一、肾脏损伤治疗术
根据肾脏损伤的程度，分为小型肾脏损伤及大型肾脏损伤两大类。小型肾脏损伤包括肾挫伤、肾皮质表浅裂伤及肾包膜下小血肿，一般均采用非手术方法治疗(绝对卧床休息、抗休克、抗出血及抗感染)，多可治愈。大型肾脏损伤包括肾深度裂伤、肾断裂伤、肾碎裂伤及肾蒂伤，这类损伤需要紧急手术治疗。
(一)肾裂伤修补术
【适应证]
在手术探查时，若发现伤肾主要裂伤裂口整齐，其余裂口浅小，整个肾脏血液循环良好者。
【禁忌证]
1.部分肾脏粉碎伤无法修补者。
2.伴有严重凝血功能障碍者。
【操作方法及程序】
1.切口及显露肾脏。采用第11肋间切口或12肋下缘切口，如有合并腹腔脏器伤的可能时，应选用经腹部腹膜内切口，以便探查腹腔并进行相应的处理。逐层切开，显露出伤肾。
2.切开肾周筋膜，清除肾周围血肿，游离整个肾脏及肾蒂，控制肾蒂。
3.修补肾盂肾盏裂伤。用细丝线缝扎肾实质裂伤内的明显出血点，裂口的黏膜层3-0或4-0可吸收线间断或连续缝合。
4缝合肾实质。肾实质的裂口用2-0可吸收线做间断褥式缝合，并在线结下垫以小肌肉块或脂肪块。
5.放置引流物，关闭切口。
【注意事项】
1.切开肾周筋膜及肾脂肪囊后，肾周血肿的压力突然解除，出血可加重，应加强输血。
2.在未游离出肾蒂并看清肾蒂之前，不可盲目钳夹，以免损伤周围脏器。
3.钳夹肾蒂不得用一般血管钳或肾蒂钳，以免损伤血管。
(二)肾部分切除术
【适应证】
肾脏一极严重损伤无法修补，或一极严重损伤，其他部位有裂伤但可修补者。
【禁忌证】
1.严重肾损伤且超过肾脏的2/3者。
2.严重肾碎裂伤或肾蒂伤。
【操作方法及程序】
1.取第11肋间切口，如有腹腔脏器合并伤的可能，应选择腹部切口。逐层切开至显露出伤肾。
2.用无损伤性血管夹夹住肾动、静脉，在拟做肾部分切除的一极，纵行切开肾包膜，钝性分离至正常肾组织。切除损伤部分。
3.断面止血。肾实质内的血管断端均用细针0号丝线逐一贯穿缝扎。
4.缝合肾盂肾盏。用3-0或40可吸收线缝合肾盂或肾盏断端。
5.覆盖断面。肾脏断面敷以明胶海绵或压碎的自体肌肉组织，然后用0号丝线间断缝合肾包膜，将断面覆盖。
6.置烟卷引流条1根，关闭切口。
【注意事项】
1.夹闭肾蒂血管时切不可用一般的血管钳，以免损伤血管壁造成血循环障碍。
2.肾蒂断血时间不宜过长，一般每15～20min放松血管夹1～2min，以便肾脏恢复血供。
3.动脉痉挛者，可用0.5%普鲁卡因5一10ml封闭肾蒂。
(三)肾切除术
【适应证】
1.肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者。
2.严重肾蒂损伤或肾血管破裂无法修补或重建者。
3.肾损伤后肾内血管已有广泛血栓形成，肾脏血循环严重障碍者。
4.肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补或吻合者。
5.肾脏损伤后出现感染、坏死及继发性大出血者。
【禁忌证】
1.有孤立肾者。
2.不了解对侧肾脏的情况者。
【操作方法及程序】
1.探查并控制出血。对严重肾脏损伤的手术，临床上多采用经腹正中或旁正中切口。在肠系膜下静脉内侧切开后腹膜，清除血肿，找到肾动脉根部，用血管夹控制肾动脉血流。
2.显露肾脏。在结肠外侧切开后腹膜，显露肾周筋膜。
3.切开肾周筋膜，游离肾脏，显露肾蒂血管。
4.结扎肾动、静脉。
5.切断输尿管，取出肾脏。
6.关闭切口，肾床置烟卷引流条1根。
【注意事项】
1.肾脏严重损伤出血相当猛烈，手术中应先控制肾蒂血管后，再切开肾周筋膜。
2.处理肾蒂是肾切除术的关键步骤。最好在直视下分别结扎和切断肾动、静脉。
(四)肾动脉栓塞术
应用非永久性栓塞材料，对某些严重出血的肾损伤施行肾动脉栓塞术后，被栓塞的动脉仍可再通。在健肾的保护下，栓塞肾的功能可得到恢复，因而，此种方法可降低肾损伤的开放性手术率及肾切除率。
【适应证】
1.严重肾挫伤或裂伤伴严重血尿。
2.对严重肾损伤出血拟行紧急肾切除术者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。
3.肾脏损伤后，因肾段动脉再次破裂或假性动脉瘤破裂引起的继发性大出血。
【禁忌证】
1.经肾动脉造影证实伤肾内有较大的动静脉疾存在者。
2.肾实质损伤合并肾盂、肾盏破裂，有严重尿外渗者。
【操作方法及程序】
1.肾动脉造影。经股动脉逆行插管至肾动脉，用76%泛影葡胺行伤肾选择性肾动脉造影，显示伤肾动脉分支及出血部位。
2.动脉栓塞。按动脉出血部位进行肾动脉栓塞。
3.术毕，拔除动脉造影导管后，行股动脉穿刺点加压包扎。
【注意事项】
1.绝对卧床休息，继续观察有无肾脏出血，记录出入量。
2.股动脉加压包扎可于24h后解除，注意观察该侧下肢肢体血液循环情况。
3.3个月后行静脉尿路造影检查，观察伤肾功能及形态。
(五)肾周围引流术
【适应证】
1.严重肾损伤需要手术治疗而又无法施行较复杂的手术者。
2.孤立肾肾损伤或无法了解对侧肾脏情况，必须保留伤肾者。
3.肾脏损伤有尿外渗、血肿，未能早期手术已并发感染者。
【禁忌证】
伴有心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状况差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.在第12肋下或第11肋间做切口，若怀疑有腹腔脏器合并伤者可做腹部探查切口，逐层切开，显露肾脏。
2.切开肾周筋膜后，清除肾周围血肿、外渗的尿液及污染坏死组织。
3.用细丝线缝扎肾创面活动性出血。
4.留置引流管，逐层关闭切口。
【注意事项]
1.可疑有内脏合并伤者，应该做腹部探查切口。
2.肾创面出血应予以缝扎。
二、输尿管损伤治疗术
输尿管损伤的原因及损伤类型有：①外伤性损伤，类型有挫伤、破裂、断裂和一段缺损；②手术损伤，类型有误扎、切破、切断、撕裂、钳夹或部分切除；③器械损伤，类型有穿孔、撕裂或拉断。输尿管穿孔或小的破裂，可置入双J导管。严重的输尿管损伤应行手术治疗。
(一)输尿管一输尿管吻合术
【适应证】
输尿管断裂、切断、部分切除或压榨伤。
【禁忌证】
1.输尿管损伤后，局部有严重感染者。
2.输尿管缺损太长难以做输尿管一输尿管吻合手术者。
3.有严重的凝血功能障碍者。
【操作方法及程序】
1.按不同损伤部位采取不同的手术人路 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(56kb)。