泌尿系和男性盆腔.doc
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参见附件(47kb)。
泌尿系和男性盆腔
第一节 肾脏
一、肾脏局部解剖
肾脏位于腹膜后脊柱的两侧，左右各一，形似蚕豆。内缘中间呈凹陷状，索肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位，称为肾门(renal hilum)，出入肾门的机构总称肾蒂(renal pediculus)。排列关系由前向后依次为肾静脉、肾动脉及输尿管，从上向下依次为肾动脉、肾静脉及输尿管。肾门向内连续为一较大的腔，称为肾窦(renal sinus)。肾窦为肾动脉及肾静脉分支、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织填充。肾实质厚1.5～2.5cm，分为肾皮质和肾髓质两层，肾皮质厚0.5～0.7cm，一部分伸入肾髓质锥体之间，形成肾柱，肾髓质由10～12个肾锥体组成。肾锥体的尖端为肾乳头。肾乳头与肾小盏相接，每一个肾乳头由10～20个乳头管开口于肾小盏。肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2～3个大盏和8～12个小盏，肾盂的大部分位于肾窦外者称为肾外肾盂，肾盂位于肾窦内者称为肾内肾盂。
二、超声检查方法
(一)检查前准备 一般无须特殊准备，检查前无须大量饮水。输尿管检查应空腹或少量饮水；必要时可服少量缓泻剂或消胀药以清洁肠道。
(二)仪器与调节
1.超声诊断仪 可以使用相控阵、凸阵或线阵探头。探头频率多选择2.5～7.0MHz。儿童或消瘦体型者选择频率较高的探头。
2.彩色多普勒超声仪 须选择高质量，对低速血流敏感的仪器。条件调节到肾内动、静脉血流测量预置条件。
(三)正常超声切面
1.双肾长轴切面 探头在侧腰部或后背部纵置，肾脏呈蚕豆状，位置较深。深方为脊柱和腰大肌，其上前方三肝右叶或脾脏；肾下极的前方为结肠。肾门位于肾的中部，向内凹陷，肾动脉、静脉和肾盂与输尿管交界处由此出入呈较强回声。实质为均匀的较弱回声。此切面可测量肾的长径、宽径、皮质的厚度，寻找扩张的输尿管；也是彩色多普勒显示和测量肾内各分支血管的最佳切面。
2.双肾短轴切面 探头在侧腰部或后背部横置，肾脏呈椭圆状。肾门处呈马蹄形，肾门的内凹朝向脊柱。
(四)注意事项
1.经腹超声检查肾脏时，若遇胃肠气体的干扰和遮盖，须变换体位和扫查切面，以期获得清晰的肾脏切面图像。
2.测量肾脏各个径线时，应选择主轴切面获得准确数值。
3.在测量肾盂宽度时，应在排尿后进行。
4.当测量肾内血流时，侧腰部的肾冠状切面效果较假。
三、正常肾脏声像图特点
1.肾轮廓线 由肾周筋膜及其内、外脂肪形成，呈较高回声。肾实质位于肾窦回声与肾轮廓线之间，为较低回声。
2.肾实质分两个部分
(1)肾髓质：又称肾锥体，为放射形排列在肾窦周围的卵圆球状或圆锥形结构，回声低于肾皮质。
(2)肾皮质：位于肾髓质外层，一部分伸入肾锥体之间，称为肾柱。回声略高于肾髓质，但低于肝和脾的实质回声。
3.肾窦 包括肾盏、肾盂、血管和脂肪等组织，又称为肾中央集合系统。肾窦回声通常是一片近似椭球状的高回声区，和腹膜后大血管周围脂肪组织的回声强度相仿，此结构部分稍向肾实质延伸，边界不整齐。
4.肾血管 肾动脉自肾门进入肾脏，在肾内显示五支段动脉，即上极支、下极支、前上支、前下支和后支。由此分出的，位于肾柱内的叶间动脉和肾髓质与肾皮质交界处的弓状动脉，肾皮质内的小叶间动脉，相应的肾内静脉和肾静脉主干同时显示。
四、先天性肾发育异常超声表现
1.肾缺如 单侧肾缺如表现为健侧肾脏代偿性增大，结构正常，血流速度稍快，患侧肾窝和其他部位未发现肾脏。
2.重复肾 肾窦回声分为上下两团，不相连。重复肾积水时，在肾上极见到一个无回声区。肾盂积水往往合并输尿管积水。
3.肾发育不全 可单侧或双侧，患肾体积缩小，肾内结构显示尚清，肾实质变薄，血流较正常减少。一侧发育不全时，对侧肾代偿性增大。
4.融合肾 根据融合部位不同，分为同侧融合肾、马蹄铁形肾、"S"形肾、团块肾。其中马蹄铁形肾较多见，双肾下极融合结构横行在下腔静脉和腹主动脉前方，内部回声以肾实质结构为主，肾窦结构不明显。彩色多普勒超声有助于确诊。
5.异位肾脏 肾脏位置异常，通常位置移到下腹腹膜后间隙甚至抵达盆腔，也有进入腹膜腔形成腹腔游走肾。异位肾形态稍异，结构基本正常。彩色多普勒超声显示肾脏血流特征，尤其是探及肾蒂血流归属四确诊的关键。
五、肾积水基本声像图
1.肾窦内肾盂扩张，出现液性无回声，形态饱满；扩张的肾盏与肾盂相通使扩张边缘呈花瓣状；或称为"手套"征。扩张的肾盂与扩张的输尿管相通，状如烟斗，也有称之为"烟斗"征。
2.随积水的发展肾形逐渐增大。
3.肾实质变薄或消失。
六、肾囊肿的分型和超声表现
1.分型 肾囊肿一般分孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾三类。
2.超声表现
(1)孤立性肾囊肿：可发生在肾脏实质任何部位，较边缘者和较大者向肾表面隆突，囊肿呈圆球状或椭圆球状，囊肿壁薄，内壁平滑，囊肿后方回声增强。无囊肿的肾实质部分回声，完全与正常肾相同。
(2)多发性肾囊肿：肾实质内肾囊肿数量超过2个或数量超过2个称为多发性肾囊肿。每个囊肿与孤立性囊肿完全相同，相邻的囊肿互相挤压失去圆球状形态。
(3)多囊肾：病因同多囊肝。典型多囊肾声像图特点为：肾体积明显增大，肾形态异常；肾内多发大小不等形态各异囊肿；肾实质回声增强。囊肿遍布整个肾脏时肾实质结构不清。常伴有肝脏、胰腺等多囊病变。
七、常见肾肿瘤声像图及彩色多普勒超声表现，超声鉴别诊断
1.肾细胞癌
又称肾癌，分为透明细胞型、颗粒细胞型和未分化型三种。多发生于一侧肾，少数为双侧。早期肾癌无明显症状，无痛性肉眼血尿是最早的信号，或在超声检查时发现。位于肾边缘向外生长的癌肿，出现血尿较晚，甚至不出现血尿。
肾癌声像图：小的肾癌呈圆球形或椭圆球形。病变处肾结构显示不清2～3cm直径的小肿瘤有时呈高回声区；4～5cm的中等肿瘤多呈低回声区；巨大肿瘤内部呈不均匀回声区。小肾癌边界清楚，大肾癌边界欠清，常呈分叶状。
肾癌周边彩色血流丰富；肿瘤内部多能显示较丰富而分布不规则的血流信号；但少数肿瘤内部血流甚少。
肾癌累及肾静脉时肾静脉增宽，腔内有实质低回声，累及下腔静脉时，自肾静脉入口向心脏方向的下腔静脉内出现癌栓低回声，肾静脉入口以前的下腔静脉可发生血栓，彩色多普勒超声检查见肾静脉、下腔静脉血流受阻血流速度减慢或中断，癌栓内有不规则的血流信号和动脉频谱。
2.肾盂癌声像图
(1)肾窦内可见实质性低回声肿物；
(2)肾窦区扩大或呈分叶状，边界清楚；部分肾盂积液扩张；
(3)肾外形较饱满；
(4)肾周淋巴结肿大；
(5)彩色多普勒显示肿瘤体内有彩色血流，频谱可见有动脉波形，RI变化不一；由于肿块的挤压，肾窦内的血管受压移位，受压动脉的RI明显大于邻近未受压动脉的RI。
3.肾母细胞瘤 ......
泌尿系和男性盆腔
第一节 肾脏
一、肾脏局部解剖
肾脏位于腹膜后脊柱的两侧，左右各一，形似蚕豆。内缘中间呈凹陷状，索肾脏血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位，称为肾门(renal hilum)，出入肾门的机构总称肾蒂(renal pediculus)。排列关系由前向后依次为肾静脉、肾动脉及输尿管，从上向下依次为肾动脉、肾静脉及输尿管。肾门向内连续为一较大的腔，称为肾窦(renal sinus)。肾窦为肾动脉及肾静脉分支、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织填充。肾实质厚1.5～2.5cm，分为肾皮质和肾髓质两层，肾皮质厚0.5～0.7cm，一部分伸入肾髓质锥体之间，形成肾柱，肾髓质由10～12个肾锥体组成。肾锥体的尖端为肾乳头。肾乳头与肾小盏相接，每一个肾乳头由10～20个乳头管开口于肾小盏。肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2～3个大盏和8～12个小盏，肾盂的大部分位于肾窦外者称为肾外肾盂，肾盂位于肾窦内者称为肾内肾盂。
二、超声检查方法
(一)检查前准备 一般无须特殊准备，检查前无须大量饮水。输尿管检查应空腹或少量饮水；必要时可服少量缓泻剂或消胀药以清洁肠道。
(二)仪器与调节
1.超声诊断仪 可以使用相控阵、凸阵或线阵探头。探头频率多选择2.5～7.0MHz。儿童或消瘦体型者选择频率较高的探头。
2.彩色多普勒超声仪 须选择高质量，对低速血流敏感的仪器。条件调节到肾内动、静脉血流测量预置条件。
(三)正常超声切面
1.双肾长轴切面 探头在侧腰部或后背部纵置，肾脏呈蚕豆状，位置较深。深方为脊柱和腰大肌，其上前方三肝右叶或脾脏；肾下极的前方为结肠。肾门位于肾的中部，向内凹陷，肾动脉、静脉和肾盂与输尿管交界处由此出入呈较强回声。实质为均匀的较弱回声。此切面可测量肾的长径、宽径、皮质的厚度，寻找扩张的输尿管；也是彩色多普勒显示和测量肾内各分支血管的最佳切面。
2.双肾短轴切面 探头在侧腰部或后背部横置，肾脏呈椭圆状。肾门处呈马蹄形，肾门的内凹朝向脊柱。
(四)注意事项
1.经腹超声检查肾脏时，若遇胃肠气体的干扰和遮盖，须变换体位和扫查切面，以期获得清晰的肾脏切面图像。
2.测量肾脏各个径线时，应选择主轴切面获得准确数值。
3.在测量肾盂宽度时，应在排尿后进行。
4.当测量肾内血流时，侧腰部的肾冠状切面效果较假。
三、正常肾脏声像图特点
1.肾轮廓线 由肾周筋膜及其内、外脂肪形成，呈较高回声。肾实质位于肾窦回声与肾轮廓线之间，为较低回声。
2.肾实质分两个部分
(1)肾髓质：又称肾锥体，为放射形排列在肾窦周围的卵圆球状或圆锥形结构，回声低于肾皮质。
(2)肾皮质：位于肾髓质外层，一部分伸入肾锥体之间，称为肾柱。回声略高于肾髓质，但低于肝和脾的实质回声。
3.肾窦 包括肾盏、肾盂、血管和脂肪等组织，又称为肾中央集合系统。肾窦回声通常是一片近似椭球状的高回声区，和腹膜后大血管周围脂肪组织的回声强度相仿，此结构部分稍向肾实质延伸，边界不整齐。
4.肾血管 肾动脉自肾门进入肾脏，在肾内显示五支段动脉，即上极支、下极支、前上支、前下支和后支。由此分出的，位于肾柱内的叶间动脉和肾髓质与肾皮质交界处的弓状动脉，肾皮质内的小叶间动脉，相应的肾内静脉和肾静脉主干同时显示。
四、先天性肾发育异常超声表现
1.肾缺如 单侧肾缺如表现为健侧肾脏代偿性增大，结构正常，血流速度稍快，患侧肾窝和其他部位未发现肾脏。
2.重复肾 肾窦回声分为上下两团，不相连。重复肾积水时，在肾上极见到一个无回声区。肾盂积水往往合并输尿管积水。
3.肾发育不全 可单侧或双侧，患肾体积缩小，肾内结构显示尚清，肾实质变薄，血流较正常减少。一侧发育不全时，对侧肾代偿性增大。
4.融合肾 根据融合部位不同，分为同侧融合肾、马蹄铁形肾、"S"形肾、团块肾。其中马蹄铁形肾较多见，双肾下极融合结构横行在下腔静脉和腹主动脉前方，内部回声以肾实质结构为主，肾窦结构不明显。彩色多普勒超声有助于确诊。
5.异位肾脏 肾脏位置异常，通常位置移到下腹腹膜后间隙甚至抵达盆腔，也有进入腹膜腔形成腹腔游走肾。异位肾形态稍异，结构基本正常。彩色多普勒超声显示肾脏血流特征，尤其是探及肾蒂血流归属四确诊的关键。
五、肾积水基本声像图
1.肾窦内肾盂扩张，出现液性无回声，形态饱满；扩张的肾盏与肾盂相通使扩张边缘呈花瓣状；或称为"手套"征。扩张的肾盂与扩张的输尿管相通，状如烟斗，也有称之为"烟斗"征。
2.随积水的发展肾形逐渐增大。
3.肾实质变薄或消失。
六、肾囊肿的分型和超声表现
1.分型 肾囊肿一般分孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾三类。
2.超声表现
(1)孤立性肾囊肿：可发生在肾脏实质任何部位，较边缘者和较大者向肾表面隆突，囊肿呈圆球状或椭圆球状，囊肿壁薄，内壁平滑，囊肿后方回声增强。无囊肿的肾实质部分回声，完全与正常肾相同。
(2)多发性肾囊肿：肾实质内肾囊肿数量超过2个或数量超过2个称为多发性肾囊肿。每个囊肿与孤立性囊肿完全相同，相邻的囊肿互相挤压失去圆球状形态。
(3)多囊肾：病因同多囊肝。典型多囊肾声像图特点为：肾体积明显增大，肾形态异常；肾内多发大小不等形态各异囊肿；肾实质回声增强。囊肿遍布整个肾脏时肾实质结构不清。常伴有肝脏、胰腺等多囊病变。
七、常见肾肿瘤声像图及彩色多普勒超声表现，超声鉴别诊断
1.肾细胞癌
又称肾癌，分为透明细胞型、颗粒细胞型和未分化型三种。多发生于一侧肾，少数为双侧。早期肾癌无明显症状，无痛性肉眼血尿是最早的信号，或在超声检查时发现。位于肾边缘向外生长的癌肿，出现血尿较晚，甚至不出现血尿。
肾癌声像图：小的肾癌呈圆球形或椭圆球形。病变处肾结构显示不清2～3cm直径的小肿瘤有时呈高回声区；4～5cm的中等肿瘤多呈低回声区；巨大肿瘤内部呈不均匀回声区。小肾癌边界清楚，大肾癌边界欠清，常呈分叶状。
肾癌周边彩色血流丰富；肿瘤内部多能显示较丰富而分布不规则的血流信号；但少数肿瘤内部血流甚少。
肾癌累及肾静脉时肾静脉增宽，腔内有实质低回声，累及下腔静脉时，自肾静脉入口向心脏方向的下腔静脉内出现癌栓低回声，肾静脉入口以前的下腔静脉可发生血栓，彩色多普勒超声检查见肾静脉、下腔静脉血流受阻血流速度减慢或中断，癌栓内有不规则的血流信号和动脉频谱。
2.肾盂癌声像图
(1)肾窦内可见实质性低回声肿物；
(2)肾窦区扩大或呈分叶状，边界清楚；部分肾盂积液扩张；
(3)肾外形较饱满；
(4)肾周淋巴结肿大；
(5)彩色多普勒显示肿瘤体内有彩色血流，频谱可见有动脉波形，RI变化不一；由于肿块的挤压，肾窦内的血管受压移位，受压动脉的RI明显大于邻近未受压动脉的RI。
3.肾母细胞瘤 ......
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