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参见附件(964kb)。
第一单元 水、电解质和酸碱平衡失调
以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg
细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L
复习：体液调节-渗透压
复习：体液调节-血容量
第一节 水和钠的代谢紊乱
正常人每日排出水分2000～2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水
2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；
以上两项合称非显性失水
3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；
4.尿1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。
由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml
饮水1000～1500ml
半固态和固态食物含水约700ml
机体代谢内生水每日300ml
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g(含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10)，氯化钾3～4g(细胞内钾150，细胞外3.5-5.5)。
一、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
1.病因
(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；
(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
2.临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。
当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时，出现血容量不足症状(脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降)；
当丧失体液达体重的6%～7%(相当于丧失细胞外液24-28%)时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；
当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。
3.诊断
病史
临床表现
实验室检查：血液浓缩表现(HCT增高)，尿比重增高，血和浓度仍在正常范围内。
4.治疗
(1)积极治疗原发病
(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。
可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算)，也可根据红细胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)来计算。
补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。
目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1)两种。
同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多，稀释)，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。(见尿补钾)
二、低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。
在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。
1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失；
(2)大创面慢性渗液；
(3)肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。
2.临床表现
常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
(1)轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
(3)重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
3.诊断
(1)依据病史及表现；
(2)尿和明显减少；
(3)血清钠低于135mmol/L；
(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；
(5)尿比重常在1.010以下。
4.治疗
(1)积极处理病因；
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：
轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2(即15g)，在第二天补给；
重度缺钠时，因常有休克(低钠性休克)，应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200～300ml；
需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算： ......
第一单元 水、电解质和酸碱平衡失调
以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg
细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L
复习：体液调节-渗透压
复习：体液调节-血容量
第一节 水和钠的代谢紊乱
正常人每日排出水分2000～2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水
2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多；
以上两项合称非显性失水
3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出；
4.尿1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。
由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml
饮水1000～1500ml
半固态和固态食物含水约700ml
机体代谢内生水每日300ml
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g(含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10)，氯化钾3～4g(细胞内钾150，细胞外3.5-5.5)。
一、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
1.病因
(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；
(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
2.临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。
当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时，出现血容量不足症状(脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降)；
当丧失体液达体重的6%～7%(相当于丧失细胞外液24-28%)时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒；
当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。
3.诊断
病史
临床表现
实验室检查：血液浓缩表现(HCT增高)，尿比重增高，血和浓度仍在正常范围内。
4.治疗
(1)积极治疗原发病
(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。
可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算)，也可根据红细胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)来计算。
补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。
目前常用的平衡盐溶液：复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1)两种。
同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多，稀释)，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。(见尿补钾)
二、低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。
在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛分泌增加，使肾脏冲洗排钠，和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。
1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失；
(2)大创面慢性渗液；
(3)肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。
2.临床表现
常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
(1)轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
(3)重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
3.诊断
(1)依据病史及表现；
(2)尿和明显减少；
(3)血清钠低于135mmol/L；
(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；
(5)尿比重常在1.010以下。
4.治疗
(1)积极处理病因；
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：
轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2(即15g)，在第二天补给；
重度缺钠时，因常有休克(低钠性休克)，应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200～300ml；
需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算： ......
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